Die Tibialis-posterior-Tendopathie, die eine degenerative Erkrankung der Tibialis-posterior-Sehne ist, und die Tibialis-posterior-Tenosynovitis sind die häufigsten Ursachen für retromalleoläre Schmerzen.
Die posteriore Tibialissehne liegt unmittelbar hinter dem medialen Malleolus. Die Degeneration ist die Folge langanhaltender biomechanischer Probleme, wie z. B. exzessiver Pronation (häufig bei Menschen mit Adipositas), Rückfußvalgus oder chronischer Tenosynovitis. Eine tarsale Koalition im Rückfußbereich kann eine starre Pes-planus-Deformität verursachen und die Funktion der hinteren Tibialis-Sehne einschränken.
Die Tenosynovitis der Sehnenscheide beginnt mit einer akuten Entzündung. Die Sehne kann von primären entzündlichen Erkrankungen wie Rheumatoide Arthritis oder Gicht betroffen sein.
(Siehe auch Übersicht zu Erkrankungen der Füße und Sprunggelenke.)
Symptome und Beschwerden
Im Frühstadium besteht ein gelegentlicher Schmerz hinter medialen Malleolus, mit der Zeit verstärkt sich dieser, es entsteht eine schmerzhafte Schwellung hinter dem Knöchel. Normales Stehen, Umhergehen und Stehen auf den Zehen werden schwierig. Wenn die Sehne reißt (z. B. bei chronischer Tendinosis), kann der Fuß akut abflachen (Bogenkollaps), und die Schmerzen können sich bis in die Sohle erstrecken.
Bei einer chronischen Tendinose ohne Ruptur nimmt die Höhe der medialen Säule (Bogen) allmählich ab. Der Zug der Achillessehne ist verändert und führt zu einer Valgisierung des Rückfußes, was wiederum zu degenerativen Veränderungen am Subtalargelenk und zur Entwicklung einer Arthrose beiträgt. Im Spätstadium kommt es aufgrund der Valgusdeformität des Rückfußes zu arthritischen Veränderungen des Sprunggelenks.
Bei der Tenosynovitis ist der Schmerz in der Regel akuter und die Sehne fühlt sich dick und geschwollen an, wie sie um den medialen Malleolus herum verläuft.
Diagnose
Klinische Untersuchung
Röntgenaufnahmen
MRT
Tibialis posterior Tendinose und Tenosynovitis werden klinisch diagnostiziert. Die Palpation der Sehne bei einwärts und plantar gebeugtem Fuß gegen Widerstand ruft dabei in der Regel Schmerzen hervor. Das Stehen auf den Zehen ist ebenfalls schmerzhaft oder sogar unmöglich, wenn die Sehne bereits gerissen oder stark dysfunktional ist. Schmerzen und Schwellung mit Druckschmerzhaftigkeit der posterioren Tibialissehne hinter dem medialen Malleolus lassen eine Tenosynovitis vermuten. Ein einseitiger Bogenkollaps mit medialer Vorwölbung des Sprunggelenks und Vorfußabduktion (Symptom der zu vielen Zehen) ist besonders verdächtig auf eine fortgeschrittene Sehnenkrankheit und rechtfertigt eine Untersuchung auf Sehnenruptur.
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Röntgenaufnahmen können angefertigt werden, um andere strukturelle Anomalien auszuschließen, die zu Schmerzen im medialen Sprunggelenk beitragen (z. B. das Os naviculare, ein Nebenknochen, der symptomatisch werden kann). Darüber hinaus kann eine fortgeschrittene Tendinopathie zu einem kollabierten Fußgewölbe führen, das auf dem Röntgenbild einen Höhenverlust des Fußgewölbes und eine Gelenkfehlstellung der subtalaren, talonavikulären, naviculocuneiformen und/oder calcaneocuboidalen Gelenke zeigt. Der Neigungswinkel des Kalkaneus geht verloren und der Deklinationswinkel des Sprungbeins wird abgeflacht. Das Subtalargelenk ist aufgrund einer Kalkaneuseversion verengt.
MRT oder Ultraschall können eine Flüssigkeitsansammlung rund um die Sehne (was auf eine Tenosynovitis hindeutet) oder das Ausmaß des chronischen Abbaus oder das Reißen der Sehne mit assoziierter Tendinosis bestätigen.
Therapie
Orthesen und Stützen oder Operation
Eine vollständige Ruptur der Tibialis-posterior-Sehne erfordert eine Operation, wenn eine normale Funktion das Ziel ist. Dies gilt v. a. für junge, aktive Patienten mit akuten Sehnenrissen.
Die konservative Therapie besteht in der mechanischen Entlastung der Sehne durch Orthesen mit angepasster vertiefter Fersenschale und geeigneter medialer Verkeilung oder Versetzung bei weniger schwerer Pathologie. Bei schwerwiegenderen Pathologien sind maßgefertigte Sprunggelenk- und Fußorthesen indiziert, die das Bein für zusätzliche Stabilität verlängern.
Durch Kortikosteroidinjektionen wird der degenerative Prozess eher exazerbiert (siehe Überlegungen zum Einsatz von Kortikosteroidinjektionen).
Bei Tenosynovitis sind Ruhestellung und eine aggressive antientzündliche Therapie gerechtfertigt.
