Die Hypothermie entspricht einer Körperkerntemperatur von < 35° C. Die Symptome schreiten über Zittern und Lethargie bis hin zu Konfusion, Koma und Tod fort. Die Behandlung einer leichten Unterkühlung besteht in der passiven Wiederaufwärmung durch eine warme Umgebung und isolierende Decken. Schwere Hypothermie erfordert eine aktive Wiedererwärmung sowohl der Körperoberfläche (z. B. mit Warmluftsystemen, Strahlungsquellen) als auch des Körperkerns (z. B. mit warmer Luftinhalation, beheizter Infusion und Lavage, extrakorporaler Blutwiedererwärmung).
Quellen zum Thema
(Siehe auch Verletzungen durch Kälte im Überblick.)
Über primäre Hypothermie wird viel zu wenig berichtet; sie kann als Unfall (am häufigsten), Mord oder Suizid eingestuft werden. Sekundäre Hypothermie, die auf zugrunde liegende medizinische Bedingungen zurückzuführen ist, kann unterbewertet werden und hat einen signifikanten Einfluss auf das Mortalitätsrisiko bei kardiovaskulären und neurologischen Erkrankungen.
Ätiologie der Hypothermie
Hypothermie entsteht, wenn der Wärmeverlust des Körpers größer ist als die Wärmeerzeugung. Hypothermie kommt am häufigsten bei kaltem Wetter oder bei Immersion in kaltem Wasser vor, jedoch kann sie auch bei warmem Klima vorkommen, wenn jemand unbeweglich auf einer kalten Oberfläche liegt (z. B. bei Intoxikation) oder nach langem Aufenthalt im Wasser bei Schwimmbadtemperatur (z. B. 20–24° C). Nasse Kleidung und Wind erhöhen das Risiko einer Unterkühlung.
Bedingungen, die Bewusstseinsverlust, Immobilität oder beides auslösen (z. B. Trauma, Hypoglykämie, Krampfanfälle, Schlaganfall, Drogen- oder Alkoholintoxikation) sind häufige prädisponierende Faktoren. Ältere und ganz junge Menschen haben ebenfalls ein hohes Risiko:
Ältere Menschen haben oft ein vermindertes Temperaturempfinden, sowie eine eingeschränkte Mobilität und Kommunikationsfähigkeit; daher neigen sie dazu, länger in übermäßig kühler Umgebung zu verbleiben. Diese Beeinträchtigungen, in Verbindung mit vermindertem subkutanem Fettgewebe, tragen bei älteren Menschen zur Hypothermie bei – manchmal selbst innerhalb des Hauses in kühlen Zimmern.
Sehr junge Menschen haben eine ähnlich verminderte Mobilität und Kommunikationsfähigkeit und ein erhöhtes Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpergewicht, was den Wärmeverlust erhöht.
Pathophysiologie der Hypothermie
Hypothermie verlangsamt alle physiologischen Funktionen, inkl. des kardiovaskulären und respiratorischen Systems, der Nervenleitgeschwindigkeit, der mentalen Sinnesschärfe, der neuromuskulären Reaktionszeit und des Stoffwechselumsatzes. Die Thermoregulation hört bei knapp unter 30° C auf; der Körper ist dann von externen Wärmequellen zur Wiedererwärmung abhängig.
Eine Nierenzelldysfunktion und verminderte Vasopressin (ADH)-Spiegel führen zur Produktion großer Mengen verdünnten Urins (Kältediurese). Die Diurese verursacht zusammen mit dem Durchtritt von Flüssigkeit ins Interstitium eine Hypovolämie. Eine bei Hypothermie auftretende Vasokonstriktion kann die Hypovolämie maskieren; diese offenbart sich dann aber beim Wiederaufwärmen als plötzlicher Schock oder Herzstillstand (Aufwärmkollaps, auch sog. after-drop), wenn sich das periphere Blutgefäßsystem erweitert.
Eintauchen in kaltes Wasser kann den Tauchreflex auslösen, der Apnoe, Bradykardie und eine erhöhte periphere Gefäßwiderstand beinhaltet; Blut wird zu den lebenswichtigen Organen (z. B. Herz, Gehirn) umgeleitet. Dieser Reflex ist bei kleinen Kindern am stärksten ausgeprägt und kann helfen, sie zu schützen. Außerdem kann eine Hypothermie bei völliger Immersion in fast gefrierendem Wasser das Gehirn durch abnehmenden Stoffwechselbedarf vor Hypoxie schützen. Der verminderte Stoffwechselbedarf erklärt vermutlich das gelegentliche Überleben nach längerem, durch extreme Hypothermie verursachten Herzstillstand.
Symptome und Anzeichen von Hypothermie
Intensives Zittern tritt zunächst auf, hört dann aber allmählich auf, was es der Körpertemperatur ermöglicht, schneller zu sinken. Die Funktionsstörung des Zentralnervensystems schreitet mit abnehmender Körpertemperatur fort; die Menschen spüren die Kälte nicht. Auf Lethargie und Schwerfälligkeit folgen Konfusion, Gereiztheit, manchmal Halluzinationen und schließlich Koma. Die Pupillen reagieren eventuell nicht mehr. Atmung und Herzschlag verlangsamen sich und hören schließlich auf. Initial liegt eine Sinusbradykardie vor, gefolgt von einem langsamen Vorhofflimmern; der terminale Rhythmus ist Kammerflimmern oder Asystolie.
Diagnose der Hypothermie
Messung der Kerntemperatur
Berücksichtigung von Intoxikation, Myxödemen, Sepsis, Hypoglykämie und Trauma
Die Diagnose erfolgt durch Messung der Kerntemperatur, nicht der oralen Temperatur, mit einem elektronischen Thermometer. Eine Überprüfung im Rektum und in der Speiseröhre ist am genauesten.
Die Temperaturschwellen für die Einstufung des Schweregrads einer Unterkühlung sind unterschiedlich. In den klinischen Praxisleitlinien der Wilderness Medical Society werden die folgenden Werte verwendet (1):
Mild: 32–35° C
Moderat: 28–32° C
Schwer: < 28° C
Zu den Laboruntersuchungen gehören: großes Blutbild, Glukose (einschließlich Messung am Krankenbett), Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin und arterielle Blutgase (BGA). Die BGA werden nicht wegen niedriger Temperaturen korrigiert. Ein Elektroenzephalogramm (EEG) kann J-Wellen (Osborn) (siehe Abbildung Anormales EKG mit J [Osborn]-Wellen [V4]) und Intervallverlängerung (PR, QRS, QT) anzeigen.
Wenn die Ursache der Unterkühlung unklar ist, umfassen die Tests zur Ermittlung von Faktoren, die dazu beitragen, die Messung des Serumalkoholspiegels, des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH), des freien Thyroxins und des Cortisols sowie ein Screening auf andere Expositionen (d. h. bestimmte Medikamente und Substanzen wie Toxine oder illegale Drogen). Eine Sepsis und ein okkultes Kopf- oder Skeletttrauma müssen in Erwägung gezogen werden. Hypoadrenalismus und Hypothyreose (einschließlich Myxödem) können zur Hypothermie beitragen und sind oft okkult, ohne eine Vorgeschichte von Kälteintoleranz, trockener Haut, Arthralgien oder Abgeschlagenheit. Das Ausbleiben des Aufwärmens ist ein Anhaltspunkt. Bei einem Myxödem verlängert sich die Entspannungsphase des Sprunggelenkreflexes typischerweise stärker als die Kontraktionsphase.
Abnormales EKG, J-(Osborn)-Wellen darstellend (V4)
Die J (Osborn) -Welle ist als Buckel an der Kreuzung von QRS-Komplex und ST-Segment sichtbar. Computerprogramme können J-Wellenformanomalien nicht zuverlässig von Myokardverletzungsstrom unterscheiden. |
Diagnosehinweis
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Behandlung der Hypothermie
Trocknung und Isolierung
Volumenersatz
Aktive Wiedererwärmung, es sei denn die Hypothermie ist leicht, beiläufig und unkompliziert.
Die erste Priorität ist es, einen weiteren Wärmeverlust zu vermeiden, indem nasse Bekleidung entfernt, und der Patient warm abgedeckt wird. Die folgenden Maßnahmen hängen von der Schwere der Hypothermie ab und davon, ob eine kardiovaskuläre Instabilität vorliegt. Die Wiederherstellung einer normalen Temperatur ist bei Patienten mit leichter Hypothermie weniger dringend als bei schwerer Hyperthermie. Für stabile Patienten ist es akzeptabel, die Kerntemperatur um 1° C pro Stunde zu erhöhen.
Volumenersatz ist unerlässlich, da die Patienten in der Regel hypovolämisch sind. Verabreichen Sie 500 ml bis 2 L einer 0,9%igen Kochsalzlösung (20 ml/kg für Kinder) intravenös; wenn möglich, erwärmen Sie die Lösung auf 40 bis 42° C. Nach Bedarf wird eine größere Flüssigkeitsmenge zur Aufrechterhaltung der Perfusion verabreicht.
Tipps und Risiken
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Passive Wiedererwärmung
Bei leichter Hypothermie (Temperatur 32 bis 35 ° C) mit intakter Thermoregulation (angezeigt durch Zittern) (1) ist das Einwickeln des Patienten in beheizte Decken und das Bereitstellen warmer Getränke ausreichend.
Aktive Wiedererwärmung
Aktive Wiedererwärmung ist erforderlich, wenn Patienten eines der folgenden aufweisen:
Temperatur < 32° C
Kardiovaskuläre Instabilität
Hormoninsuffizienz (wie Hypoadrenalismus oder Hypothyreose)
Hypothermie als Folge eines Traumas
Hypothermie als Folge von Toxinen
Prädisponierende Erkrankungen
Bei mäßiger Hypothermie (Körpertemperatur am wärmeren Ende des Bereichs, 28 bis 32 °C) (1) kann eine externe Wiedererwärmung mit Warmluftgebläsen verwendet werden. Externe Wärme wird am besten auf dem Thorax angewendet, da die Erwärmung der Extremitäten dem Stoffwechsel eines verminderten Herz-Kreislauf-Systems zu viel abverlangen kann.
Bei schwerer Hypothermie (Körpertemperaturen < 28 °C) (1) ist eine Wiedererwärmung des Kerns erforderlich, insbesondere bei Personen mit niedrigem Blutdruck oder Herzstillstand.
Methoden zur Wiedererwärmung der Kerntemperaturen sind
Inhalation
Intravenöse Infusion
Lavage
Extrakorporale Kerntemperatur-Wiedererwärmung (ECR)
Die Bereitstellung von erwärmtem (40–45° C), befeuchteten Sauerstoff über eine Gesichtsmaske oder einen Endotrachealtubus eliminiert den respiratorischen Wärmeverlust und kann die Wiedererwärmungsrate um 1 bis 2° C pro Stunde erhöhen.
Intravenöse Kristalloide oder Blut sollte auf 40–42° C erhitzt werden, vor allem bei massiven Volumen- Reanimationen.
Geschlossene Thorax-Spülung durch zwei Thorakostomie-Tuben (siehe Durchführung einer Tubus- und Katheterthorakostomie) sehr effizient in schweren Fällen ist. Die peritoneale Lavage mit auf 40 bis 45° C erwärmtem Dialysat, unter Verwendung von 2 Kathetern mit Absaugung, ist besonders nützlich für schwer hypotherme Patienten mit Rhabdomyolyse, Toxinaufnahme oder Elektrolytstörungen. Erwärmte Lavage der Blase oder des Gastrointestinaltrakts überträgt nur minimale Wärme.
Mehrere Arten der extrakorporalen Lebenserhaltung kommen in Frage, darunter Hämodialyse, venovenöse (V-V) oder kontinuierliche venoarterielle (V-A) extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) und kardiopulmonaler Bypass. Diese Maßnahmen erfordern ein vorher abgestimmtes Protokoll mit den entsprechenden Spezialisten. Obwohl sie intuitiv attraktiv und heldenhaft erscheinen, sind solche Maßnahmen in vielen Krankenhäusern nicht routinemäßig verfügbar oder gebräuchlich.
Kardiopulmonale Reanimation
Hypotonie und Bradykardie sind zu erwarten, wenn die Kerntemperatur niedrig ist. Wenn diese Symptome ausschließlich auf Hypothermie zurückzuführen sind, müssen sie nicht aggressiv behandelt werden.
Endotracheale Intubation nach der Sauerstoffzufuhr, wenn nötig, muss vorsichtig durchgeführt werden, um das Auslösen einer nicht-perfundierenden Herzarrhythmie zu vermeiden.
Eine kardiopulmonale Reanimation sollte nicht durchgeführt werden, wenn Patienten einen perfundierten Rhythmus haben, es sei denn, ein wirklicher Herzstillstand wird durch Abwesenheit von Herzbewegung bei Ultraschalluntersuchung am Krankenbett bestätigt. Behandeln mit Flüssigkeiten und aktiver Wiedererwärmung. Herzdruckmassage werden nicht durchgeführt, weil
Impulse können schnell mit Wiedererwärmung zurückkehren
Thoraxkompressionen kann den Perfusionsrhythmus in einen Nicht-Perfusionsrhythmus konvertieren
Patienten mit einem Rhythmus ohne ausreichende Perfusion (ventrikuläre Fibrillation oder Asystolie) benötigen eine CPR mit Herzdruckmassage und endotrachealer Intubation. Eine erfolgreiche Defibrillation ist schwierig, wenn die Körpertemperatur niedrig ist; ein Versuch mit der maximalen Energieeinstellung des Defibrillators (200 J für biphasisch und 360 J für monophasisch) kann unternommen werden, aber wenn dieser nicht erfolgreich ist, werden weitere Versuche in der Regel aufgeschoben, bis die Temperatur > 30° C erreicht.
Fortgeschrittene kardiale lebenserhaltende Medikamente (z. B. Antiarrhythmika, Vasopressoren, Inotrope) werden in der Regel erst verabreicht, wenn die Temperatur > 30° C liegt. Niedrig dosiertes Dopamin (1 bis 5 mcg/kg/min) oder andere Katecholamin-Infusionen sind typischerweise Patienten mit unverhältnismäßig schwerer Hypotonie vorbehalten, die nicht auf Flüssigkeitsgabe und Wiedererwärmung ansprechen (2).
Erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen sollten fortgesetzt werden, bis die Temperatur 32 °C erreicht, es sei denn, es liegen offensichtlich letale Verletzungen oder Erkrankungen vor. Schwere Hyperkaliämie (> 12 mEq / l [12 mmol / l]) während der Reanimation weist in der Regel auf einen tödlichen Ausgang hin und kann Entscheidungen zur Beendigung der Reanimationsbemühungen leiten (2).
Literatur zur Therapie
1. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation. 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. 161:152
Prognose bei Hypothermie
Patienten, die für 1 Stunde oder (selten) länger in eisigem Wasser eingetaucht waren, wurden erfolgreich wiedererwärmt, ohne bleibende Hirnschäden (siehe Ertrinken: Prognose), selbst wenn die Kerntemperaturen sehr niedrig waren oder die Pupillen nicht reagierten. Der klinische Verlauf ist schwer vorherzusagen. Die Glasgow-Koma-Skala kann bei der Beurteilung der Prognose nicht zugrundegelegt werden.
Gravierende prognostische Zeichen umfassen:
Nachweis der Zelllyse (Serumkalium > 12 mEq/l [12 mmol/l])
Intravaskuläre Thrombose (Fibrinogen < 50 mg/dl [1,47 Mikromol/l])
Ein nicht durchströmender Herzrhythmus (ventrikuläre Fibrillation oder Asystolie)
Bei einem gegebenen Ausmaß und gegebener Dauer von Hypothermie ist eine Genesung bei Kindern wahrscheinlicher als bei Erwachsenen.
Wichtige Punkte
Kerntemperatur im Rektum oder in der Speiseröhre mit einem elektronischen Thermometer oder einer Sonde messen.
Bei Temperaturen über 32° C ist eine Isolierung mit Wärmedecken und warmen Flüssigkeiten zum Trinken eine angemessene Behandlung.
Unterhalb von etwa 32° C sollte eine aktive Wiedererwärmung eingeleitet werde, in der Regel unter Verwendung von Warmluftdeckensystemen mit Gebläse, erwärmtem und befeuchtetem Sauerstoff, warmer IV Flüssigkeit und manchmal erwärmter Lavage oder extrakorporalen Verfahren (z. B. kardiopulmonaler Bypass, Hämodialyse).
Bei niedrigeren Temperaturen sind die Patienten hypovolämisch und benötigen eine Volumenersatztherapie.
Eine kardiopulmonale Reanimation wird nicht durchgeführt, wenn ein perfundierter Rhythmus vorliegt.
Wenn die kardiopulmonale Reanimation bei Patienten mit einem nicht-perfundierenden Rhythmus durchgeführt wird, wird die Defibrillation (nach einem ersten Versuch) verschoben, bis die Temperatur etwa 30° C erreicht.
Fortgeschrittene lebenserhaltende Medikamente werden in der Regel erst bei einer Temperatur von etwa 30° C verabreicht.
