Behandlung der anterioren Epistaxis mit Nasentamponade

• Anteriores Nasenbluten aus einer nicht deutlich sichtbaren Stelle

• Versagen der Nasenkompression und -kauterisierung, um Nasenbluten zu stoppen

Absolute Kontraindikationen

• Mögliche oder identifizierte Schädelbasisfraktur

• Signifikantes Trauma des Kiefer- oder Nasenbeins

• Unkontrollierte Atemwege oder hämodynamische Instabilität

Die hier beschriebenen Verfahren sind für Epistaxis vorgesehen, die spontan oder infolge eines leichten Traumas auftritt. Nasenbluten bei Patienten mit schwerem Gesichtstrauma sollte von einem Spezialisten behandelt werden.

Relative Kontraindikationen

• Starke Abweichung der Nasenscheidewand zur blutenden Seite (erschwert das Einführen von Nasentamponade-Material)

• Verletzung der Nasenschleimhaut einschließlich Drucknekrose mit möglicher Perforation der Nasenscheidewand, insbesondere bei beidseitiger Nasentamponade

• Verlagerung der vorderen Nasentamponade in den hinteren Nasopharyngealbereich oder Aspiration in die Atemwege

• Infektionen wie Sinusitis oder selten toxisches Schocksyndrom

• Wiederholte Blutung, wenn die Tamponade entfernt wird

• Handschuhe, Maske und Kittel

• Kittel oder Abdeckungen für den Patienten

• Absaugquelle und Frazier-Spitze und/oder andere Saugkatheter

• Vorrichtung oder Material für die Nasentamponnade*

• Brechschale

• Stuhl mit Kopfstütze oder HNO-Stuhl

• Lichtquelle und Kopfspiegel oder Stirnlampe mit verstellbarem schmalem Lichtstrahl

• Nasenspekulum

• Zungenspatel

• Bajonettpinzette

• Schere zum Schneiden von Nasengaze oder Schwämmen

• Antibiotische Salbe (Bacitracin)

• 5-ml sterile Kochsalzlösung

• Mischung aus topischem Anästhetikum/Vasokonstriktor (z. B. 4% Kokain, 1% Tetracain oder 4% Lidocain plus 0,5% Oxymetazolin) oder topischer Vasokonstriktor allein (z. B. 0,5% Oxymetazolin-Spray)

• Wattestäbchen oder -tupfer

* Es gibt verschiedene Arten von Nasenfüllmaterialien/-vorrichtungen, die in die folgenden resorbierbaren und nicht resorbierbaren Optionen unterteilt sind:

Resorbierbare Tamponaden

• Hämostatische Matrix aus Gelatine und Thrombin

• Carboxymethylcellulose-Verbindungen

• Oxidierte regenerierte Zellulose

• Synthetischer Polyurethan-Schwamm

• Chitosan-haltige Polymere

Nichtresorbierbare Verpackung

• Polyvinylacetat-Schwamm (manchmal mit internem Atemwegstubus), idealerweise mit Entnahmefäden, die an der Wange des Patienten befestigt werden können, um eine Aspiration zu verhindern und die Entfernung zu erleichtern

• Aufblasbarer Ballon mit hohem Volumen und niedrigem Druck und Bezug aus Carboxymethylcellulose

• Ein oder zwei Ballonkatheter

• 1,25 cm (½-Zoll) Vaseline-Mullstreifen

Resorbierbare Tamponaden sind mit weniger Beschwerden verbunden als nichtresorbierbare Tamponaden. Die Anweisungen zum Anbringen der verschiedenen Arten von resorbierbaren Tomponaden sind unterschiedlich; beachten Sie die Anweisungen des Herstellers. Die Verwendung resorbierbarer Tamponaden wird bei Patienten mit Blutungsstörungen, bei Patienten, die antithrombotische Medikamente einnehmen, und bei Patienten mit vaskulären Fehlbildungen (z. B. hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) empfohlen, um ein potenzielles Schleimhauttrauma und erneute Blutungen im Zusammenhang mit der Entfernung nicht resorbierbarer Tamponaden zu vermeiden.

Nichtresorbierbare Nasenschwämme werden zur Erleichterung des Einsetzens stark komprimiert und dehnen sich aus, wenn sie hydratisiert werden. Nasenschwämme und aufblasbare Ballonpackungen lassen sich leichter einführen und verursachen weniger Unannehmlichkeiten als Petrolatum-Mullstreifen und werden daher bevorzugt, wenn sie verfügbar sind. Einige Arten von aufblasbaren Ballontamponaden haben ein Außenmaterial aus Carboxymethylcellulose, das das Einführen und Entfernen erleichtert und so die Beschwerden des Patienten verringert.

Das Einlegen eines Vaseline-Mullstreifens ist unangenehm und erfordert oft eine gewisse Analgesie und/oder eine leichte Sedierung (jedoch nicht so stark, dass die Atemwege gefährdet sind). Daher sollte dieses Verfahren nur angewandt werden, wenn andere Methoden versagen oder nicht verfügbar sind.

• Fragen Sie nach der Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern.

• Überprüfen Sie das vollständige Blutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT), wenn Symptome oder Anzeichen einer Blutungsstörung vorliegen oder der Patient schweres oder wiederkehrendes Nasenbluten hat.

• Der Plexus Kiesselbach ist eine vaskuläre Wasserscheide an der vorderen Nasenscheidewand, die der häufigste Ort einer anterioren Epistaxis ist.

• Der Patient sollte aufrecht in der Schnüffelposition mit gestrecktem Kopf sitzen, vorzugsweise in einem speziellen HNO-Stuhl. Der Hinterkopf des Patienten sollte gestützt werden, um eine plötzliche Bewegung nach hinten zu verhindern. Die Nase des Patienten sollte sich auf gleicher Höhe mit den Augen des Arztes befinden.

• Der Patient sollte die Spuckschale festhalten, um eventuelle Nachblutungen oder das Erbrechen von verschlucktem Blut aufzufangen.

Erste Schritte

• Lassen Sie den Patienten vorsichtig die Nase putzen, um Gerinnsel zu entfernen, oder saugen Sie den Nasengang vorsichtig ab.

• Führen Sie ein Nasenspekulum ein, wobei Ihr Zeigefinger an der Nase oder Wange des Patienten anliegt und der Griff parallel zum Boden ist (sodass sich die Blätter senkrecht öffnen).

• Öffnen Sie langsam das Spekulum und untersuchen Sie die Nase mit einer hellen Stirnlampe oder einem Kopfspiegel, wobei eine Hand zum Absaugen oder für ein anderes Instrument frei bleibt.

• Verwenden Sie einen Absaugkatheter mit Frazier-Spitze, um Blut und Gerinnsel, die die Sicht behindern, zu entfernen.

• Suchen Sie nach Blut, das aus der vorderen Nasenscheidewand im Bereich des Plexus Kiesselbach fließt, und suchen Sie nach Blut, das aus dem Nasenrücken fließt.

• Wenden Sie eine topische Mischung aus Vasokonstriktor und Anästhetikum an: Geben Sie etwa 3 ml einer 4%igen Kokainlösung oder 4%iges Lidocain mit Oxymetazolin in einen kleinen Medizinbecher, tränken Sie 2 oder 3 Baumwolltupfer mit der Lösung und führen Sie sie senkrecht in die Nase ein (oder sprühen Sie einen topischen Vasokonstriktor wie Oxymetazolin ein und führen Sie Tupfer ein, die nur ein topisches Anästhetikum enthalten).

• Lassen Sie die topischen Medikamente 10 bis 15 Minuten lang einwirken, um die Blutung zu stoppen oder zu verringern, eine Anästhesie zu gewährleisten und die Schwellung der Schleimhäute zu reduzieren.

Resorbierbare Packungen einlegen

• Die hämostatische Gelatine-Thrombin-Matrix und der Carboxymethylcellulose-Schaum müssen vor der Verwendung gemäß den Anweisungen des Herstellers rekonstituiert werden. Befestigen Sie die Applikatorspritze am mitgelieferten Nasenkatheter. Führen Sie den Katheter vorsichtig entlang des Nasenbodens in die Nasenhöhle ein und winkeln Sie den Katheter leicht an. Üben Sie beim Zurückziehen der Spritze leichten Druck auf die Spritze aus, um die Nasenhöhle mit dem hämostatischen Material zu füllen.

• Oxidierte regenerierte Zellulose wird als Pulver oder als Gewebe geliefert. Die Pulverformulierung ist ideal für die Epistaxisbekämpfung, da sie großflächig wirkt und keine präzise Platzierung erfordert. Das Pulver wird in einer spritzenartigen Verabreichungsvorrichtung mit einem angeschlossenen Katheter bereitgestellt. Platzieren Sie den Katheter in die Nasenhöhle. Pumpen Sie die Verabreichungsvorrichtung nach Bedarf, um die Nasenhöhle mit dem hämostatischen Pulver zu beschichten.

• Synthetisches Polyurethan und chitosanhaltige Polymere werden als resorbierbare Schwämme angeboten. Das Einsetzen erfolgt ähnlich wie bei nicht resorbierbaren Schwämmen. Platzieren Sie den Schwamm senkrecht zum Gesicht und schieben Sie ihn in einer einzigen, glatten Bewegung parallel zum Nasenboden vor. Der Schwamm sollte vor dem Einführen nicht mit Medikamenten oder anderen Substanzen beschichtet werden. Der Schwamm dehnt sich bei der Aufnahme von Blut automatisch aus.

• Beobachten Sie den Patienten nach dem Einsetzen der resorbierbaren Tamponade immer mindestens 10 Minuten lang, um sicherzustellen, dass die Blutung unter Kontrolle ist.

Einführen eines nichtresorbierbaren komprimierten (expandierbaren) Nasenschwamms

• Beschichten Sie den Schwamm mit einer antibiotischen Salbe, z. B. Bacitracin oder Mupirocin. Die Salbe schmiert auch den Schwamm, um das Einführen zu erleichtern.

• Schneiden Sie die Länge und Breite des Schwamms so zu, dass er in die Nase passt. Ein handelsüblicher 8-cm-Nasenschwamm passt ohne Änderung in die Nasenhöhle eines Erwachsenen.

• Führen Sie den Schwamm senkrecht zum Gesicht ein und schieben Sie ihn in einer einzigen, gleichmäßigen Bewegung parallel zum Boden der Nasenhöhle vor, um das unangenehme Gefühl zu verringern.

• Nachdem der Schwamm richtig eingesetzt wurde, dehnen Sie den Schwamm aus, indem Sie 5 bis 10 ml Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum mit einem 18- bis 22-Gauge-Angiokatheter in den Schwamm injizieren.

• Binden Sie den Kordelzug (falls vorhanden) um ein Stück Gaze, um eine Verschiebung nach hinten zu verhindern, oder kleben Sie die Schnur an die Wange.

• Wenn nötig, führen Sie einen zweiten Schwamm ein, um die Nasenhöhle zu füllen. Achten Sie darauf, dass die Spitzen beider Schwämme auf Höhe der Nasenlöcher sind oder leicht vorstehen.

• Beobachten Sie den Patienten 10 Minuten lang nach dem Einführen des Schwamms, um sich zu vergewissern, dass die Blutung unter Kontrolle ist.

Um einen aufblasbaren Ballon-Katheter einzuführen

• Wenn der Ballon ein Außengewebe aus Carboxymethylcellulose hat, weichen Sie das Gerät bis zu 30 Sekunden lang in sterilem Wasser ein (nicht in Kochsalzlösung). Befolgen Sie die Anweisungen des Herstellers.

• Setzen Sie den Tampon senkrecht zum Gesicht ein und schieben Sie ihn parallel zum Boden der Nasenhöhle vor, bis sich der Kunststoffring in der Nasenhöhle befindet.

• Blasen Sie den Tampon mit einer 20-ml-Spritze mit Luft auf, bis die Pilotmanschette rund und fest wird. Blasen Sie den Tampon nicht mit Wasser oder Kochsalzlösung auf und tragen Sie keine Gleitmittel oder antibiotischen Salben auf den Tampon auf.

• Befestigen Sie den Anschluss zum Aufblasen mit Klebeband oder einem transparenten Verband am Gesicht des Patienten.

Einsetzen einer Vaselin-Mulltamponade

• Bei Patienten, die den Eingriff wahrscheinlich nicht tolerieren, sollte eine niedrige Dosis eines i.v. Analgetikums verabreicht werden (z. B. 0,5 bis 1,0 mcg/kg Fentanyl bis zu einer Höchstdosis von 100 mcg und möglicherweise niedriger bei über 65-jährigen Patienten).

• Greifen Sie den Vaseline-Verbandmull mit einer Bajonettpinzette etwa 10 cm vom Ende entfernt (dies bestimmt, wie tief der Mull platziert wird). Schieben Sie den Vaseline-Verbandmull parallel zum Nasenboden nach posterior in die Nasenhöhle, bis sich das Ende des Gazestreifens knapp außerhalb der Nasenöffnung befindet.

• Nehmen Sie einen weiteren 8 bis 10 cm langen Gazestreifen und legen Sie ihn akkordeonartig auf die vorherige Lage, wobei Sie darauf achten, dass er parallel zum Nasenboden eingeführt wird und sich über die gesamte Länge der Nasenhöhle erstreckt.

• Achten Sie darauf, jedes Mal ein ausreichend langes Stück zu greifen, um es in einer einzigen Bewegung bis zum Nasenrücken einzuführen.

• Legen Sie jede Schicht leicht anterior zur vorherigen Schicht, um ein Verrutschen der Tamponade nach posterior zu verhindern.

• Drücken Sie die Tamponade mit der Bajonettpinzette nach unten, um sie nach dem Auflegen mehrerer Lagen fester zu komprimieren.

• Fügen Sie weitere Lagen von Mullstreifen hinzu, bis die Nasenhöhle gefüllt ist. Die volle Länge der Streifengaze - in der Rege 180 cm - kann erforderlich sein.

Wie Nasenbluten behandelt wird...

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• Weisen Sie den Patienten an, 4 Tage nach der Behandlung der Epistaxis kein Aspirin oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR) einzunehmen.

• Nicht resorbierbare anteriore Kompressen werden in der Regel für 3 bis 5 Tage belassen.

• Nicht resorbierbare Nasenschwämme sollten dreimal täglich mit Wasser oder Kochsalzlösung angefeuchtet werden.

• Resorbierbare Nasentamponaden lösen sich bei Kontakt mit Feuchtigkeit auf. Um die Auflösung der Tamponade zu fördern und die Verkrustung der Nase zu verringern, sollten die Patienten 3-mal täglich Nasensprays mit Kochsalzlösung in die Nasenhöhle geben.

• Wegen des geringen Risikos einer Sinusitis und des seltenen toxischen Schocksyndroms sollte eine Behandlung mit Antibiotika in Betracht gezogen werden.

• Nachuntersuchung innerhalb von 5 Tagen nach Einsetzen der nicht resorbierbaren oder resorbierbaren Tamponade, um die Entfernung der Tamponade (bei nicht resorbierbaren Produkten) zu ermöglichen und die ordnungsgemäße Heilung der Nasenschleimhaut zu überwachen.

• Öffnen Sie das Nasenspekulum nicht seitlich und verwenden Sie es nicht ohne Abstützung. (Legen Sie einen Finger der Hand, die das Spekulum hält, auf die Wange oder Nase des Patienten).

• Führen Sie den Schwamm oder Ballon gerade nach hinten ein, parallel zum Boden der Nasenhöhle, nicht schräg nach oben parallel zur Nasenkontur.

• Vermeiden Sie es, die Gaze in der vorderen Nasenpassage zu bündeln; wenn die vorverpackte Gaze nicht fast über die gesamte Länge von 180 cm eingeführt werden konnte, wurde sie wahrscheinlich nicht tief genug eingeführt.

• Bei der Verwendung von aufblasbaren Ballon-Kathetern vermeiden Sie ein übermäßiges Aufblasen (insbesondere bei bilateralen Geräten), da dies zu einer Drucknekrose des Septums führen kann.

• Wenn Sie einen aufblasbaren Ballon-Katheter entfernen, achten Sie darauf, dass die Luft vor dem Entfernen vollständig abgelassen wird.

• Das Anheben des Patientenstuhls auf Augenhöhe ist für den Rücken des Arztes schonender als das Bücken.

• Falls erforderlich, kann eine Abdichtung der kontralateralen Nasenhöhle die Nasentamponade verbessern und eine Septumdeviation verhindern.

• Komprimierte Nasenschwämme können vor dem Einsetzen in eine Schicht aus resorbierbarem Gewebe aus oxidierter regenerierter Zellulose eingewickelt werden, um die Hämostase zu erleichtern.