Die Anordnung zum Verzicht auf Wiederbelebung (VaW), die in der Krankenakte des Patienten verwahrt wird, informiert das medizinische Personal, dass der Patient keine Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) wünscht. Da keine HLW durchgeführt wird, werden auch die weiteren Maßnahmen zur Wiederbelebung, die gewöhnlich nach der HLW ergriffen werden (z. B. Elektroschocks zur Wiederherstellung eines normalen Herzrhythmus und eine künstliche Beatmung durch Einführen eines Atmungsschlauchs), nicht ausgeführt. Diese Anweisung hat sich als sinnvoll erwiesen, um unnötige und unerwünschte invasive Behandlungen am Lebensende zu vermeiden. Die Erfolgsrate von HLW am Lebensende ist extrem niedrig. (Siehe auch Überblick über rechtliche und ethische Fragen in der medizinischen Versorgung.)
Im Rahmen der medizinischen Versorgung sollte der Arzt mit schwer erkrankten Patienten die Wahrscheinlichkeit eines Herzstillstands (Herz und Atmung setzen aus) angesichts ihres unmittelbaren Gesundheitszustands erörtern, die HLW-Verfahren und den möglichen Ausgang der Behandlung beschreiben und die Patienten nach ihren Behandlungspräferenzen fragen. Falls der Patient nicht in der Lage ist, eine Entscheidung zu treffen, entscheidet ein autorisierter Stellvertreter.
Die VaW-Anordnung ist kein „Behandlungsverzicht“. Er bedeutet vielmehr, dass lediglich die HLW nicht durchgeführt wird. Andere Behandlungen (z. B. Verabreichung von Antibiotika, Transfusionen, Dialyse oder Beatmung), die das Leben ggf. verlängern, können weiterhin durchgeführt werden. Je nach Zustand des Patienten ist es wahrscheinlicher, dass diese anderen Behandlungen erfolgreicher als HLW sind. Behandlungen, die Schmerzen lindern und den Komfort des Patienten erhöhen (palliative Versorgung), sollten immer durchgeführt werden.
Alle US-Bundesstaaten sehen auch spezielle VaW-Anordnungen vor, die außerhalb des Krankenhauses rechtskräftig sind, unabhängig davon, zu welcher Gemeinde der Patient gehört. Diese Anweisungen werden u. a. als krankenhausexterne VaW-Anordnung, Komfortpflegeanweisung, HLW-Verzichtsanweisung bezeichnet. In der Regel müssen sie vom Arzt und Patienten (oder dessen Stellvertreter) unterzeichnet sein. Der Patient bekommt ein sichtbares Erkennungsmerkmal, z. B. Armreif oder Kette, anhand dessen das medizinische Notfallpersonal weiß, wie es handeln muss. Diese Anweisungen sind vor allem für unheilbar kranke Patienten in einer Gemeinde wichtig, die im Fall eines Herz- und Atemstillstands grundsätzlich nur Komfortpflege und keine Wiederbelebung wünschen. Patientenverfügungen und Vollmachten für medizinische Angelegenheiten sind im Notfall nicht grundsätzlich rechtsgültig. Außerdem sind Ersthelfer fast immer verpflichtet, lebenserhaltende Maßnahmen einzuleiten, sofern keine gültige VaW-Anordnung an Ort und Stelle vorliegt und vorgewiesen wird. Viele US-Bundesstaaten sind gerade dabei, die VaW-Anordnung in eine übertragbare medizinische Anweisung zu integrieren, die Ärztliche Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen genannt wird.
Übertragbare medizinische Anweisungen
Übertragbare medizinische Anweisungen enthalten Entscheidungen über die Versorgung am Lebensende von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. In den Vereinigten Staaten werden Programme für übertragbare medizinische Anweisungen auf Landesebene umgesetzt und werden am häufigsten als Arztanweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen (provider orders for life-sustaining treatment, POLST) bezeichnet. Weitere Bezeichnungen für solche Programme sind u. a. medizinische Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen (medical orders for life-sustaining treatment, MOLST), ärztliche Anweisungen über den Behandlungsumfang (physician orders for scope of treatment, POST), medizinische Anweisungen über den Behandlungsumfang (medical orders for scope of treatment, MOST), klinische Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen (clinical orders for life-sustaining treatment, COLST) und übertragbare ärztliche Anweisungen von Patientenwünschen (transportable physician orders for patient preferences, TPOPP).
Diese Programme sehen ein vom Arzt initiiertes Gespräch und einen gemeinsamen Entscheidungsprozess mit Patienten vor, deren Erkrankung fortgeschritten oder im Endstadium ist. Dies ergibt einen übertragbaren Satz an medizinischen Anweisungen, die mit den Behandlungszielen des Patienten übereinstimmen und die Wünsche des Patienten bezüglich der HLW, des allgemeinen Umfangs der gewünschten medizinischen Intervention (z. B. eine vollständige Behandlung, nur Komfortpflege oder eine Zwischenstufe) sowie der Einwilligung in eine Krankenhauseinweisung erfüllen. Die meisten Programme zu übertragbaren medizinischen Anweisungen beschäftigen sich auch mit künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Einige US-Bundesstaaten beschäftigen sich mit zusätzlichen Überlegungen wie z. B. dem Einsatz von Beatmungsgeräten oder Antibiotika im Rahmen einer medizinischen Krisensituation. Diese Programme gelten für alle Pflegeeinrichtungen. Liegt ein medizinischer Notfall vor, sollten Sanitäter und andere medizinische Fachkräfte zunächst POLST oder einer ähnlichen Anweisung folgen. Sind keine Sofortmaßnahmen erforderlich, sollten diese Anweisungen zusammen mit der Person überprüft werden, wann immer sich der Gesundheitszustand, der Behandlungsort oder die Wünsche der Person maßgeblich ändern. Wenn ein Patient nicht entscheidungsfähig ist, handelt in seinem Namen sein autorisierter Stellvertreter. Übertragbare medizinische Anweisungen wie POLST unterscheiden sich von Vorausverfügungen darin, dass sie nur bei Patienten mit fortgeschrittener Krankheit zur Anwendung kommen, einen Versorgungsplan in Form von medizinischen Anweisungen für Notfallentscheidungen darstellen und sich auf den aktuellen, jedoch nicht auf einen hypothetischen zukünftigen Zustand beziehen.
POLST oder ähnliche Programme gibt es in jedem US-Bundesstaat, und eine nationale POLST-Organisation stellt eine Dokumentationsstelle unter www.polst.org zur Verfügung.
Unterschiede zwischen Vorausverfügungen und POLST
Merkmale | Vorausverfügungen | POLST |
|---|---|---|
Eignung | Alle Erwachsenen, ungeachtet des aktuellen Gesundheitsstatus | Eine Person jeden Alters mit einer schweren Erkrankung oder Gebrechlichkeit, bei der ein Arzt davon ausgehen muss, dass sie innerhalb der nächsten ein oder zwei Jahre verstirbt |
Wer sie schreibt | Die Person, mit oder ohne Anwalt | Ein Arzt oder in manchen US-Bundesstaaten auch eine Pflegefachperson oder Arzthelfer, nachdem die Gestaltung der Pflege mit der Person (bzw. mit dem stellvertretenden Entscheidungsträger, falls die Person nicht mehr in der Lage ist, selbst Entscheidungen diesbezüglich zu treffen) besprochen wurde |
Wo die Ausführung stattfindet | In einer beliebigen Einrichtung | In medizinischen Einrichtungen |
Welche Informationen enthalten sind | Präferenzen (nicht medizinische Anordnungen) hinsichtlich möglicher zukünftiger Behandlungsalternativen und der Benennung eines Handlungsbevollmächtigten für gesundheitsbezogene Entscheidungen (stellvertretender Entscheidungsträger). | Die medizinischen Anordnungen eines Arztes zu wichtigen Entscheidungen zur Intensivpflege, die aufgrund des aktuellen Gesundheitszustands des Patienten erforderlich werden könnten |
Entscheidungen von Stellvertretern (stellvertretenden Entscheidungsträgern) | Stellvertreter dürfen keine Vorausverfügungen für den Patienten verfassen. | Die Stellvertreter können an POLST beteiligt sein und ihre Zustimmung dazu geben, falls der Patient nicht in der Lage ist, selbst Entscheidungen zu treffen |
Ärztliche Notversorgung | Gilt im Allgemeinen nicht für die ärztliche Notversorgung. | Gilt für die ärztliche Notversorgung. |
Die für die Bereitstellung der Dokumente an medizinische Fachkräfte verantwortlichen Personen, wo immer eine Behandlung erfolgt | Aufgabe der Patienten und Familienangehörigen | Verantwortlichkeit der medizinischen Fachkraft |
Wer die Dokumente ggf. überprüft und revidiert | Die Person, welche die Vorausverfügung erstellte | Die medizinische Fachkraft zusammen mit der betroffenen Person oder dem Stellvertreter |
Verwendung beider Dokumente für dieselbe Person | Gibt die allgemeinen Ziele und Wünsche in den einzelnen Lebensabschnitten der Person an und dient als Ansatzpunkt bei der Besprechung von POLST. | Ergänzt die Vorausverfügungen, indem die allgemeinen Ziele und Wünsche der Person in spezifische medizinische Anordnungen umgesetzt werden |
POLST = Arztanweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen. | ||
