Der Untersucher sollte die Ursache, die Schwere und die Art der Schmerzen ermitteln und ihre Auswirkung auf die Aktivitäten, die Stimmung, das Denken und den Schlaf. Die Abklärung der Ursache akuter Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen, Brustschmerzen) unterscheidet sich von der chronischer Schmerzen.
(Siehe auch Schmerz im Überblick.)
Die Anamnese sollte die folgenden Informationen über den Schmerz aufnehmen:
Timing (Beginn, Persistenz [konstant oder intermittierend], Muster und Grad der Fluktuation und Häufigkeit der Remissionen, Dauer)
Qualität (z. B. scharf, stumpf, krampfig, brennend, schmerzhaft, Schießen)
Schwere
Lokalisation (lokalisiert, diffus, tief, oberflächlich)
Ausbreitungsmuster
Verschlimmernde und entlastende Faktoren
Die Informationen aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung helfen bei der Auswahl der Labor- und Bildgebungstests, um mögliche Schmerzursachen zu ermitteln.
Die Ärzte sollten den Funktionsgrad des Patienten und die Auswirkungen der Schmerzen auf die Funktion beurteilen und sich dabei auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Anziehen, Baden), die Beschäftigung, die Nebenbeschäftigungen und die persönlichen Beziehungen (einschließlich der sexuellen) konzentrieren.
Eine persönliche oder Familienanamnese von chronischem Schmerz kann oft das aktuelle Problem verdeutlichen. Ob Familienmitglieder chronische Schmerzen aufrechterhalten (z. B. durch ständiges Fragen zur Gesundheit des Patienten), sollte in Betracht gezogen werden.
Das Schmerzempfinden des Patienten und andere Faktoren können das klinische Bild beeinflussen. Es sollte festgestellt werden, was der Schmerz für den Patienten bedeutet, mit Betonung der psychischen Ebene, v. a. im Hinblick auf Depression und Angstgefühle. Das Mitteilen von Schmerzen mag gesellschaftlich eher akzeptiert sein als das Mitteilen von Ängsten oder Depressionen, und eine angemessene Therapie hängt oft davon ab, ob zusätzliche Probleme erkannt werden. Schmerz und Leiden sollten ebenfalls unterschieden werden, besonders Schmerzen bei Krebspatienten; Leiden kann ebenso sehr durch Funktionsverlust und Furcht vor dem drohenden Tod wie auch durch Schmerzen verursacht sein.
Bei einigen Patienten kann ein sekundärer Krankheitsgewinn (externe, zufällige Vorteile einer Erkrankung – z. B. Freistellung, Zahlungen bei Arbeitsunfähigkeit) zu Schmerzen oder schmerzbedingter Behinderung beitragen.
Patienten und manchmal auch Familienangehörige und Betreuer sollten über den Gebrauch, die Wirksamkeit und die unerwünschten Wirkungen von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten und anderen Behandlungen befragt werden. Besteht der Verdacht auf Missbrauch von Opioiden oder anderen Substanzen, sind weitere Untersuchungen erforderlich.
Schmerzquantifizierung
Es sollte die Schmerzintensität vor und nach potenziell schmerzhaften Eingriffen beurteilt werden. Bei sprechfähigen Patienten ist der eigene Bericht der Goldstandard, und äußere Anzeichen von Schmerzen oder Beschwerden (z. B. schreien, zucken, taumeln) sind sekundär. Bei Patienten mit Schwierigkeiten mit der Kommunikation und bei Kleinkindern kann es nötig sein, auf nonverbale (verhaltensbezoge und manchmal physiologische) Indikatoren als primäre Informationsquelle zurückzugreifen.
Formale Maßnahmen (siehe Abbildung Einige Schmerzskalen zur Quantifizierung von Schmerzen, wie sie auftreten. ist) beinhalten unter anderem
Verbale Kategorienskalen (z. B. leicht, mittel, schwer, mäßig)
Numerische Skalen
Die Visual Analog Scale (VAS)
Bei einer numerischen Skala werden die Patienten aufgefordert, ihren Schmerz zwischen 0 und 10 einzuordnen (0 = keine Schmerzen; 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen). Bei der VAS markieren die Patienten mit einem Kreuz ihren Schmerzgrad auf einer nichtskalierten 10-cm-Linie, die links mit „kein Schmerz“ und rechts mit „unerträglicher Schmerz“ beschriftet ist. Der Schmerz-Score ist der Abstand vom linken Ende der Linie in Millimetern. Kinder und Patienten, die nicht lesen können oder bekannte Entwicklungsprobleme aufweisen, können ihre Schmerzwahrnehmung mithilfe von Gesichtsbildern, von lächelnd bis gequält vor Schmerz, oder mit Früchten verschiedener Größe mitteilen. Bei der Schmerzmessung sollte der Untersucher einen Zeitraum vorgeben (z. B. "im Durchschnitt während der vergangenen Woche").
Skalen zur Schmerzquantifizierung
Bei der funktionellen Schmerzskala sollten die Untersucher dem Patienten deutlich erklären, dass funktionelle Einschränkungen für die Beurteilung nur dann relevant sind, wenn der Schmerz, der abgeklärt wird, dafür verantwortlich ist; die Behandlung zielt darauf ab, den Schmerz so gut wie möglich zu lindern, zumindest auf ein erträgliches Maß (0–2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, S. 17; Verwendung mit Genehmigung; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Patienten mit Demenz oder Aphasie
Eine Schmerzbeurteilung kann bei Patienten mit Erkrankungen, die die Kognition, das Sprechen oder die Sprache beeinträchtigen (z. B. Demenz, Aphasie), schwierig sein. Schmerz wird durch Grimassieren, Stirnrunzeln oder wiederholtes Augenblinzeln ausgedrückt. Manchmal können Betreuer Verhaltensweisen beschreiben, die für das Vorliegen von Schmerzen sprechen (z. B. plötzlicher sozialer Rückzug, Reizbarkeit, Grimassieren). Schmerz sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die Verständigungsprobleme haben und unerklärliche Verhaltensänderungen zeigen. Viele Patienten, die Schwierigkeiten mit der Kommunikation haben, können sich sinnvoll verständigen, wenn eine geeignete Schmerzskala verwendet wird. Die funktionelle Schmerzskala z. B. wurde validiert und kann bei Patienten in Pflegeheimen mit Mini-Mental-State-Test-Scores ≥ 17 eingesetzt werden.
Patienten, die eine neuromuskuläre Blockade erhalten
Es stehen keine validierten Instrumente für die Schmerzbeurteilung zur Verfügung, wenn eine neuromuskuläre Blockade zur Erleichterung der mechanischen Beatmung verwendet wird.
Erhält der Patient ein Beruhigungsmittel, kann die Dosis angepasst werden, bis kein Zeichen von Bewusstsein mehr vorliegt. In solchen Fällen sind spezifische Analgetika nicht erforderlich. Ist der Patient jedoch sediert, zeigt aber weiterhin Zeichen von Bewusstsein (z. B. Blinzeln, einige Augenbewegungen reagieren nach Aufforderung), sollte eine Schmerzbehandlung in Betracht gezogen werden, die sich an dem Grad von Schmerzen orientiert, der in der Regel durch den Zustand verursacht wird (z. B. Verbrennungen, Trauma). Wenn ein potenziell schmerzhafter Vorgang (z. B. Drehen eines bettlägerigen Patienten) erforderlich ist, sollte eine Vorbehandlung mit dem ausgewählten Analgetikum oder Anästhetikum vorgenommen werden.
