Vorhofflattern ist ein schneller und regelmäßiger Vorhofrhythmus aufgrund einer kreisenden atrialen Makro-Reentry-Erregung. Zu den Symptomen zählen Palpitationen und manchmal Schwäche, Belastungsintoleranz, Dyspnoe und Präsynkopen. Auch können sich Vorhofthromben bilden und embolisieren. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG. Die Therapie umfasst eine medikamentöse Kontrolle der Herzfrequenz, eine Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien und häufig eine Konversion in einen Sinusrhythmus durch Medikamente, Kardioversion oder Ablation des Vorhofflatterns.
(Siehe auch Übersicht über Arrythmien.)
Vorhofflattern ist wesentlich seltener als VHF, die Ursachen und hämodynamischen Auswirkungen sind jedoch ähnlich. Viele Patienten mit Vorhofflattern haben auch Episoden von VHF. In einer bevölkerungsbasierten Studie an Patienten mit einer Erstdiagnose von Vorhofflattern war bei 69 % bereits Vorhofflimmern bekannt, und bei 40 % derjenigen, bei denen kein Vorhofflimmern bekannt war, wurde in den nächsten drei Jahren Vorhofflimmern festgestellt (1).
Typisches Vorhofflattern ist auf einen großen Reentry-Kreislauf zurückzuführen, der den größten Teil des rechten Vorhofs umfasst und eine Leitung zwischen der Mündung der unteren Vena cava und dem Anulus der Trikuspidalklappe (dem Cavotricuspidaliskhismus) erfordert. Die Vorhöfe depolarisieren bei einer Frequenz von 250–350 Schlägen/Minute (üblicherweise bei 300 Schlägen/Minute). Der AV-Knoten kann jedoch bei einer derart hohen Frequenz nicht überleiten. Daher wird charakteristischerweise nur die Hälfte der Impulse übergeleitet (2:1-Block), was zu einer regelmäßigen Ventrikelfrequenz von 150 Schlägen/Minute führt. Manchmal variiert der Block ständig, was zu einer unregelmäßigen Ventrikelfrequenz führt. Weniger häufig findet sich ein stabiler 3:1-, 4:1- oder 5:1-Block.
Die Wahrscheinlichkeit eines thromboembolischen Ereignisses bei isoliertem Vorhofflattern wird auf etwa die Hälfte der Wahrscheinlichkeit bei Vorhofflimmern geschätzt (2). Viele Patienten mit Vorhofflattern haben jedoch auch Vorhofflimmern (oder werden es entwickeln). Dementsprechend wird in den Leitlinien für die Antikoagulation nicht zwischen Patienten mit Vorhofflattern und Patienten mit Vorhofflimmern unterschieden (3).
Allgemeine Literatur
1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001
2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
Symptome und Anzeichen von Vorhofflattern
Die Symptome von Vorhofflattern richten sich in erster Linie nach der Ventrikelfrequenz und nach der Art einer zugrunde liegenden Herzfunktionsstörung. Bei einer regelmäßigen Ventrikelfrequenz von < 120 Schlägen/Minute bestehen wahrscheinlich nur geringfügige oder gar keine Symptome. Schnellere Frequenzen und eine variable AV-Überleitung verursachen in der Regel Palpitationen. Eine verminderte Herzleistung kann Symptome hämodynamischer Beeinträchtigung verursachen (z. B. Brustbeschwerden, Dyspnoe, Schwäche, Synkope). Eine sorgfältige Inspektion des Jugularvenenpulses kann die Vorhofflatterwellen (a-Wellen) aufdecken.
Diagnose von Vorhofflattern
EKG
Die Diagnose von Vorhofflattern erfolgt mittels Elektrokardiographie (EKG). Bei typischem Vorhofflattern ergibt sich im EKG das Bild einer kontinuierlichen und regelmäßigen Vorhofaktivität in Form eines Sägezahnmusters, das sich am deutlichsten in den Ableitungen II, III und aVF zeigt (siehe Abbildung Vorhofflattern).
Vorhofflattern
(MERKE: Darstellung eines Rechtsschenkelblock.) |
Eine Massage des Karotissinus kann die AV-Blockade erhöhen und führt damit zu einer besseren Darstellung der typischen Flatterwellen. Eine ähnliche Reaktion kann nach einer pharmakologischen AV-Knoten-Blockade (z. B. mit Adenosin) eintreten, aber eine solche Therapie beendet das Vorhofflattern in der Regel nicht.
Behandlung von Vorhofflattern
Medikamentöse Frequenzkontrolle
Rhythmuskontrolle durch Kardioversion, Medikamente oder Ablation
Thromboembolieprophylaxe
Die Therapie von Vorhofflattern konzentriert sich auf die Kontrolle der Ventrikelfrequenz, des Rhythmus und auf die Thromboembolieprophylaxe.
Die medikamentöse Frequenzkontrolle ist hierbei schwieriger als beim VHF. Daher ist für die meisten Patienten die elektrische Konversion (mit synchronisierter Kardioversion oder Overdrive-Pacing) die Therapie der Wahl bei einer initialen Episode und obligatorisch bei einer 1:1-AV-Überleitung oder einer hämodynamischen Problematik. In der Regel ist eine Konversion mit niedriger Energie (50 Joule) effektiv. Wie beim VHF ist eine Antikoagulazionvor der Kardioversion notwendig (1).
Bei einer medikamentösen Wiederherstellung des Sinusrhythmus muss die Frequenzkontrolle zunächst mit Betablockern oder Kalziumanatagonisten vom Nichtdihydropyridintyp erfolgen. Viele der Antiarrhythmika zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus (v. a. Klasse Ia und Ic) können die Frequenz des Vorhofflatterns verlangsamen, die Refraktärzeit des AV-Knotens aufgrund ihrer vagolytischen Wirkung verkürzen oder beides, sodass es zu einer 1:1-Überleitung mit einem paradoxen Anstieg der Ventrikelfrequenz und zu einer hämodynamischen Problematik kommt. Diese Medikamente können bei Bedarf zur Langzeittherapie eingesetzt werden, um in Verbindung mit Medikamenten zur Verlängerung der AV-Knoten-Refraktärität (Klasse II, III, IV oder Digoxin) Rezidive zu verhindern (1).
Ein antitachykardisches Stimulationssystem ist eine Alternative zur Langzeitanwendung von Antiarrhythmika und eine seltene Therapie, die bei Patienten mit Vorhofflattern und einer unabhängigen Indikation für eine Stimulation, wie z. B. einer Bradykardie, angewendet wird, die nicht für andere Ansätze zur Rhythmuskontrolle in Frage kommen oder bei denen diese fehlgeschlagen sind.
Ablationsverfahren, die darauf abzielen, den atriellen Reentry-Kreislauf zu unterbrechen, können Vorhofflattern, insbesondere typisches Vorhofflattern, wirksam verhindern. Da typisches Vorhofflattern von der Erregungsleitung durch den relativ schmalen kavotricuspidalen Isthmus abhängt, führt die Platzierung einer Ablationslinie durch den Isthmus bei > 95 % der Patienten zur Heilung von typischem Vorhofflattern. Allerdings kann das Vorhofflimmern bei bis zu 60 % der Patienten in den 10 Jahren nach einer erfolgreichen Vorhofflatternablation erneut auftreten (2).
Zur Vorbeugung von Thromboembolien benötigen Patienten mit chronischem oder rezidivierendem Vorhofflattern ein orales Antikoagulans (Warfarin, titriert auf einen INR-Wert von 2 bis 3, einen direkten Thrombininhibitor oder einen Faktor-Xa-Inhibitor). Die Wahl der Therapie beruht auf denselben Überlegungen wie bei der Behandlung von Vorhofflimmern (1).
Literatur zur Behandlung
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6
Wichtige Punkte
Vorhofflattern ist ein schneller, regelmäßiger Vorhofrhythmus, der zu einer regelmäßigen, unregelmäßigen, tachykarden oder nicht-tachykarden QRS-Reaktion verursachen kann, abhängig vom Grad und der Art der vorhandenen Blockade.
Nach anfänglicher Frequenzkontrolle mit Medikamenten wie Betablockern und Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblockern (z. B. Verapamil, Diltiazem) sollte bei den meisten Patienten eine pharmakologische oder Gleichstrom-Kardioversion durchgeführt werden.
Eine Antikoagulation ist gewöhnlich vor der Kardioversion notwendig.
Langfristige orale Antikoagulation zur Schlaganfall-Prophylaxe ist für Patienten mit chronischen oder wiederkehrenden Vorhofflattern erforderlich.
Rezidivierende Episoden lassen sich mit Antiarrhythmika der Klassen Ia, Ic oder III in Verbindung mit einer AV-Knoten-Suppression oder, noch wirksamer, durch eine Ablation des cavotricuspidalen Isthmus verhindern.
