Übelkeit, das unangenehme Gefühl, erbrechen zu müssen, besteht in dem Bewusstwerden von afferenten Reizen (inkl. eines erhöhten Parasympathikotonus) auf das medulläre Brechzentrum. Erbrechen ist das kraftvolle Auswerfen von Mageninhalt, hervorgerufen durch unwillkürliche Kontraktion der Abdominalmuskulatur, während der Magenfundus und der untere Ösophagussphinkter erschlafft sind.
Erbrechen muss vom Regurgitieren abgegrenzt werden, dem Hochwürgen von Mageninhalt ohne assoziierte Übelkeit oder kraftvolle Kontraktion der abdominellen Muskulatur. Patienten mit Achalasie, Ruminationssyndrom oder einem Zenker-Divertikel können unverdaute Nahrung ohne Übelkeit erbrechen.
Übelkeit und Erbrechen bei Säuglingen und Kindern wird an anderer Stelle diskutiert.
Komplikationen
Schweres Erbrechen kann zu symptomatischer Dehydrierung und Elektrolytstörungen (typischerweise eine metabolische Alkalose mit Hypokaliämie) oder selten zum teilweisen (Mallory-Weiss) oder kompletten (Boerhaave-Syndrom) Riss der Speiseröhre führen.
Wenn ein Patient bewusstlos oder nur teilweise bei Bewusstsein ist, kann das Erbrochene eingeatmet (aspiriert) werden. Die Säure im Erbrochenen kann die Lunge stark reizen und eine Aspirationspneumonie verursachen.
Chronisches Erbrechen führt zu Unterernährung, Gewichtsverlust und Stoffwechselstörungen.
Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen treten als Reaktion auf Vorgänge, die das Brechzentrum beeinflussen, auf. Die Ursachen können im Gastrointestinaltrakt oder im Zentralnervensystem (ZNS) liegen oder resultieren aus einer Reihe von systemischen Bedingungen (siehe Tablle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).
Die häufigsten Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind:
Medikamente oder illegale Drogen
Toxine
Zu den ungewöhnlichen Ursachen von Übelkeit und Erbrechen gehören:
Zyklisches Erbrechensyndrom
Syndrom der chronischen Übelkeit und des Erbrechens
Zyklisches Erbrechensyndrom kommt selten vor, es ist charakterisiert durch schwere, unabhängig auftretende Anfälle von Erbrechen, manchmal auch nur Anfälle von Übelkeit, die in variierenden Intervallen mit völlig beschwerdefreien Zwischenperioden und ohne nachweisbare strukturelle Veränderungen vorkommen. Es tritt am häufigsten in der Kindheit auf (mittleres Alter 5 Jahre) und lässt im Erwachsenenalter nach. Zyklisches Erbrechen bei Erwachsenen kann bei chronischem Marihuanakonsum (Cannabis) auftreten (cannabinoides Hyperemesis-Syndrom); das Erbrechen kann durch ein heißes Bad gelindert werden und verschwindet nach Beendigung des Marihuanakonsums.
Das Syndrom der chronischen Übelkeit und des Erbrechens ist ein zentral vermitteltes Syndrom oder eine Störung der Darm-Hirn-Achse, die durch das Auftreten von Symptomen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten, einschließlich der letzten 3 Monate, gekennzeichnet ist. Lästige Übelkeit und/oder Erbrechen treten mindestens einmal pro Woche auf. Diese Störung sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen nach routinemäßiger Untersuchung (einschließlich der oberen Endoskopie) keine Hinweise auf eine organische, systemische oder metabolische Erkrankung vorliegen, die wahrscheinlich die Symptome erklären, und bei denen selbstinduziertes Erbrechen, Essstörungen, Regurgitation und Wiederkäuen ausgeschlossen wurden (1).
Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen
Grund | Verdächtige Befunde* | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Gastrointestinale Erkrankungen | ||
Bauchdeckenspannung Erhöhtes Risiko nach chirurgischen Eingriffen oder bei schweren Erkrankungen oder Elektrolytanomalien | Klinische Untersuchung Röntgenaufnahme oder CT | |
Obstipation, Blähungen, Tympanie Oft galliges Erbrechen, OP-Narben am Bauch oder Leistenbruch | Abdomenübersichtsaufnahme in liegender und aufrechter Position | |
Erbrechen, Diarrhö Gutartige Abdomenuntersuchung | Klinische Untersuchung | |
Gastroparese | Erbrechen von teilweise verdauter Nahrung ein paar Stunden nach der Aufnahme Oft bei Diabetikern mit erhöhtem Blutzucker oder nach Bauchchirurgie | Abdomenübersichtsaufnahme in liegender und aufrechter Position Gegebenenfalls Magenentleerungsscan |
Leichte bis mäßige Übelkeit über viele Tage, manchmal Erbrechen Gelbsucht, Appetitlosigkeit, Unwohlsein Manchmal leichte Druckempfindlichkeit über der Leber | Serum-Aminotransferase, Bilirubin, virale Hepatitistiter | |
Perforierter Darm oder akutes Abdomen (z. B. Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis) | Erhebliche Bauchschmerzen Gewöhnlich Zeichen peritonealer Reizung | Siehe Akute Bauchschmerzen |
Intoxikation (zahlreiche) | Gewöhnlich offensichtlich aufgrund der Anamnese | Variiert mit Substanz |
Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) | ||
Hirntumor | Schwindel und/oder Kopfschmerzen Manchmal ändern sich der mentale Status und/oder fokale neurologische Defizite | Kopf-CT oder MRT |
Cannabiskonsum (Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom) | Anhaltende Übelkeit, Erbrechen und Dyspepsie Erfordert in der Regel chronischen Cannabiskonsum Linderung durch heißes Bad oder durch das Absetzen von Marihuana | Klinische Untersuchung Drogenscreening im Urin |
Offensichtlich aufgrund der Anamnese | CT des Kopfes | |
ZNS-Blutung | Plötzlich einsetzende Kopfschmerzen, Veränderungen des mentalen Status Oft meningeale Symptome | CT des Kopfes Lumbalpunktion, wenn CT ohne Befund ist |
ZNS-Infektion, | Schrittweise einsetzende Kopfschmerzen Oft meningeale Symptome, Veränderungen des mentalen Status Ggf. petechiales Exanthem* aufgrund einer Meningokokkämie | CT des Kopfes Lumbalpunktion |
Erhöhter intrakranieller Druck (z. B. verursacht durch ein Hämatom oder eine Masse) | Kopfschmerzen, Veränderung des mentalen Status Manchmal fokale neurologische Defizite | CT des Kopfes |
Vertigo, Nystagmus, Symptome verschlimmern sich bei Bewegung Manchmal Tinnitus | ||
Manchmal gehen Kopfschmerzen einer neurologischen Aura oder Lichtscheu voraus oder werden davon begleitet Oft ähnliche rezidivierende Attacken in der Vorgeschichte Bei Patienten mit bekannter Migräne ist eine Entwicklung von anderen ZNS-Erkrankungen möglich | Klinische Untersuchung Bei unklarem Untersuchungsbefund sind Schädel-CT und Lumbalpunktion in Betracht zu ziehen | |
Offensichtlich aufgrund der Anamnese | Klinische Untersuchung | |
Psychogene Störungen (z. B. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa) | Tritt in Verbindung mit Stress auf Essen wird als abstoßend angesehen | Klinische Untersuchung |
Systemische Bedingungen | ||
Krebs im fortgeschrittenen Stadium (unabhängig von Chemotherapie oder Darmverschluss) | Offensichtlich aufgrund der Anamnese | Klinische Untersuchung |
Polyurie, Polydipsie Oft erhebliche Dehydrierung Mit oder ohne Diabetes in der Vorgeschichte | Serumglukose, Elektrolyte, Ketone | |
Unerwünschte Wirkung oder Toxizität von Medikamenten oder illegalen Drogen | Offensichtlich aufgrund der Anamnese | Variiert mit Substanz |
Leberversagen oder Nierenversagen | Oft offensichtlich aufgrund der Anamnese Asterixis Oft Gelbsucht bei fortgeschrittener Lebererkrankung, urämischer Geruch bei Niereninsuffizienz | Laboruntersuchungen der Leber- und Nierenfunktion Ammoniakspiegel im Blut |
Schwangerschaft | Oft auftretend am Morgen oder ausgelöst durch Lebensmittel Gutartige Untersuchung (möglicherweise Dehydratation) | Schwangerschaftstest |
Offensichtlich aufgrund der Anamnese | Klinische Untersuchung | |
Starke Schmerzen (z. B. durch einen Nierenstein) | Variiert mit Ursache | Klinische Untersuchung |
* Manchmal führt starkes Erbrechen (verursacht durch eine Störung oder Erkrankung) zu Petechien am Oberkörper und im Gesicht, die denen bei Meningokokkämie ähneln können. Patienten mit Meningokokkämie sind in der Regel sehr krank, während diejenigen mit durch Erbrechen verursachten Petechien dagegen einen guten Allgemeinzustand aufweisen. | ||
Hinweis zur Ätiologie
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Auswertung von Übelkeit und Erbrechen
Anamnese
Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte Aufschluss über die Häufigkeit und Dauer des Erbrechens geben; sie sollte mögliche Auslöser wie die Einnahme von Medikamenten, illegalen Drogen oder Toxinen, Kopfverletzungen und Bewegungen (z. B. im Auto, Flugzeug, Boot oder im Vergnügungspark) berücksichtigen und ob das Erbrochene Galle (bitter, gelbgrün) oder Blut (rot oder „kaffeemehlartig“) enthielt. Wichtige assoziierte Symptome umfassen Bauchschmerzen und Durchfall, den letzten Stuhlgang und Blähungen sowie Kopfschmerzen und Schwindel oder beides.
Die Untersuchung der Körpersysteme forscht nach Anzeichen zugrunde liegender Störungen wie Amenorrhö und Schwellung der Brüste (Schwangerschaft), Polyurie und Polydipsie (Diabetes) und Hämaturie und Flankenschmerzen (Nierensteine).
Die Anamnese sollte bekannte Ursachen wie Schwangerschaft, Diabetes, Migräne, Leber-oder Nierenerkrankungen, Krebs (einschließlich des Zeitpunkts von Chemo- oder Strahlentherapie) und frühere Bauchoperationen (die Darmverschluss durch Verwachsungen verursachen) ermitteln. Alle kürzlich eingenommenen Medikamente und Substanzen sollten erfragt werden; bestimmte Stoffe zeigen ihre Toxizität erst mehrere Tage nach der Einnahme (z. B. Paracetamol, einige Pilze).
Wiederholtes Erbrechen in der Familienanamnese sollte beachtet werden.
Körperliche Untersuchung
Bei der Untersuchung der Vitalfunktionen sollte besonders auf das Vorhandensein von Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (z. B. Tachykardie, Hypotonie oder beides) geachtet werden.
Die allgemeine Untersuchung sollte nach Anzeichen für Gelbsucht und Ausschlag suchen.
Bei der Untersuchung des Abdomens sollte der Arzt auf einen aufgeblähten Bauch und chirurgische Narben achten; er sollte Präsenz und Qualität der Darmgeräusche (z. B. normal, hohe Töne) beurteilen und mithilfe der Perkussion auf Tympanie untersuchen sowie auf Druckempfindlichkeit, Peritonitiszeichen (z. B. Abwehrspannung, verhärtete Bauchdecken und Klopfschmerz) und Massen, Organvergrößerungen oder Hernien abtasten. Die rektale und (bei Frauen) gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich, um Schmerzempfindlichkeit, Massen und Blutungen zu lokalisieren.
Die neurologische Untersuchung sollte vor allem auf den mentalen Status achten, auf Nystagmus, Meningismus (z. B. Nackensteifigkeit, Kernig-Zeichen oder Brudzinski-Zeichen) und okuläre Anzeichen von erhöhtem Hirndruck (z. B. Papillenödem, das Fehlen von Venenpuls, Lähmung des 3. Hirnnervs) oder eine Subarachnoidalblutung (Netzhautblutung).
Warnhinweise
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Zeichen der Hypovolämie
Kopfschmerzen, steifer Nacken oder Veränderungen des mentalen Status
Zeichen peritonealer Reizung
Aufgetriebener, tympanitischer Bauch
Interpretation der Befunde
Viele Befunde deuten auf eine Ursache oder eine Gruppe von Ursachen hin (siehe Tabelle Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).
Erbrechen, das kurz nach der Einnahme von Medikamenten, illegalen Drogen oder Toxinen oder nach Bewegung bei einem Patienten mit unauffälliger neurologischer und abdominaler Untersuchung auftritt, kann ebenso wie Erbrechen bei einer Frau mit bekannter Schwangerschaft und einer benignen Untersuchung mit Sicherheit auf diese Ursachen zurückgeführt werden. Akutes und von Durchfall begleitetes Erbrechen bei einem ansonsten gesunden Patienten ohne Auffälligkeiten bei der Untersuchung ist höchstwahrscheinlich auf eine infektiöse Gastroenteritis zurückzuführen; eine weitere Untersuchung kann zurückgestellt werden.
Erbrechen, das bei dem Gedanken an Nahrung auftritt oder zeitlich nicht mit der Nahrungsaufnahme korreliert, lässt eine psychogene Ursache vermuten, genauso wie das Vorkommen von funktioneller Übelkeit und Erbrechen in der persönlichen oder in der Familienanamnese. Die Patienten sollten eingehend über bei ihnen bestehende mögliche Verbindungen zwischen dem Erbrechen und stressreichen Episoden befragt werden, denn es ist möglich, dass sie diese Assoziation überhaupt nicht erkennen oder sich nicht eingestehen, Ekel in diesen Situationen zu empfinden.
Testverfahren
Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird ein Schwangerschaftstest im Urin durchgeführt.
Bei Patienten mit schwerem Erbrechen, Erbrechen, das länger als einen Tag besteht, oder Zeichen der Dehydrierung wird weitere Labordiagnostik durchgeführt (z. B. Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Glukose, Urinanalyse, ggf. Leberwerte). Bei Patienten mit verdächtigen Befunden sollten den Symptomen angemessene Untersuchungen durchgeführt werden (siehe Tabelle Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).
Die Abklärung von chronischem Erbrechen schließt in der Regel die oben aufgeführten Labortests sowie die endoskopische Untersuchung des oberen GIT ein, außerdem Röntgenuntersuchungen des Dünndarms und Tests zur Erfassung der Magenentleerung und der antralduodenalen Motilität.
Behandlung von Übelkeit und Erbrechen
Spezifische Zustände wie Dehydrierung werden behandelt. Aber auch ohne Vorliegen einer signifikanten Dehydrierung führt die IV Flüssigkeitsgabe (0,9%ige Kochsalzlösung 1 l oder 20 ml/kg bei Kindern) häufig zu einer Besserung der Symptome. Bei Erwachsenen sind verschiedene Antiemetika wirksam (siehe Tabelle Einige Medikamente gegen Erbrechen). Die Wahl des Mittels variiert etwas mit der Ursache und Schwere der Symptome. Eine typische Anwendung sieht folgendermaßen aus:
Reisekrankheit: Antihistaminika, Scopolaminpflaster oder beides
Leichte bis mittelschwere Symptome: Prochlorperazin, Promethazin oder Metoclopramid
Schweres oder refraktäres Erbrechen und Erbrechen bei Chemotherapie: 5-HT3-Antagonisten, Neurokinin-1-Antagonisten (z. B. Aprepitant)
Bei sich aktiv erbrechenden Patienten sollten nur parenteral oder sublingual verabreichte Arzneimittel verwendet werden.
Bei psychogenem Erbrechen zeigt eine beruhigende Therapie dem Patienten an, dass man sein Leiden ernst nimmt und den Wunsch hat, eine Verbesserung der Symptome unabhängig von deren Ursache zu erreichen. Kommentare wie „alles ist in Ordnung“ oder „Ihr Problem ist emotional“ sollten in jedem Falle vermieden werden. Der Versuch einer kurzen symptomatischen Behandlung mit Antiemetika kann gemacht werden. Ist eine Langzeitbehandlung notwendig, können unterstützende regelmäßige Praxisbesuche bei der Lösung des zugrunde liegenden Problems hilfreich sein.
Einige Medikamente gegen Erbrechen
Medikamente | Kommentare |
|---|---|
Orale Antihistaminika | |
Dimenhydrinat | Wird verwendet, um Erbrechen labyrinthären Ursprungs zu behandeln (z. B. Reisekrankheit, Labyrinthitis) Für Promethazin (ein H1-Antihistaminikum): Kurzfristige Anwendung (z. B. bei postoperativem oder akutem Schwindel) |
Meclozin | |
Promethazin | |
5-HT3-Antagonisten | |
Dolasetron | Wird verwendet, um schweres oder refraktäres Erbrechen oder Erbrechen bei Chemotherapie zu behandeln Mögliche Nebenwirkungen: Verstopfung, Durchfall, Bauchschmerzen |
Granisetron | |
Ondansetron | |
Palonosetron | |
Andere Medikamente | |
Aprepitant | Eingesetzt bei hochemetogenen Chemotherapieregimen Mögliche Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schluckauf |
Metoclopramid | Zur Behandlung von leichtem Erbrechen |
Perphenazin | Wird zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt |
Prochlorperazin | Wird zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt |
Olanzapin | Wird zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt Mögliche unerwünschte Wirkungen: Sedierung, kognitive und motorische Beeinträchtigung |
Scopolamine | Wird verwendet, um Reisekrankheit behandeln Mögliche Nebenwirkungen: vermindertes Schwitzen, trockene Haut |
Wichtige Punkte
Viele Episoden von Übelkeit und Erbrechen haben eine offensichtliche Ursache, sind gutartiger Natur und erfordern nur eine symptomatische Behandlung.
Alarmierend sind Anzeichen für ein akutes Abdomen oder eine signifikante intrakranielle Erkrankung.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist immer an eine Schwangerschaft zu denken.
