Die meisten erblichen Gerinnungsstörungen außer Hämophilie sind seltene autosomal-rezessive Zustände, die verursachen übermäßige Blutungen nur bei Menschen, die homozygot für die rezessive Genmutation sind. Die seltenen erblichen Gerinnungsstörungen können Faktoren II, V, VII, X, XI und XIII beinhalten. Von diesen ist der Faktor XI-Mangel der häufigste (1). (Siehe auch Gerinnungsstörungen im Überblick.)
Bei Patienten mit Faktor XI-Mangel besteht kein eindeutiger Zusammenhang zwischen den Blutplasmawerten von Faktor XI und dem Schweregrad der Blutung, was darauf hindeutet, dass die molekulare Wirkung von Faktor XI bei normaler Hämostase nicht genau verstanden wird.
Bei den anderen seltenen Gerinnungsstörungen (mit Ausnahme der Hämophilie A und B) erfordert die normale Hämostase normalerweise einen Plasmaspiegel des defizienten Faktors, der etwa 20% des Normalwerts übersteigt (siehe Tabelle Screening von Laboruntersuchungsergebnissen und Behandlung von erblichen Blutgerinnungsstörungen).
Screening von Laboruntersuchungsergebnissen und Behandlung von erblichen Blutgerinnungsstörungen
Ergebnis des Screeningtests* | Fehlender Faktor oder Störung | Kommentare |
|---|---|---|
PTT verlängert PT normal | Faktor XII, hochmolekulares Kininogen oder Präkallikrein | Laborwerte abnorm ohne klinische Blutung Spezifische Assays zur Unterscheidung von Faktor-XI-Mangel, bei dem posttraumatische und perioperative Blutungen auftreten können, sind notwendig Keine Behandlung erforderlich |
PTT verlängert PT normal | Faktor XI | Autosomal-rezessiv Erhöhte Häufigkeit bei Patienten aschkenasischer jüdischer Abstammung Posttraumatische und perioperative Blutungen Diagnose durch spezifischen Faktor-Assay Zur Behandlung von Blutungen: aus dem Plasma stammendes Faktor XI-Konzentrat oder frisches gefrorenes Plasma sowie Hemmung der Fibrinolyse durch Aminocapronsäure oder Tranexamsäure Plasmafaktor XI Halbwertszeit = 50 h |
PTT verlängert PT normal | Faktor VIII oder IX | Faktor-VIII-Mangel (Hämophilie A) Faktor-IX-Mangel (Hämophilie B) X-chromosomale Vererbung Milde bis schwere Blutungen bei Männern, abhängig vom Faktor-VIII- oder -IX-Spiegel Zur Behandlung von Blutungen: Faktor ersetzen Plasmafaktor VIII-Halbwertszeit = 8–12 h Plasmafaktor IX-Halbwertszeit = 18 h |
PTT normal PT verlängert | Faktor VII | Autosomal-rezessiv, selten Diagnose durch spezifische Faktor-Assays Zur Behandlung von Blutungen: Rekombinant aktivierter Faktor VII oder aus Plasma stammendes Faktor VII-Konzentrat Plasmafaktor VII-Halbwertszeit = 4–6 h |
PTT verlängert PT verlängert | Faktor X, V oder Prothrombin | Autosomal-rezessiv, selten Leichte bis schwere Blutungen Diagnose durch spezifische Assays Zur Behandlung von Blutungen aufgrund von Faktor X oder Prothrombinmangel:
Therapie bei Blutung aufgrund von Faktor-V-Mangel: gefrorenes Frischplasma mit oder ohne Thrombozytenkonzentrate (liefern Plättchenfaktor V) Plasmahalbwertszeit von Faktor X = 40–60 h Plasmahalbwertszeit von Prothrombin = 60–72 Stunden Plasmahalbwertszeit von Faktor V = 36 h |
Afibrinogenämie (Fibrinogen < 10 mg/dl [< 0,1 g/l]), keine Gerinnung bei partielle Thromboplastinzeit- oder Prothrombinzeit-Tests, da maschinell nicht erfassbar Hypofibrinogenämie (Fibrinogen 70–100 mg/dl [0,7–1 g/l]), partielle Thromboplastinzeit und Prothrombinzeit oft um einige Sekunden verlängert, Thrombinzeit verlängert | Fibrinogen | Schwere Blutungen bei Afibrinogenämie (bei Homozygoten) Posttraumatische und perioperative Blutungen bei Hypofibrinogenämie (bei Heterozygoten) Zur Behandlung von Blutungen:
Plasmahalbwertszeit von Fibrinogen = 2–4 Tage |
Partielle Thromboplastinzeit und Prothrombinzeit verlängert Thrombinzeit verlängert | Dysfibrinogenämie | Unterschiedliche Manifestationen (keine oder nur leichte posttraumatische und perioperative Blutungen, Thromboseneigung, Wunddehiszenz) Fibrinogen im Clotting-Assay niedrig, im Immunoassay jedoch normal |
PTT normal PT normal Thrombinzeit normal Gerinnsel löst sich in 5M Harnstoff | Faktor XIII | Autosomal-rezessiv, selten Schlechte Wundheilung Zur Behandlung von Blutungen:
Plasmahalbwertszeit von Faktor XIII = 9–12 Tage |
Partielle Thromboplastinzeit und Prothrombinzeit normal Beschleunigte Auflösung des Gerinnsels in 5M Harnstoff oder Kochsalzlösung | Alpha 2-Antiplasmin-Mangel | Schwere Blutungen bei Homozygoten Posttraumatische und perioperative Blutungen bei Heterozygoten Bestätigung der Diagnose durch spezifischen Assay Zur Behandlung von Blutungen: Hemmung der übermäßigen Fibrinolyse mit Aminocapronsäure oder Tranexamsäure |
* Die PT wird üblicherweise als INR wiedergegeben. | ||
PT = Prothrombinzeit; PTT = partielle Thromboplastinzeit. | ||
Mangel an Faktor XI
Ein Faktor-XI-Mangel ist in der Allgemeinbevölkerung selten, aber bei Patienten aschkenasischer jüdischer Abstammung häufig (Genfrequenz etwa 5 bis 9%). Blutungen treten typischerweise nach einem Trauma oder einer Operation bei Menschen auf, die Homozygoten oder zusammengesetzte Heterozygoten für Faktor XI-Genanomalien sind. Es gibt keine genaue Beziehung zwischen dem Faktor XI Plasmaspiegel und dem Schweregrad der Blutung.
Ein Mangel an Alpha-2-Antiplasmin
Ein ausgeprägter Mangel an Alpha-2-Antiplasmin (Spiegel von 1–3% des Normalwertes), dem physiologischen Hauptinhibitor von Plasmin, kann als Resultat einer schlechten Kontrolle der plasminvermittelnden Proteolyse ("plasmin-mediated proteolysis") von Fibrinpolymeren ebenfalls zu Blutungen führen. Die Diagnose wird anhand eines spezifischen Alpha-2-Antiplasmin-Assays gestellt. Zur Kontrolle oder Prophylaxe von akuten Blutungen werden Aminocapronsäure oder Tranexamsäure eingesetzt. Diese blockieren die Plasminogenbindung zu den Fibrinpolymeren.
Heterozygote mit Alpha-2-Antiplasmin-Werten von 40–60% des Normalwertes können bei stark ausgeprägter sekundärer Fibrinolyse gelegentlich schwere chirurgisch bedingte Blutungen erleiden (z. B. Patienten, die während einer offenen Prostatektomie große Mengen des Plasminogenaktivators des Urokinase-Typs freigesetzt haben).
Allgemeine Literatur
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
