Als rasch progrediente bakterielle Infektion des Kehldeckels (Epiglottis) und des umgebenden Gewebes kann eine Epiglottitis zu einer plötzlichen Atemwegsobstruktion und zum Tod führen. Als Symptome treten starke Halsentzündung, Schluckbeschwerden (Dysphagie), hohes Fieber, Speichelfluss und inspiratorischer Stridor auf. Die Diagnose erfordert eine direkte Visualisierung der supraglottischen Strukturen; dieses Verfahren sollte erst durchgeführt werden, wenn eine vollständige Atmungsunterstützung verfügbar ist. Neben dem Schutz der Atemwege besteht die Behandlung in einer Antibiotikatherapie.
Früher betraf die Epiglottitis in erster Linie Kinder (meist durch Infektion mit Haemophilus influenzae Typ B). Doch seitdem durch verbreitete Hib-Impfungen von Kindern die Infektion nahezu ausgerottet werden konnte, treten heute mehr Fälle bei Erwachsenen auf. Bei Kindern und Erwachsenen sind jetzt vor allem die Auslöser: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, nichttypisierbare H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Beta-hämolysierende Streptokokken, Branhamella catarrhalis, und Klebsiella pneumoniae. H. influenzae Typ B ist weiterhin ein Auslöser bei Erwachsenen und nicht geimpften Kindern.
Nach bakterieller Besiedlung des Nasen-Rachen-Raums und lokaler Ausbreitung der Bakterien kommt es zu einer supraglottischen Gewebeinfektion mit besonders ausgeprägter Entzündung des Kehldeckels, der Vallecula epiglottica, der aryepiglottischen Falten, Aryknorpel und Larynxventrikel. Bei H. influenzae Typ B ist eine hämatogene Aussaat möglich.
Da die entzündlich geschwollenen supraglottischen Strukturen die Luftwege verengen, nimmt die Atemarbeit zu, was letztlich zu einer respiratorischen Insuffizienz führt. Auch die Clearancefunktion wird durch entzündliche Sekrete beeinträchtigt.
Symptome und Anzeichen von Epiglottitis
In Kinder Bei Epiglottitis entwickeln sich abrupt Halsschmerzen, Odynophagie und Dysphagie, oft ohne sichtbare oropharyngeale Entzündung. Innerhalb von Stunden kann eine tödliche Asphyxie eintreten. Sehr häufig kommt es zu starkem Speichelfluss. Darüber hinaus weist das Kind typischerweise Anzeichen einer Vergiftung auf (schlechter oder fehlender Augenkontakt, Zyanose, Reizbarkeit, Unfähigkeit, sich trösten oder ablenken zu lassen) und ist fiebrig und ängstlich. Oft zwingen Dyspnoe, Tachypnoe und inspiratorischer Stridor das Kind dazu, sich aufzusetzen, um nach vorn gebeugt mit überstrecktem Hals, vorgeschobenem Kiefer und offenem Mund angestrengt nach Luft zu ringen. Gibt es alle Bemühungen, diese Sitzhaltung (Dreifußzeichen) einzunehmen, auf, kann das eine respiratorische Insuffizienz ankündigen. Während des Einatmens sind suprasternal, supraklavikulär und subkostal oft Einziehungen erkennbar.
Ähnliche Symptome (Halsentzündung, Fieber, Dysphagie und Speichelfluss) wie bei den Kindern treten auch bei Erwachsenen auf, sind aber gewöhnlich erst nach > 24 Stunden voll ausgeprägt. Da ihre Atemwege größere Durchmesser haben, kommt es bei Erwachsenen seltener zur Obstruktion oder zu einem fulminanten Verlauf.
Bei vielen Kindern und Erwachsenen ist die Entzündung des Oropharynx nicht sichtbar. Dennoch sollten starke Halsschmerzen bei scheinbar normal aussehendem Pharynx den Verdacht auf eine Epiglottitis lenken. Eine Verzögerung der Diagnose und Behandlung erhöht das Risiko von Atemwegsobstruktion und Tod.
Diagnose der Epiglottitis
Direkte Inspektion (in der Regel im OP-Saal)
Röntgenaufnahmen in leichteren Fällen mit geringem Verdacht
Eine starke Halsentzündung ohne Pharyngitis oder eine Halsentzündung mit inspiratorischem Stridor ist verdächtig auf Epiglottitis. Ein inspiratorischer Stridor kann bei Kindern auch durch Krupp (virale laryngotracheale Bronchitis, siehe Tabelle Unterscheidung zwischen Epiglottitis und Krupp), eine bakterielle Tracheitis oder durch Fremdkörper in den Atemwegen bedingt sein. Die Dreifußzeichen-Sitzhaltung wird manchmal auch bei einem Peritonsillar- oder Retropharyngealabszess eingenommen.
Differenzialdiagnose Epiglottitis oder Kruppe
Merkmal | Epiglottitis | Krupp* |
|---|---|---|
Beginn | Akut und fulminant bei Kindern | Mehr schrittweise |
Alter | Üblicherweise 2–8 Jahre (insbesondere wenn nicht gegen Haemophilus influenzae Typ B geimpft) und Erwachsene | Üblicherweise 6–36 Monate |
Bellender Husten | Ungewöhnlich | Charakteristik |
Epiglottis | Ödematös und kirschrot | Kann gerötet sein |
Röntgenbefunde der Halsweichteile | Vergrößerte Epiglottis (Daumen-Zeichen) und Ausdehnung des Hypopharynx | Subglottische Einengung (Kirchturm-Zeichen) und eine normal große Epiglottis |
* Auch als virale laryngotracheale Bronchitis bezeichnet. | ||
Bei Verdacht auf Epiglottitis sind die Patienten ins Krankenhaus einzuweisen. Die Diagnose lässt sich nur nach direkter Inspektion stellen, meist mit einer flexiblen Laryngoskopie. (VORSICHT: Die Untersuchung des Pharynx und Larynx kann bei Kindern zu einer kompletten Atemwegsobstruktion führen; Nur speziell geschultes Personal sollte den Pharynx und Larynx direkt untersuchen, und die Untersuchung sollte in einem Operationssaal durchgeführt werden, wo die fortschrittlichsten Atemwegsmaßnahmen zur Verfügung stehen.) Eine direkte Laryngoskopie, die eine fleischrote, steife, ödematöse Epiglottis zeigt, ist diagnostisch.
Obwohl einfache Röntgenaufnahmen hilfreich sein können, sind sie nicht sehr genau (1) und müssen während der Einatmung, bei gestrecktem Hals und ohne Rotation aufgenommen werden, um falsch-positive Ergebnisse zu vermeiden. Auch sollte ein Kind mit Stridor nicht in den Röntgenraum gebracht werden.
Zur Anzüchtung des Erregers werden supraglottische Gewebe- und Blutkulturen angelegt.
Bei einigen erwachsenen Patienten mit Epiglottitis kann eine flexible fiberoptische Laryngoskopie sicher durchgeführt werden. Allerdings wird eine flexible Laryngoskopie bei erwachsenen Patienten manchmal nicht durchgeführt, da sie einen Kollaps der Atemwege verursachen kann.
Dieses Bild zeigt Epiglottitis bei einem intubierten Patienten. Beachten Sie die steife, ödematöse Epiglottis im oberen Teil des Fotos. Die Stimmbänder sind unterhalb und distal der Epiglottis sichtbar.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Diese Röntgenaufnahme zeigt eien vergrößerte Epiglottis (Daumenzeichen; siehe Pfeil), die für eine Epiglottitis und eine Ausdehnung des Hypopharynx charakteristisch ist. Beachten Sie die nach hinten verlagerte, verdickte Epiglottis.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Diese anterior-posteriore Röntgenaufnahme zeigt eine charakteristische subglottische Einengung der Atemwege (Kirchturm-Zeichen [Pfeil]), die durch Krupp verursacht wird.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Dieses Bild zeigt Epiglottitis bei einem intubierten Patienten. Beachten Sie die steife, ödematöse Epiglottis im oberen Teil des Fotos. Die Stimmbänder sind unterhalb und distal der Epiglottis sichtbar.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Diese Röntgenaufnahme zeigt eien vergrößerte Epiglottis (Daumenzeichen; siehe Pfeil), die für eine Epiglottitis und eine Ausdehnung des Hypopharynx charakteristisch ist. Beachten Sie die nach hinten verlagerte, verdickte Epiglottis.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Diese anterior-posteriore Röntgenaufnahme zeigt eine charakteristische subglottische Einengung der Atemwege (Kirchturm-Zeichen [Pfeil]), die durch Krupp verursacht wird.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Tipps und Risiken
|
Diagnosehinweis
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Behandlung der Epiglottitis
Einrichtung der Atemwege
Antibiotika (z. B. Ceftriaxon)
Bei Kindern mit Stridor sollte jegliche Intervention, die Störungen hervorrufen und damit eine Atemwegsobstruktion auslösen könnte, vermieden werden, bis ein Atemweg hergestellt ist. Bei Kindern mit Epiglottitis sollten, je nach Schwere des Krankheitsbildes, unverzüglich die Atemwege gesichert werden. Eine Sicherung der Atemwege kann ziemlich schwierig sein und sollte, wenn möglich, durch erfahrenes Personal im OP durchgeführt werden. Ein Endotrachealtubus ist in der Regel erforderlich, bis der Patient für 24–48 Stunden stabilisiert ist (die übliche Gesamtintubationszeit beträgt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen < 60 Stunden). Alternativ kann eine Tracheotomie durchgeführt werden. Falls es noch vor der Intubation zum Atemstillstand kommt, kann eine zwischenzeitliche Beutel-Masken-Beatmung lebensrettend sein. Zur notfallmäßigen Versorgung von Kindern mit Epiglottitis sollte in jeder Einrichtung ein Ablaufschema der erforderlichen otolaryngologischen, anästhesiologischen und pädiatrischen Akutmaßnahmen aushängen.
Erwachsene Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion können im Zuge einer (flexiblen fiberoptischen) Laryngoskopie endotracheal intubiert werden. Andere Erwachsene müssen möglicherweise nicht sofort intubiert werden, sollten aber auf der Intensivstation mit einem Intubations- und einem Koniotomie- oder Tracheostomiebesteck am Bett auf eine Gefährdung der Atemwege überwacht werden.
Solange die Ergebnisse von Kultur und Empfindlichkeitstestung noch ausstehen, kann mit einem Beta-Lactamase-festen Antibiotikum wie Ceftriaxon (1-mal täglich 50–75 mg/kg IV, maximal 2 g) ein empirischer Behandlungsversuch unternommen werden.
Eine Epiglottitis durch H. influenzae Typ B lässt sich mit der H. influenzae -yp B-Impfung (HiB; Konjugatvakzine) wirksam verhindern.
Wichtige Punkte
Die Inzidenz der Epiglottitis ist insbesondere bei Kindern aufgrund der weit verbreiteten Impfung gegen die häufigste Ursache, Haemophilus influenzae Typ B, deutlich zurückgegangen.
Stridor, sowie Halsschmerzen mit einem normal erscheinenden Pharynx, sollten den Verdacht auf Epiglottitis erwecken.
Bei Kindern mit Stridor und Verdacht auf Epiglottitis kann die Untersuchung von Pharynx oder Larynx zu einer vollständigen Atemwegsobstruktion führen; nur speziell geschultes Personal sollte Pharynx und Larynx direkt untersuchen, und die Untersuchung sollte in einem Operationssaal durchgeführt werden.
Wenn die Diagnose vermutet wird, sollte im OP-Raum eine flexible fiberoptische Laryngoskopie erfolgen. Bildgebende Untersuchungen bleiben Fällen mit sehr geringem Verdacht vorbehalten.
Bei Kindern sollten die Atemwege in der Regel durch eine tracheale Intubation gesichert werden; wenn die Atemwegsobstruktion nicht schwerwiegend ist, können Erwachsene oft auf einer Intensivstation auf Anzeichen einer Atemwegsgefährdung beobachtet werden.
Es wird ein β-Lactamase-resistentes Antibiotikum wie Ceftriaxon gegeben.
