Alle vier Jahre aktualisiert das US-Gesundheitsministerium (HHS) seinen Strategieplan und definiert seinen Auftrag und seine Ziele. Der HHS-Strategieplan für 2022 bis 2026 umfasst die folgenden fünf Ziele (1):
Strategisches Ziel 1: Schutz und Stärkung des gleichberechtigten Zugangs zu einer hochwertigen und erschwinglichen Gesundheitsversorgung
Strategisches Ziel 2: Sicherung und Verbesserung der nationalen und globalen Gesundheitsbedingungen und -ergebnisse
Strategisches Ziel 3: Stärkung des sozialen Wohlstands, der Gerechtigkeit und der wirtschaftlichen Resilienz
Strategisches Ziel 4: Wiederherstellung des Vertrauens und Beschleunigung des Fortschritts in Wissenschaft und Forschung für alle
Strategisches Ziel 5: Förderung des strategischen Managements zur Schaffung von Vertrauen, Transparenz und Verantwortlichkeit
Das Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) aktualisiert dann seinen Strategieplan auf der Grundlage des HHS-Strategieplans und legt seine Qualitätsagenda für die nächsten 5 bis 10 Jahre fest. Der CMS-Strategieplan 2022 besteht aus den folgenden Säulen (2):
Vorausgezahltes Kapital
Erweiterung des Zugangs
Einbindung von Partnern
Antrieb für Innovationen
Schutz von Programmen
Förderung von Spitzenleistungen
Ärzte, die ältere Menschen betreuen, sollten sich all dieser Ziele und Schwerpunkte bewusst sein und sie in ihren Ansatz für die geriatrische Pflege einbeziehen. Das übergreifende Ziel ist es, die Patientenerfahrung zu verbessern und eine qualitativ hochwertige und sichere Pflege zu bieten, die kostengünstig ist. Es ist wichtig, gesundheitliche Ungleichheiten anzugehen und die gesundheitliche Chancenlgeichheit zu fördern.
Die Einbeziehung von Patienten und Familien als Partner in der Pflege führt zu einer sinnvolleren personenzentrierten Pflege und zu wirksameren Präventions- und Behandlungsplänen mit besseren Ergebnissen. Die Ärzte müssen die Versorgung der Patienten in den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens koordinieren und effektiv mit anderen Ärzten sowie mit den Patienten und ihren Familien kommunizieren. Darüber hinaus müssen geriatrische Fachkräfte mit den Gemeinden zusammenarbeiten, um bewährte Praktiken zu entwickeln und umzusetzen, die Präventionsstrategien beinhalten, mit dem Ziel, die Gesundheit der Patienten und der Bevölkerung zu erhalten. Und schließlich müssen Fachleute und Mitarbeiter des Gesundheitswesens, Wissenschaftler und Forscher mit den politischen Entscheidungsträgern zusammenarbeiten, um die Gesundheitsversorgung gerechter und erschwinglicher zu machen.
Da ältere Erwachsene in der Regel mehrere chronische Erkrankungen haben und auch kognitive, soziale oder funktionelle Probleme haben können, haben sie einen höheren Gesundheitsbedarf und nutzen überproportional viele Ressourcen im Gesundheitswesen:
Menschen ≥ 65 Jahre haben die höchste Rate stationärer Krankenhausaufenthalte, mehr als 2,5 mal höher als diejenigen, die 45-64 Jahre alt sind (3).
Medicare hat seinen Anteil an Kosten für nichtmütterliche und nicht-neonatale stationäre Aufenthalte kontinuierlich auf 25,1% für Personen zwischen 45 und 64 Jahren und 97% für Personen im Alter von 65 Jahren und älter erhöht (3).
Menschen im Alter von 65 Jahren und älter haben die höchste Pro-Kopf-Nutzung von Notaufnahmen (538,3 Besuche pro 1.000 Einwohner) (4).
Die Hälfte der traditionellen Medicare-Leistungsempfänger, die 65 Jahre oder älter waren, gaben 14% oder mehr ihres Gesamteinkommens für die Kosten der Gesundheitsversorgung aus, mit einer noch größeren Belastung für diejenigen über 85 Jahren (5).
88% der älteren Erwachsenen nehmen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament und 36% nehmen 5 oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente (6).
Aufgrund ihrer vielerlei chronischen Erkrankungen suchen ältere Menschen wahrscheinlich mehrere praktische Ärzte auf und wechseln von einer medizinischen Einrichtung zur anderen. Die Bereitstellung einer konsistenten, integrierten Pflege über spezifische Settings hinweg, die sog. Kontinuität der Versorgung, ist daher besonders wichtig für ältere Patienten. Die Kommunikation zwischen Hausärzten, Fachärzten, anderen medizinischen Fachkräften und Patienten und ihren Angehörigen ist entscheidend, insbesondere wenn Patienten zwischen den Settings überwiesen werden, um sicherzustellen, dass Patienten in allen Settings eine angemessene Pflege erhalten. Elektronische Patientenakten können die Kommunikation erleichtern.
Allgemeine Literatur
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan 2022.
3. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in hospital inpatient stays by age and payer, 2000–2015. HCUP Statistical Brief #235. Agency for Healthcare Research and Quality, 2018.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
Gesundheitsfürsorgerahmen
Pflege kann in folgendem Rahmen geliefert werden:
Arztpraxis: Die häufigsten Gründe für Arztbesuche sind routinemäßige Diagnose und Behandlung von akuten und chronischen Problemen, Gesundheitsförderung und Krankheitsvorsorge sowie prä- oder postoperative Beurteilung. Medicare übernimmt die Kosten für einen jährlichen Wellness-Besuch für ältere Erwachsene, die länger als 12 Monate in Medicare Part B eingeschrieben sind (siehe Medicare Coverage für Einschränkungen und Ausnahmen). Im Mittelpunkt des jährlichen Besuchs stehen die Ermittlung von Risikobereichen, die Prävention von Krankheiten und Behinderungen, das Screening auf kognitive Beeinträchtigungen und die Erstellung eines Präventionsplans.
Patientenwohnsitz: Häusliche Pflege erfolgt meist nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, wenngleich ein Krankenhausaufenthalt keine Voraussetzung ist. Auch eine kleine, aber wachsende Zahl von Gesundheitspraktikern bieten die Versorgung von akuten und chronischen Probleme und manchmal End-of-Life-Versorgung bei einem Patienten zu Hause an. Ein Modell mit dem Namen Independence at Home Demonstration (Unabhängigkeit zu Hause) bietet Menschen mit erheblichen Funktionseinschränkungen und mehreren chronischen Krankheiten Pflege an. Die Betreuung erfolgt durch Teams, die sich aus Ärzten, Krankenschwestern, Apothekern und Sozialarbeitern zusammensetzen. Dieses Modell hat zu erheblichen Einsparungen im Medicare-Programm geführt und zeichnet sich durch eine hohe Patienten- und Anbieterzufriedenheit aus.
Langzeitpflegeeinrichtungen: Zu diesen Einrichtungen gehören Einrichtungen für betreutes Wohnen, Pflegeeinrichtungen, qualifizierte Pflegeeinrichtungen und Life-Care-Gemeinschaften. Ob Patienten Betreuung in einer Langzeitpflegeeinrichtung brauchen, hängt zum Teil von den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten ab und von der Fähigkeit der Familie, den Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden. Aufgrund des Trends zu kürzeren Krankenhausaufenthalten bieten einige Langzeitpflegestätten nun auch postakute Behandlungen (z. B. Rehabilitation und hoch qualifizierte Pflegedienste) an, die zuvor während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführt wurden.
Tagespflegeeinrichtungen: Diese Einrichtungen bieten medizinische, rehabilitative, kognitive und soziale Dienste über mehrere Stunden am Tag an mehreren Tage in der Woche.
Krankenhäuser: Nur schwer erkrankte ältere Patienten sollten in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Der Krankenhausaufenthalt selbst birgt Risiken für ältere Patienten, da sie untergebracht sind, nicht mobil sind, diagnostischen Tests unterzogen werden und infektiösen Organismen ausgesetzt sind. Einige Krankenhäuser haben Programme entwickelt, die Dienstleistungen auf Krankenhausniveau in der häuslichen Umgebung anbieten. Diese Programme sind besonders nützlich für Patienten, die Langzeittherapien benötigen, die von lizenzierten Krankenschwestern und -pflegern verabreicht werden müssen, und kann das Risiko von im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen wie Delirium und einigen Infektionen verringern.
Langzeitkrankenhäuser: Diese Einrichtungen bieten Patienten mit schweren Verletzungen und klinisch komplexen Zuständen (z. B. schwerer Schlaganfall, schweres Trauma, multiple akute und chronische Probleme) eine ausgedehnte Genesung und rehabilitative Versorgung auf Krankenhausniveau. Diese Einrichtungen sind für Patienten gedacht, bei denen eine Besserung und eine Rückkehr nach Hause erwartet wird, die jedoch einen längeren Zeitraum benötigen.
Hospiz: In Hospizen werden Sterbende betreut. Ziel ist es, die Symptome zu lindern und es den Patienten bequem zu machen, nicht, die Erkrankung zu heilen. Hospizbetreuung kann zu Hause erfolgen, in einem Pflegeheim oder einer stationären Einrichtung.
Es sollte i. Allg. der niedrigste und am wenigsten beeinträchtigende Grad an Pflege gewählt werden, der den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Ein solches Vorgehen schont die finanziellen Ressourcen und unterstützt die Erhaltung der Unabhängigkeit und Funktionsfähigkeit des Patienten.
Interdisziplinäre geriatrische Teams
Interdisziplinäre geriatrische Teams werden von Fachleuten aus verschiedenen Disziplinen gebildet, die eine koordinierte, integrierte Versorgung mit gemeinsamer Zielsetzung und gemeinsam genutzte Ressourcen und Verantwortlichkeiten bieten.
Nicht alle älteren Patienten brauchen ein formal interdisziplinäres geriatrisches Team. Haben die Patienten allerdings komplexe medizinische, psychologische und soziale Bedürfnisse, sind solche Teams effektiver bei der Beurteilung der Anforderungen der Patienten und der Erstellung eines effizienten Pflegeplans als Praktiker, die allein arbeiten. Wenn keine interdisziplinäre Versorgung zur Verfügung steht, ist eine Alternative die Leitung durch einen Geriater oder Altenpfleger oder einen Hausarzt oder Krankenpfleger oder Arzthelfer mit Erfahrung und Interesse an geriatrischer Medizin.
Interdisziplinäre Teams zielen darauf ab, Folgendes sicherzustellen:
Dass die Patienten sicher und einfach von einem zum anderen Pflegesetting und von einem Therapeuten zum anderen gelangen.
Dass der am meisten qualifizierte Praktiker die Betreuung für das jeweilige Problem anbietet
Dass die Pflege nicht redundant ist
Diese Versorgung ist umfassend
Um den Pflegeplan zu erstellen, zu überwachen oder zu revidieren, müssen die interdisziplinären Teams offen, frei und regelmäßig kommunizieren. Mitglieder des Kernteams müssen vertrauensvoll und mit Respekt für die Beiträge anderer zusammenarbeiten und den Pflegeplan koordinieren (z. B. durch Delegieren, Teilen von Verantwortlichkeiten, gemeinsame Umsetzung). Teammitglieder können am gleichen Ort zusammenarbeiten, was die Kommunikation informell und zügig macht. Mit dem zunehmenden Einsatz von Technologie (d. h. Mobiltelefone, Computer, Internet, Telemedizin) ist es jedoch nicht ungewöhnlich, dass Teammitglieder an verschiedenen Standorten arbeiten und verschiedene Technologien zur Verbesserung der Kommunikation einsetzen.
Ein Team besteht in der Regel aus Ärzten, Krankenschwestern, Krankenpflegern, Arzthelfern, Apothekern, Sozialarbeitern, Psychologen und manchmal einem Zahnarzt, Ernährungswissenschaftler, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, einem Ethiker oder einem Palliativ- oder Hospizarzt. Die Teammitglieder sollten über Kenntnisse der Altersmedizin, Vertrautheit mit dem Patienten, Engagement für den Teamprozess und eine gute Kommunikationsfähigkeit verfügen.
Um effizient zu funktionieren, brauchen die Teams eine formale Struktur. Teams sollten eine gemeinsame Vision der Pflege entwickeln, patientenzentrierte Ziele und Fristen für das Erreichen ihrer Ziele festlegen, regelmäßige Meetings abhalten (um die Teamstruktur, den Prozess und die Kommunikation zu besprechen) und ihre Fortschritte kontinuierlich überwachen (durch Qualitätsverbesserungsmaßnahmen).
Im Allgemeinen sollte die Teamführung je nach den Bedürfnissen des Patienten rotieren; die wichtigste Pflegeperson berichtet über die Fortschritte des Patienten. Zum Beispiel, wenn es um den Gesundheitszustand des Patienten geht, leitet ein Arzt, eine Krankenschwester oder ein Arzthelfer die Besprechung und stellt das Team dem Patienten und seinen Angehörigen vor. Der Arzt, die Krankenschwester und der Arzthelfer arbeiten oft zusammen und bestimmen, welche Beschwerden ein Patient hat, informieren das Team (einschließlich Differentialdiagnosen) und erklären, wie sich diese Erkrankungen auf die Pflege auswirken. Wenn der Patient und die Familienmitglieder Hilfe bei der Koordinierung der Pflege benötigen, ist der Sozialarbeiter möglicherweise am sachkundigsten und übernimmt daher die Leitung des Teams. Auch bei Fragen der Medikation könnte der Apotheker die beste Person sein, um das Team zu leiten. Wenn das Hauptanliegen mit der Pflege zusammenhängt, z. B. mit der Wundversorgung, sollte die Pflegekraft die Führung übernehmen.
Der Input des Teams wird in die medizinischen Anordnungen einbezogen. Der Arzt oder eines der Teammitglieder des Leistungserbringers muss im Rahmen des Teamprozesses vereinbarte medizinische Anweisungen verfassen und die Teamentscheidungen mit dem Patienten, den Angehörigen und den Pflegekräften besprechen.
Ist kein formell strukturiertes interdisziplinäres Team verfügbar oder praktikabel, kann ein virtuelles Team eingesetzt werden. Diese Teams werden in der Regel vom Hausarzt geleitet, können aber auch organisiert und betreut werden durch eine erfahrene Praxis-Krankenschwester oder ärztlichen Assistenten einen Pflegekoordinator oder einen Fallmanager. Das virtuelle Team nutzt Informationstechnologien (z. B. Organizer, E-Mail, Video- und Telekonferenzen), um zu kommunizieren und arbeitet mit Teammitgliedern in der Gemeinde oder einem Gesundheitssystem zusammen.
Beteiligung von Patienten, Familienmitgliedern und Betreuern
Jüngste Erkenntnisse haben gezeigt, wie wichtig es ist, eine personenzentrierte Versorgung anzubieten, was bedeutet, dass die Anbieter sich stark auf die Präferenzen, Bedürfnisse und Werte der Patienten konzentrieren. Zu den wichtigsten Grundsätzen der patientenzentrierten Pflege gehören die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, die Koordination der Pflege, die Information und Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen, die Einbeziehung von Familie und Freunden sowie die Bereitstellung von körperlichem Komfort und emotionaler Unterstützung.
Teammitglieder müssen Patienten und Pflegepersonen als aktive Mitglieder des Teams behandeln–z. B. auf folgende Weise:
Patienten und Betreuer sollten ggf. in Teamsitzungen einbezogen werden.
Die Patienten sollten nach ihren Präferenzen und Versorgungszielen gefragt werden und dem Team bei der Festlegung von Zielen (z. B. Patientenverfügung, Versorgung am Lebensende, Schmerzniveau) federführend zur Seite stehen.
Patienten und Betreuer sollten in Gespräche über medikamentöse Behandlung, Rehabilitation, Ernährungspläne und andere Therapien einbezogen werden, und diese Behandlungen und Pläne sollten mit den Präferenzen der Patienten übereinstimmen.
Die Ärzteteams sollten die Vorstellungen und Präferenzen der Patienten und des Pflegepersonals respektieren (wenn Patienten z. B. ein bestimmtes Medikament nicht einnehmen oder bestimmte Ernährungsgewohnheiten nicht ändern wollen, kann die Pflege entsprechend angepasst werden).
Patienten und Fachkräfte müssen ehrlich miteinander kommunizieren, um zu vermeiden, dass die Patienten eine Meinung unterdrücken und jedem Vorschlag zustimmen. Kognitiv beeinträchtigte Patienten sollten in die Entscheidungsfindung einbezogen werden, vorausgesetzt, dass die Ärzte ihre Kommunikation auf ein Niveau bringen, das die Patienten verstehen. Fähigkeit, Entscheidungen im Gesundheitswesen zu treffen ist spezifisch für jede einzelne Entscheidung; Patienten, die nicht in der Lage sind, Entscheidungen über komplexe Sachverhalte zu treffen, können dennoch in der Lage sein, Entscheidungen über weniger komplizierte Sachverhalte zu treffen.
Pflegepersonen, inkl. Familienmitglieder, können dies unterstützen, indem sie basierend auf den Gewohnheiten und dem Lebensstil des Patienten realistische und unrealistische Erwartungen identifizieren. Pflegekräfte sollten auch angeben, welche Art von Unterstützung sie bieten können.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): Independence at Home Demonstration: Information about this care-in-the-home test model
