Eine Extremitätenprothese ist eine künstlich hergestellte Extremität, die ein fehlendes Körperteil ersetzt.
Die Hauptursachen für die Amputation von Gliedmaßen sind
Gefäßerkrankungen (insbesondere durch Diabetes und periphere arterielle Erkrankungen)
Krebs
Verletzungen (z. B. Kraftfahrzeug- oder Arbeitsunfall, militärischer Kampf)
Kongenitale Anomalie
In den USA leben derzeit etwas mehr als 0,5% der Menschen mit dem Verlust einer Gliedmaße, und täglich werden etwa 500 Amputationen vorgenommen (1). Dieser Prozentsatz wird aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der damit verbundenen Zunahme der Inzidenz von Diabetes mellitus und Gefäßerkrankungen wahrscheinlich steigen.
Ziele
Zu den Zielen der Prothesenversorgung gehören Komfort, Stabilität beim Stehen und Gehen sowie die Ermöglichung der Ausübung verschiedener täglicher Aktivitäten. Prothesen bestehen aus einer kundenspezifischen Schnittstelle, einem Schaft und einer Vielzahl anderer Komponenten, die unterschiedlichen Zielen dienen, die von einfacher Mobilität bis hin zu Aktivitäten mit großer Wirkung reichen. Jüngste Fortschritte bei Dämpfungsmaterialien, der Konstruktion von Prothesenschäften und der Technologie von Komponenten für Fuß, Knöchel, Knie, Hand, Handgelenk und Ellbogen haben Komfort und Funktion deutlich verbessert.
Hoch motivierte, sonst gesunde Menschen mit einer Prothese können viele außergewöhnliche Leistungen erreichen (z. B. Fallschirmspringen, Bergsteigen, komplette Triathlons, volle Teilnahme an Sportarten oder Ausführen von anspruchsvollen Aufgaben). Unabhängig davon, ob eine Prothese nur für die grundlegende Mobilität oder für anspruchsvollere Aktivitäten verwendet wird, kann sie tiefgreifende psychologische Vorteile bieten.
Der erfolgreiche Einsatz von Prothesen beruht auf:
Grunderkrankungen des Patienten sowie körperliche und kognitive Fähigkeiten
Anatomie (z. B. Länge und Zustand der verbleibenden Extremität)
Passform des Prothesenschaftes (z. B. Komfort und Stabilität)
Funktion und biomechanische Effizienz der Prothesenkomponenten
Die Prothesenanpassung und die körperlichen und mentalen Anpassungen, die der Patient vornehmen muss, um mit der Prothese zu funktionieren, sind ein langwieriger und anspruchsvoller Prozess. Nicht alle Patienten sind Kandidaten für alle Arten von Prothesen.
Team für Amputationsrehabilitation
Eine frühe Rehabilitation erleichtert die Genesung und den zukünftigen Erfolg bei der Verwendung einer Prothese (2). Wenn möglich, beginnt die Rehabilitation vor der Amputation und in nichtselektiven Fällen bereits am ersten postoperativen Tag.
Der Erfolg ist am wahrscheinlichsten, wenn ein interdisziplinäres klinisches Team mit dem Patienten arbeitet. Die Zusammensetzung des Teams variiert je nach den Bedürfnissen des Patienten. Zu den Kernmitgliedern zählen mindestens der Chirurg, der Orthopädietechniker und der Therapeut. Orthopädietechniker evaluieren den Patienten und entwerfen, passen, fertigen und bieten lebenslange Nachsorge an, um die Prothese instand zu halten und geben Ratschläge und Anweisungen zur Pflege. Bei komplexeren Fällen könnte das Team auch einen Rehabilitationsarzt, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen und Familienmitglieder umfassen.
Amputationen
Es kann eine ganze Extremität oder ein Teil davon amputiert werden. Die Entscheidung über die Höhe der Amputation hängt zunächst von der Lebensfähigkeit des Gewebes und der Fähigkeit, eine ausreichende Durchblutung der verbleibenden Extremität aufrechtzuerhalten, ab. Ziel ist es, devitalisiertes, ischämisches oder infiziertes Gewebe zu entfernen und die funktionelle Länge im Einklang mit der Heilung, der prothetischen Technologie und einer erfolgreichen Rehabilitation zu erhalten. Weitere wichtige chirurgische Überlegungen sind der Verschluss des Knochenmarks, eine ausreichende muskuläre Abdeckung der Endknochen und die Einbringung von Schnittmuskeln. Eine adäquate muskuläre Abdeckung verbessert die Lastaufnahme, was wiederum dazu beiträgt, Osteoporose im Restknochen zu verhindern, die nach einer Amputation sehr schnell auftreten kann. Eine Insertion ermöglicht eine Muskelkontraktion, die die Kraft in der Extremität verbessert, den arteriellen Zufluss erhöht, die venöse Stase verringert und das Risiko neurologischer Symptome und Schmerzen senkt.
Die Menge und Qualität von Knochen, Muskeln, Nerven und Haut sind entscheidend für einen erfolgreichen Protheseneinsatz. Die technologisch anspruchsvollste Prothese kann die Defizite im Zusammenhang mit einer suboptimalen Operationstechnik nicht überwinden. Umgekehrt wird ein optimales chirurgisches Verfahren mit einer schlecht sitzenden, ineffizienten Prothese kein gutes Ergebnis erzielen.
Die Amputationshöhe ist standardisiert:
Amputationen der oberen Extremitäten umfassen:
Hand teilweise: Finger, metakarpal-phalangeal, karpal-metakarpal
Exartikulation des Handgelenks
transradial
Exartikulation des Ellbogens
transhumeral
Exartikulation der Schulter und Vorderviertelamputation
Amputationen der unteren Extremitäten umfassen:
Fuß teilweise: Strahlenresektion, transmetatarsal
tarsometatarsal (Lisfranc)
transtarsal (Chopart)
transkalkaneal (Boyd)
Exartikulation des Sprunggelenks
transtibial
Exartikulation des Kniegelenks
transfemoral
Hüftexartikulation und Hemipelvektomie
Da verschiedene Schaftdesigns von geringfügigen Änderungen der Operationstechnik profitieren können, ist eine präoperative Beratung zwischen Chirurg und Orthopädietechniker sinnvoll.
Vorbereitung des Patienten
Die präoperative Vorbereitung des Patienten und seiner Familie ist wichtig, insbesondere die Aufklärung über die Notwendigkeit einer Amputation und die Notwendigkeit des aktiven Engagements und der Beteiligung des Patienten am gesamten Prozess. Ein Besuch einer reifen Person mit einer ähnlichen Amputation und ähnlichen Merkmalen kann von großem Nutzen sein. Vor allem aber sollte die gesamte Ausrichtung realistisch sein. Es sollte eher eine Reihe wahrscheinlicher Ergebnisse als das bestmögliche Ergebnis mitgeteilt werden.
Leistungsbasierte Messungen, wie z. B. der "Amputee Mobility Predictor", können helfen, den wahrscheinlichen Grad der Funktion zu bestimmen (3).
Prämorbide medizinische Zustände, einschließlich unzureichender Ernährung, sollten so weit wie möglich gelindert werden. Schlecht eingestellter Diabetes und kardiopulmonale Erkrankungen können die Heilung und/oder Rehabilitation beeinträchtigen. Rauchen ist auch nachteilig für die Heilung, daher sind Maßnahmen zur Raucherentwöhnung wichtig.
Postoperatives Management und Komplikationen
Das sofortige postoperative Management umfasst folgende Maßnahmen:
Bewegungsreichweite beibehalten, um Gelenkkontrakturen zu verhindern
Stärke und allgemeine Konditionierung erhalten oder erhöhen
Ödeme versorgen (z. B. durch Kompression)
Wenn die Genesung es zulässt, sollten die Patienten beginnen, den terminalen Stumpf durch Massage, Klopfen, Vibration und progressive Belastung zu desensibilisieren. Gesunde Ernährungsgewohnheiten sollten gefördert werden.
Die Prothesenanpassung kann beginnen, wenn die Operationswunde ausreichend verheilt ist, sich das Stumpfflüssigkeitsvolumen auf einem akzeptablen Niveau stabilisiert hat, der Patient über eine ausreichende allgemeine Kraft und Gelenkbeweglichkeit verfügt und die medizinische Freigabe erfolgt - in der Regel 7 bis 10 Wochen nach der Amputation.
Die verbleibende Extremität wird 6 bis 18 Monate nach der Amputation erhebliche morphologische Veränderungen erfahren. Vorbereitende/provisorische Prothesen werden so lange angepasst, bis sich die verbleibende Extremität stabilisiert hat; erst dann wird eine endgültige Prothese bereitgestellt. Eine provisorische Prothese ermöglicht es dem Patienten, sich an eine Prothese zu gewöhnen und bei einer Amputation der unteren Gliedmaßen zu stehen und Gewicht zu tragen. Es können mehrere Schaftersätze erforderlich sein, bevor sich das Stumpfflüssigkeitsvolumen stabilisiert und das definitive Prothesenverfahren beginnen kann.
Das Gangtraining für den Amputierten der unteren Extremität soll das räumlich-zeitliche Bewusstsein und die Kinematik der Gelenke der unteren Extremität verbessern und die zum Gehen mit der Prothese erforderliche Energiemenge minimieren (siehe auch Rehabilitation nach einer Beinamputation).
Zu den Komplikationen gehören in der Regel anhaltende Schmerzen im Stumpf, schwere Überempfindlichkeit (sowohl oberflächlich als auch in tieferen Geweben), Kreislaufschwäche, Hautausschlag und Ödeme des Stumpfes. Diese können auf ein Problem mit dem Stumpf oder mit der Prothese und/oder dem Schaft zurückzuführen sein.
Literatur
1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
