Sofern der obere Atemweg durch Fremdkörper oder massives Gesichtstrauma nicht durchgängig ist oder aus anderen Gründen eine Ventilation nicht möglich erscheint, muss ein operativer Zugang zur Trachea hergestellt werden. Ein chirurgischer Atemweg kann auch nach einer fehlgeschlagenen Intubation eingesetzt werden. Cchirurgische Atemwege benötigen jedoch länger als Larynxmasken (LMA) und andere supraglottische Atemwege und sind daher ein schnelleres Mittel zur Notfallbeatmung. Eine Fremdkörperobstruktion und (bei einer LMA) ein massives Gesichtstrauma sind nur seltene Kontraindikationen für ihre Verwendung.
(Siehe auch Überblick über Atemstillstand, Luftweg-Einrichtung und Kontrolle und Tracheale Intubation.)
Koniotomie
Die Skalpell-Koniotomie/FONA (Front of Neck Airway) wird in der Regel für einen chirurgischen Notfallzugang verwendet, da sie schneller und einfacher ist als die Tracheostomie (siehe auch Durchführung einer perkutanen Koniotomie). Eine Krikothyreotomie sollte durchgeführt werden, wenn ein Patient nicht orotracheal oder nasotracheal intubiert werden kann und nicht mit anderen Methoden beatmet werden kann.
Notfallmäßige Koniotomie
Der Patient liegt mit gestrecktem Hals auf dem Rücken. Nach der sterilen Vorbereitung wird der Kehlkopf mit einer Hand gefasst, während mit einer Klinge die Haut und das subkutane Gewebe vertikal in der Mittellinie und die Krikothyreoidea horizontal mit einem Schnitt eingeschnitten werden, der dem Durchmesser des Endotrachealtubus entspricht, der verwendet wird, um den Atemweg über eine nach unten in die Trachea gerichtete Bougieführung offen zu halten. |
Anders als die Lagerung bei einer Laryngoskopie oder Beatmung besteht die richtige Position für eine Koniotomie in einer Überstreckung des Halses und einer Krümmung der Schultern nach hinten. Nach der sterilen Vorbereitung ergreift der Kliniker den Kehlkopf mit der nicht dominanten Hand, während er mit einer Klinge in der dominanten Hand die Haut und das subkutane Gewebe vertikal einschneidet und die Krikothyreoidea horizontal mit einem Schnitt einschneidet, der dem Durchmesser eines kleinen Endotrachealtubus (6,0 mm Innendurchmesser [ID]) oder eines kleinen Tracheotomietubus (bevorzugt 4,0 Shiley mit Manschette) entspricht, der verwendet wird, um den Atemweg über eine nach unten in die Trachea gerichtete Bougieführung offen zu halten.
Mögliche Komplikationen dieses Vorgehens sind Blutungen, ein subkutanes Emphysem, die Ausbildung eines Pneumomediastinums und ein Pneumothorax.
Verschiedene kommerzielle Produkte ermöglichen einen schnellen operativen Zugang zum cricothyreoidalen Raum und stellen einen Tubus bereit, der eine angemessene Oxygenierung und Beatmung erlaubt.
Die Nadelkrikothyreotomie mit großkalibrigen intravenösen Kathetern kann keine angemessene Ventilation gewährleisten, es sei denn, eine 50-psi-Antriebsquelle (Jet-Insufflator oder Jet-Ventilator) steht zur Verfügung.
Tracheostomie
Eine Tracheotomie ist ein komplexerer Eingriff als eine Koniotomie, da die Trachealringe sehr eng beieinander liegen und normalerweise ein Teil mindestens eines Rings entfernt werden muss, um die Platzierung des Tubus zu ermöglichen. Daher wird eine Tracheotomie üblicherweise in einem dafür geeigneten OP-Raum von einem Chirurgen vorgenommen. In Notfallsituationen findet sich bei der Tracheotomie eine im Vergleich zur Koniotomie deutlich erhöhte Rate von Komplikationen und bietet somit in diesen Fällen keinen wirklichen Vorteil. Es ist jedoch die bevorzugte Vorgehensweise bei Patienten, die eine Langzeitbeatmung benötigen.
Die perkutane Tracheotomie ist eine attraktive Alternative für schwerkranke Patienten, die mechanisch beatmet werden. Diese am Krankenbett durchführbare Maßnahme erfordert eine Hautpunktion mit nachfolgender Dilatation, um anschließend den Tracheotomietubus perkutan endotracheal einbringen zu können. Eine fiberoptische Unterstützung (innerhalb der Trachea) wird in der Regel eingesetzt, um eine Punktion der membranösen (posterioren) Trachea und des Ösophagus zu verhindern.
Selten führt eine tracheale Intubation zu Blutungen, Schädigung des Kehlkopfskeletts, Pneumothorax, Rekurrensparese, Verletzungen größerer Gefäße oder späterhin zu den Zeichen einer Trachealstenose im Bereich der Tubuslokalisation.
Eine Erosion der Trachea ist ein seltenes Ereignis. Wenn es jedoch dazu kommt, so ist dies meist auf deutlich überhöhte Cuff-Drücke während des Intubationszeitraums zurückzuführen (> 30 cm Wasser). Ausgesprochen selten finden sich Blutungen aus großen Gefäßen (z. B. bei aberranten Arterienverläufen), Fistelbildungen (hier vor allem tracheoösophageal) oder eine Trachealstenose. Der Einsatz von Tuben geeigneter Größe mit Niederdruck-Cuff und regelmäßiger Manschettendruck-Messung (mindestens alle 8 h), um den Ballondruck < 30 cm Wasser zu halten, reduziert das Risiko ischämischer Drucknekrosen. Allerdings sind Patienten im Schock oder solche mit deutlicher kardialer Pumpschwäche sowie Sepsis-Patienten hier dennoch besonders gefährdet.
