Genitopelvine Schmerz-/Penetrationsstörung

Die Ursachen für die genitopelvine Schmerz-/Penetrationsstörung können physische und psychologische Faktoren sein.

Oberflächliche Vulvaschmerzen können durch provozierte Vestibulodynie, das Urogenitalsyndrom der Menopause, dermatologischen Erkrankungen (z. B. Lichen sclerosus, Vulvadystrophien), kongenitale Fehlbildungen, genitalen Herpes simplex, Vaginitis, Bartholin-Drüsenabszess, Bestrahlungsfibrose, postoperative introitale Verengung oder wiederkehrende Ruptur der hinteren Fourchette entstehen.

Provozierte Vestibulodynie kann primär oder sekundär sein:

• Primär: Liegt ab der ersten Erfahrung mit Penetration vor (sei es durch Einführen eines Tampons, eine Spekulumuntersuchung oder Geschlechtsverkehr)

• Sekundär: Entwickelt sich bei Patienten, die zuvor eine komfortable, schmerzfreie Penetration hatten

Die Ätiologie der provozierten Vestibulodynie ist nicht vollständig geklärt und kann auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein, möglicherweise auf eine Entzündungs- oder Immunreaktion, eine erhöhte Anzahl von Nervenfasern, die zu einer Hyperästhesie führen, ein hormonelles Ungleichgewicht und eine Dysfunktion des Beckenbodens. Die provozierte Vestibulodynie kann bei chronischen Schmerzsyndromen auftreten, einschließlich Fibromyalgie, interstitieller Zystitis und Reizdarmsyndrom.

Tiefe Dyspareunie kann von einem Hypertonus der Beckenbodenmuskulatur oder Erkrankungen des Uterus oder Ovars (z. B. Myome, chronische Adnexitis, Endometriose) stammen.

Ein Trauma oder sexuelles Trauma in der Vorgeschichte kann ebenfalls zur genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung beitragen.

Der Begriff Levator-ani-Syndrom wird zunehmend anstelle von Vaginismus verwendet, da die Symptome des Vaginismus in der Regel auf eine Funktionsstörung des Levator-ani-Muskels zurückzuführen sind. Beim Levator-ani-Syndrom können Schmerzen und emotionale Komponenten kombiniert sein. Es kann sich um eine primäre Störung handeln, die beim ersten Versuch des Geschlechtsverkehrs auftritt, oder um eine sekundäre Störung, die nach einer Phase des schmerzfreien Geschlechtsverkehrs auftritt.

Frauen mit primär provozierter Vestibulodynie berichten, dass der Schmerz während ihrer ersten Penetrationserfahrung auftrat. Viele bemerken die Schmerzen erstmals in der Pubertät, wenn sie zum ersten Mal versuchen, einen Tampon zu benutzen. Sie können berichten, dass sie nie in der Lage waren, einen angenehmen Geschlechtsverkehr zu haben. Oft wird Schmerz als brennender oder stechender Schmerz beschrieben, der durch das Einführen von etwas in die Vagina verursacht wird. Frauen mit sekundär provozierter Vestibulodynie haben ähnliche Symptome, aber sie berichten über Symptome nach einer Periode sexueller Aktivität ohne Schmerzen.

Frauen mit genitopelviner Schmerz-/Penetrationsstörung können eine phobieähnliche Vermeidung der Penetration entwickeln. Sie haben möglicherweise eine starke Angst vor Schmerzen vor oder während der vaginalen Penetration und fürchten diese. Wenn Frauen erwarten, dass die Schmerzen während der Penetration wiederkehren, spannen sich ihre vaginalen Muskeln an, was die Versuche des Geschlechtsverkehrs noch schmerzhafter macht. Die meisten Frauen mit dieser Störung können jeoch nichtpenetrierende sexuelle Aktivitäten genießen.

Die Unfähigkeit, Geschlechtsverkehr zu haben, kann eine Beziehung belasten. Frauen können sich schämen, peinlich berührt, unzulänglich oder deprimiert fühlen. Es verursacht erheblichen Stress für Frauen, die schwanger werden wollen.

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria (1)

Die Diagnose der genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung basiert auf den Symptomen und den Ergebnissen einer Beckenuntersuchung, bei der körperliche Anomalien festgestellt oder ausgeschlossen werden können.

Bei oberflächlicher Dyspareunie konzentriert sich die Untersuchung auf die Inspektion der Vulvahaut, auch die Falten zwischen den kleinen und großen Schamlippen (z. B. auf für chronische Candidiasis typische Risse), und der Klitoris, Urethraöffnung, Hymen und Öffnungen der großen vestibulären Drüsengänge (auf Atrophie, Anzeichen einer Entzündung und abnorme Hautveränderungen, die eine Biopsie erfordern). PVD kann mit einem Wattestäbchen, das eine Allodynie (Schmerz durch einen nicht verletzenden Stimulus) auslöst, diagnostiziert werden; zunächst werden nichtschmerzhafte äußere und anschließend die typischen schmerzhaften Bereiche (d. h. der äußere Rand des Hymenalrings, Spalten neben der Urethraöffnung) berührt.

Mit einem feuchten Wattestäbchen kann dann der Schmerz der Frau erfasst werden. Provozierte Vestibulodynie äußert sich durch Schmerzen, die sich bei der Palpation des Vestibulums wiederholen. Der Schmerz kann entlang des gesamten Vestibulums (von 1 bis 11 Uhr) oder manchmal nur im hinteren Teil (von 4 bis 8 Uhr) auftreten. Wenn nur der hintere Teil des Vestibulums betroffen ist, kann auch eine Beckenbodenfunktionsstörung vorliegen.

Anschließend wird eine digitale Untersuchung durchgeführt, um zu prüfen, ob eine Beckenbodenhypertonie vorliegt, die durch Abtasten der Levator-ani-Muskeln ausgelöst werden kann. Die Harnröhre und die Blase sollten auch anterior abgetastet werden, um eine auffällige Druckschmerzhaftigkeit festzustellen. Eine Spekulumuntersuchung kann zur Beurteilung der Zervix durchgeführt werden, und eine bimanuelle Untersuchung zum Abtasten des Uterus und der Ovarien kann dazu beitragen, die Ursachen für tiefer liegende Schmerzen zu ermitteln.

Die Untersuchung kann manchmal schwierig sein, weil die Patientin Schmerzen hat und/oder Schmerzen erwartet. Bei vielen Frauen mit Levator-ani-Syndrom können das Spekulum und der bimanuelle Teil der Untersuchung nicht durchgeführt werden. Der Arzt sollte den Frauen jeden Schritt der Untersuchung erklären, damit sie sich entspannen und möglichst viele Informationen aus der Untersuchung gewinnen können.

Die Diagnose der genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung basiert auf spezifischen Kriterien im DSM-5-TR. Die Kriterien erfordern das Fortbestehen oder Wiederauftreten eines oder mehrerer der folgenden Punkte:

• Ausgeprägte vulvovaginale oder pelvine Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder bei Penetrationsversuchen

• Ausgeprägte Furcht oder Angst vor vulvovaginalen oder pelvinen Schmerzen in Erwartung, während oder wegen der vaginalen Penetration

• Ausgeprägtes Anspannen oder Festziehen der Beckenbodenmuskulatur beim Versuch der vaginalen Penetration

Die Symptome müssen für ≥ 6 Monate vorhanden sein und eine erhebliche Belastung für die Frau verursachen. Außerdem setzt die Diagnose einer genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung voraus, dass die sexuelle Funktionsstörung nicht besser durch das Vorhandensein einer anderen Störung, einer schweren Beziehungsstörung (z. B. intime Gewalt) oder anderer erheblicher Stressfaktoren oder durch den Gebrauch einer Substanz oder Droge erklärt werden kann.

• Behandlung der Ursache, wenn möglich (z. B. topisches Östrogen für das Urogenitalsyndrom der Menopause)

• Aufklärung über chronische Schmerzen und deren Auswirkungen auf die Sexualität

• Physiotherapie für den Beckenboden

• Progressive Desensibilisierung

• Psychologische Therapien

Die Behandlung der genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung umfasst häufig Folgendes:

• Ermutigung und Aufklärung des Paares, damit sie befriedigende, nichtpenetrative Sexualtechniken entwickeln

• Besprechung psychische Faktoren, die zur Entwicklung chronischen Schmerzes beitragen und durch diesen ausgelöst werden

• Wenn möglich Behandlung der primären physischen Störungen, die zum Schmerz führen (z. B. Endometriose, Lichen sclerosus, Vulvadystrophien, Vaginalinfektionen, angeborene Fehlbildungen, Strahlenfibrose).

• Behandlung der begleitenden Tonuserhöhung der Beckenbodenmuskulatur

• Behandlung einer komorbiden Störung des sexuellen Verlangens/der sexuellen Erregung

Topisches Östrogen ist hilfreich bei urogenitalem Syndrom der Menopause, atrophischer Vaginitis und rezidivierendem posterioren Fourchette-Reißen. Topisches Östrogen, intravaginales Prasteron (ein Dehydroepiandrosteron-Präparat oder DHEA) oder Ospemifen (ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator [SERM]) können bei Frauen mit Dyspareunie aufgrund von Vulvadystrophien oder dem Urogenitalsyndrom der Menopause hilfreich sein.

Es gibt nur wenige Daten über die optimale Behandlung der genitopelvinen Schmerz-/Penetrationsstörung, und gegenwärtig werden je nach dem spezifischen Krankheitsbild verschiedene Ansätze verfolgt.

Der erste Ansatz ist immer eine Erinnerung an eine gute Vulva-Hygiene, einschließlich des Tragens von Baumwollunterwäsche während des Tages, des Waschens mit einer milden Seife und des Verzichts auf Spülungen und rezeptfreie Vaginaldeodorants. Wenn beim Sex ein Gleitmittel verwendet wird, sollte es parfümfrei und auf Wasserbasis sein.

Eine Beckenboden-Physiotherapie kann oft Frauen mit genitopelviner Schmerz-/Penetrationsstörung helfen; es beinhaltet ein Training der Beckenbodenmuskulatur, manchmal mit Biofeedback, um die Beckenmuskelentspannung zu lehren. Weitere Therapien sind Weichteilmobilisierung und myofasziale Entspannung, Druck auf Triggerpunkte, elektrische Stimulation, Blasen- und Darmtraining und therapeutischer Ultraschall.

Es gibt verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Geräte zur Selbstdilatation, wenn Frauen mit genitopelviner Schmerz-/Penetrationsstörung angespannte Beckenmuskeln haben, die zu schmerzhaftem Geschlechtsverkehr beitragen. Es hat sich gezeigt, dass die Selbstdilatation in Anwesenheit eines Therapeuten und des Partners der Frau sowie eine Psychotherapie Frauen mit Levator-ani-Syndrom in die Lage versetzt, häufiger Geschlechtsverkehr zu haben (1).

Levator-ani-Syndrom (früher Vaginismus genannt) kann mit progressiver Desensibilisierung behandelt werden; Frauen gewöhnen sich zunehmend an die Selbstberührungen in der Nähe, auf und dann durch den Introitus. Jede Stufe der Progression beginnt erst, wenn die Frau mit der vorherigen Stufe zufrieden ist.

• Zunächst sollte sich die Frau täglich möglichst nahe am Introitus berühren und dabei die Schamlippen mit ihren Fingern spreizen. (Sobald sich ihre Scheu und Angst vor Selbstberührung am Introitus verringert hat, wird die Frau eher eine körperliche Untersuchung tolerieren.)

• Die Frau führt ihren Finger an ihrem Hymen vorbei ein; durch Drücken oder Aufstützen während des Einführens wird die Öffnung vergrößert und das Eindringen erleichtert.

• Die Frau führt Vaginalkegel in allmählich zunehmender Größe ein; indem sie einen Kegel 10 bis 15 Minuten lang im Inneren belässt, gewöhnt sich die perivaginale Muskulatur an den sanft ansteigenden Druck ohne reflexartige Kontraktion.

• Die Frau erlaubt dann ihrem Partner, ihr zu helfen, einen Kegel während einer sexuellen Begegnung einzuführen, um zu bestätigen, dass es bequem eintritt, wenn sie sexuell erregt ist.

• Das Paar beinhaltet eine Stimulation der Vulva während des sexuellen Spiels, sodass sich die Frau daran gewöhnt, den Penis auf ihrer Vulva zu fühlen.

• Schließlich führt sie den Penis des Partners teilweise oder ganz ein, wobei sie ihn wie einen Gegenstand zum Einführen hält. Möglicherweise wird ihr Selbstbewusstsein gestärkt, wenn sie oben liegt.

Bei provozierter Vestibulodynie gehört zur Erstbehandlung die Beckenbodenphysiotherapie, da häufig eine Hypertonie der Beckenbodenmuskulatur vorliegt.

Eine topische Hormoncreme kann oft helfen, wenn sie mehrere Monate lang angewendet wird. Zum Beispiel war in einer Studie mit Frauen, die Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva einnahmen (eine mögliche Ursache für Vulvaschmerzen) und unter Schmerzen im Vulva-Vestibulum (Vestibulodynie) litten, die Behandlung mit einer topischen kombinierten Östradiol- und Testosterontherapie wirksam (2). Topisches Östrogen ist hilfreich beim Urogenitalsyndrom der Menopause und zur Verhinderung von Gewebebrüchigkeit, die zu rezidivierenden Risswunden der posterioren Fourchette führen kann.

Vor Aktivitäten, die beim Geschlechtsverkehr Unbehagen verursachen, kann auch ein Lidocain-Gel aufgetragen werden, das nur für kurze Zeit angewendet werden sollte.

Topisches Östrogen, intravaginales Prasteron (ein DHEA-Präparat) oder Ospemifen (ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator [SERM]) können bei Frauen mit Dyspareunie aufgrund des genitourinären Syndroms der Menopause hilfreich sein.

Arzneimittel zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen (z. B. Gabapentin, Pregabalin) können bei provozierter Vestibulodynie hilfreich sein. Diese Arzneimittel können die Schmerzen lindern, wenn sie zusammen mit anderen Behandlungen der provozierten Vestibulodynie eingesetzt werden.

Trizyklische Antidepressiva, die häufig zur Behandlung chronischer Schmerzzustände eingesetzt werden, sind eine Therapie der 2. Wahl bei provozierter Vestibulodynie. Amitriptylin und Nortriptylin sind die am häufigsten verwendeten trizyklischen Antidepressiva und sollten mit einer niedrigen Dosis begonnen und hochtitriert werden.

Verschiedene topische Präparate, die Kombinationen aus Gabapentin und Amitriptylin enthalten, können ebenfalls wirksam sein und haben, wenn sie direkt auf das vaginale Vestibulum aufgetragen werden, weniger systemische unerwünschte Wirkungen.

Botulinumtoxin Typ A, das in die Beckenbodenmuskulatur injiziert wird, wurde zur Behandlung des Levator-ani-Syndroms und der provozierten Vestibulodynie eingesetzt, wird aber normalerweise nur für die kurzfristige Behandlung von refraktären Fällen verwendet.

Eine Vestibulektomie (Entfernung des vaginalen Vestibulums) wird nicht häufig durchgeführt, kann aber von Fall zu Fall in Betracht gezogen werden. Frauen mit primär provozierter Vestibulodynie sind in der Regel die besten Kandidatinnen für diesen chirurgischen Eingriff.

Die Überweisung an einen zertifizierten Sexualtherapeuten für psychologische Therapien wie kognitive Verhaltenstherapie und achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie kann Frauen oft helfen, ihre Angst vor Schmerzen und Penetration zu bewältigen.

• Die genitopelvine Schmerz-/Penetrationsstörung ist gekennzeichnet durch unwillkürliche Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur, Schmerzen, die beim vaginalen Eintritt und/oder tiefen Penetration auftreten, Angst vor Penetration und Schwierigkeiten beim Geschlechtsverkehr.

• Untersuchen Sie die Vulva sorgfältig und führen Sie eine Beckenuntersuchung durch, um die Schmerzen der Frau zu lokalisieren und eine mögliche Grunderkrankung festzustellen.

• Behandeln Sie, wenn möglich, die Ursache und setzen Sie verschiedene medikamentöse und/oder psychologische Therapien ein, um die Frauen bei der Bewältigung ihrer Ängste und Befürchtungen zu unterstützen.

• Empfehlen Sie die physikalische Therapie des Beckenbodens, denn sie ist für fast alle Frauen mit genitopelvinen Schmerzzuständen nützlich.