Kennzeichen der Anorexia nervosa sind ein unbarmherziges Streben nach Schlankheit, die krankhafte Furcht vor Übergewicht, ein gestörtes Körperbild und Einschränkung der Nahrungsaufnahme im Verhältnis zu den Bedürfnissen, was zu einem signifikant niedrigen Körpergewicht führt. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die meisten Behandlungen arbeiten mit einer Form der Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Die Einbindung der Familie ist für die Betreuung jüngerer Patienten von entscheidender Bedeutung. Olanzapin kann eine Gewichtszunahme unterstützen.
(Siehe auch Einführung zu Essstörungen.)
Anorexia nervosa tritt vorwiegend bei Mädchen und jungen Frauen auf. Die Störung beginnt meist im Jugendalter und selten später als im Alter von 40.
Zwei Arten von Anorexia nervosa sind anerkannt:
Restriktiver Typ: Die Patienten schränken die Nahrungsaufnahme ein, weisen aber nicht regelmäßig Essanfälle oder ein Purging-Verhalten auf, mache Patienten betreiben exzessiv Sport.
Binge-eating-/Purging-Typ: Die Patienten haben regelmäßig Essanfälle, und/oder induzieren Erbrechen und/oder missbrauchen Laxanzien, Diuretika oder Einläufe.
Essanfälle werden definiert als der Verzehr einer viel größeren Menge an Nahrung, als die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum unter ähnlichen Umständen essen würden, mit Kontrollverlust, d. h., der gefühlten Unfähigkeit, zu widerstehen oder mit dem Essen aufzuhören.
Ätiologie der Anorexia nervosa
Die Ätiologie der Anorexia nervosa ist nicht geklärt.
Außer dem weiblichen Geschlecht wurden bisher wenige Risikofaktoren identifiziert. In einigen Kulturen gilt Übergewicht als unattraktiv und ungesund, und der Wunsch nach Schlankheit ist allgegenwärtig, sogar bei Kindern. Mehr als 50% der vorpubertären Mädchen in den USA halten Diät oder ergreifen andere Maßnahmen, um ihr Gewicht zu kontrollieren. Übermäßige Aufmerksamkeit in Bezug auf das Gewicht oder Diäten in der Vorgeschichte scheinen auf ein erhöhtes Risiko hinzuweisen, und es gibt eine genetische Veranlagung, und genomweite Studien haben begonnen, spezifische Orte zu identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko verbunden sind.
Familiäre und soziale Faktoren spielen wahrscheinlich eine Rolle. Viele Patienten gehören zur Mittel- oder Oberschicht, sind pedantisch und zwanghaft, besitzen eine durchschnittliche Intelligenz und haben sehr hohe Leistungs- und Erfolgsstandards.
Pathophysiologie der Anorexia nervosa
Endokrine Anomalien sind bei Anorexia nervosa häufig. Sie beinhalten
Geringe Mengen an Gonadenhormonen
Leicht reduzierte Thyroxinwerte (T4) und Triiodthyronin (T3)
Erhöhte Cortisolsekretion
Die Menstruation hört i. Allg. auf, aber das Einstellen der Menstruation ist nicht länger ein Kriterium für die Diagnose. Die Knochendichte nimmt ab. Bei stark unterernährten Patienten kann praktisch jedes wichtige Organsystem betroffen sein. Die Anfälligkeit gegenüber Infektionen ist jedoch typischerweise nicht erhöht.
Es kann zu Dehydrierung, metabolischer Alkalose und erniedrigtem Serumkalium und/oder -natrium kommen; alle diese Veränderungen werden durch induziertes Erbrechen und Laxanzien- oder Diuretikamissbrauch verstärkt.
Herzmuskelmasse, -kammergröße und -auswurfleistung nehmen ab; häufig wird ein Mitralklappenprolaps festgestellt. Einige Patienten weisen (auch nach Pulskorrektur) eine verlängerte QT-Zeit auf, die zusammen mit den Risiken durch Elektrolytstörungen für Tachyarrhythmien prädisponieren kann. Plötzliche Todesfälle, meist bedingt durch ventrikuläre Tachyarrhythmien, können auftreten.
Symptome und Anzeichen von Anorexia nervosa
Anorexia nervosa kann leicht und vorübergehend oder schwer und anhaltend sein.
Auch wenn sie untergewichtig sind, befürchten die meisten Patienten, dass sie zu viel wiegen oder dass bestimmte Körperregionen (z. B. Oberschenkel, Gesäß) zu dick sind. Sie bemühen sich weiterhin, Gewicht zu verlieren, trotz Zusicherungen und Warnungen von Freunden und Familienangehörigen, dass sie dünn oder sogar deutlich untergewichtig sind zu verlieren, und sie sehen jede Gewichtszunahme als ein inakzeptables Versagen ihrer Selbstkontrolle. Die Sorge um das Gewicht und die Angst davor nehmen zu, auch wenn die Auszehrung zunimmt.
Eigentlich ist die Bezeichnung „Anorexie“ falsch, weil der Appetit bis zum Stadium der signifikanten Kachexie unverändert bleibt. Die Patienten sind zwanghaft mit dem Thema Essen beschäftigt:
Es kann sein, dass sie Diäten studieren und zählen Kalorien.
Es kann sein, dass sie Essen horten und verstecken und es wegwerfen.
Es kann sein, dass sie Rezepte sammeln.
Es kann sein, dass sie aufwendige Mahlzeiten für andere zubereiten.
Die Patienten übertreiben oft ihre Nahrungsaufnahme und verheimlichen Verhaltensweisen, wie z. B. induziertes Erbrechen. 30–50% der Patienten zeigen Binge-eating-/Purging-Verhalten. Die übrigen schränken lediglich ihre Nahrungsaufnahme ein.
Viele Patienten mit Anorexia nervosa trainieren außerdem exzessiv mit dem Ziel, ihr Gewicht zu kontrollieren. Selbst kachektische Patienten sind meist weiterhin sehr aktiv (und halten an ihren extremen Trainingsprogrammen fest).
Beschwerden wie Völlegefühl, Bauchschmerzen und Obstipation sind verbreitet. Die meisten Frauen mit Anorexia nervosa haben keine Regelblutung mehr. In der Regel verlieren die Patienten das Interesse an sexueller Aktivität. Häufig tritt eine Depression auf.
Zu den häufigen körperlichen Befunden gehören Bradykardie, niedriger Blutdruck, Unterkühlung, Lanugohaar (weiches, feines Haar, das normalerweise nur bei Neugeborenen vorkommt) oder leichter Hirsutismus und Ödeme. Der Körperfettgehalt ist sehr stark erniedrigt. Patienten, die häufig erbrechen, können erodierten Zahnschmelz, eine schmerzlose Speicheldrüsenvergrößerung und/oder eine entzündete Speiseröhre haben.
Diagnose von Anorexia nervosa
Klinische Kriterien
Dass die Ernsthaftigkeit des niedrigen Körpergewichts und der restriktiven Ernährung nicht erkannt werden, sind herausragende Merkmale der Anorexia nervosa. Die Patienten widersetzen sich der Beurteilung und Behandlung; sie werden in der Regel durch Familienangehörige oder durch Zwischenerkrankungen dem Arzt zur Kenntnis gebracht.
Klinische Kriterien für die Diagnosestellung (1) von Anorexia nervosa sind:
Einschränkung der Nahrungsaufnahme, was zu einem deutlich niedrigen Körpergewicht führt
Die Angst vor übermäßiger Gewichtszunahme oder vor Übergewicht (insbesondere durch den Patienten angegeben oder manifestiert sich als Verhalten, das mit der Gewichtszunahme interferiert)
Körperbildstörung (Fehleinschätzung von Körpergewicht und/oder Aussehen) oder Ablehnung der Schwere der Erkrankung
Bei Erwachsenen wird ein niedriges Körpergewicht über den Body-Mass-Index (BMI) definiert. Ein BMI von < 17 kg/m2 gilt als deutlich niedrig; ein BMI von 17 bis < 18,5 kg/m2 kann signifikant niedrig sein, je nach Ausgangspunkt des Patienten.
Bei Kindern und Jugendlichen wird die BM-Perzentile für das Alter angewendet; das 5. Perzentile wird in der Regel als der Cuttoff-Wert angegeben. Es kann jedoch auch davon ausgegangen werden, dass Kinder über dem fünften Perzentil, die ihren prognostizierten Wachstumspfad nicht eingehalten haben, das Kriterium des niedrigen Körpergewichts erfüllen; BMI-Perzentil für Alterstabellen und Standardwachstumscharts sind über die Centers for Disease Control and Prevention erhältlich (siehe Centers for Disease Control and Prevention Wachstumscharts [CDC Growth Charts]). Für Kinder und Jugendliche stehen separate BMI-Rechner zur Verfügung.
Die Patienten können ansonsten gut aussehen und weisen bei Blutuntersuchungen nur wenige Anomalien auf. Der Schlüssel zur Diagnose liegt darin, anhaltende aktive Bemühungen zur Vermeidung von Gewichtszunahme und eine starke Angst vor Fettleibigkeit zu identifizieren, die nicht durch Gewichtsabnahme gemindert wird.
Differenzialdiagnosen
Eine andere psychiatrische Störung wie Schizophrenie oder primäre Depression kann zu Gewichtsverlust und Abneigung gegen das Essen führen, aber Patienten mit diesen Störungen haben kein verzerrtes Körperbild.
Selten kann eine unerkannte, schwere körperliche Erkrankung zu erheblicher Gewichtsabnahme führen. Störungen, die berücksichtigt werden sollten, sind Malabsorptionssyndrome (z. B. durch eine entzündliche Darmerkrankung oder Zöliakie), neu aufgetretener Typ-1-Diabetes, Nebenniereninsuffizienz. Missbrauch von Amphetaminen kann ähnliche Symptome verursachen.
Diagnosehinweis
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.
Prognose für Anorexia nervosa
Die Mortalitätsraten sind hoch, fast 10% pro Jahrzehnt unter den betroffenen Menschen, die unter klinische Aufsicht kommen; eine unerkannte schwache Krankheit führt wahrscheinlich nur selten zum Tod. Bei Behandlung sieht die Prognose folgendermaßen aus:
Die Hälfte der Patienten kann wieder ihr früheres Normalgewicht erreichen oder zumindest einen Großteil des Gewichtsverlusts wieder ausgleichen und somit hormonelle und andere Komplikationen rückgängig machen.
Bei etwa einem Viertel sind die Ergebnisse mittelmäßig, und sie können Rückfälle erleiden.
Das übrige Viertel weist schlechte Eregbnisse auf, mit Rückfällen und anhaltenden körperlichen oder psychischen Komplikationen
Kinder und Heranwachsende, die wegen Anorexia nervosa behandelt werden, haben bessere Erfolge.
Behandlung von Anorexia nervosa
Nahrungsrehabilitation
Psychotherapie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie)
Für Kinder und Jugendliche, familienbasierte Behandlung
Manchmal Antipsychotika der zweiten Generation
Als lebenserhaltende Maßnahme bei Anorexia nervosa kann eine Kurzzeitintervention erforderlich sein, bei der das Körpergewicht wiederhergestellt wird. Bei sehr starker oder sehr schneller Gewichtsabnahme oder bei Absinken des Körpergewichts unter 75% des empfohlenen Gewichts muss schnellstmöglich eine Gewichtszunahme erzielt werden; eine Klinikaufnahme ist zu erwägen. In Zweifelsfällen sollten die Patienten stationär behandelt werden.
Ambulante Behandlungen können in unterschiedlichem Maße Unterstützung und Betreuung einschließen und häufig ein Team von Praktikern einbeziehen.
Nahrungsergänzungsmittel werden häufig bei einer Verhaltenstherapie eingesetzt, die klare Ziele zur Wiederherstellung des Gewichts hat. Eine Ernährungsergänzung, beginnt mit etwa 30-40 kcal/kg/Tag, sie kann zu Gewichtszunahmen von bis zu 1,5 kg/Woche bei stationärer Behandlung und 0,5 kg/Woche bei ambulanter Behandlung führen. Orale Fütterungen mit festen Lebensmitteln sind am besten; viele Pläne zur Gewichtsreduktion verwenden auch flüssige Nahrungsergänzungsmittel. Sehr widerstandsfähige, unterernährte Patienten benötigen gelegentlich eine nasogastrische Sondenernährung.
Elementares Ca 1200 bis 1500 mg/Tag und Vitamin D 600 bis 800 I.E./Tag werden üblicherweise bei Knochenverlust vorgeschrieben.
Nach Stabilisierung des Ernährungs-, Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts beginnt die Langzeittherapie. Ambulante Psychotherapie ist der Eckpfeiler der Behandlung. Behandlungen sollten Verhaltensergebnisse betonen, wie beispielsweise normalisierte(s) Ernährung und Gewicht. Die Behandlung sollte nachdem das Gewicht wieder hergestellt ist für ein ganzes Jahr fortgeführt werden. Die Ergebnisse sind am besten bei Jugendlichen, bei denen die Störung < 6 Monate gedauert hat.
Eine Familien-basierte Therapie, insbesondere gemäß Maudsley-Modell (auch familienbasierte Behandlung genannt), ist nützlich für Jugendliche. Dieses Modell gliedert sich in 3 Phasen:
Familienmitgliedern wird beigebracht, wie sie den Jugendlichen ernähren (z. B. durch eine überwachte Familienmahlzeit) und so das Gewicht des Jugendlichen wiederherstellen können (im Gegensatz zu früheren Ansätzen weist dieses Modell der Familie oder dem Jugendlichen keine Schuld für die Entwicklung der Störung zu).
Die Kontrolle über das Essen geht allmählich auf den Jugendlichen zurück.
Nachdem der Jugendliche in der Lage ist, das wiedererlangte Gewicht zu halten, liegt der Fokus der Therapie darauf, eine gesunde jugendliche Identität zu erzeugen.
Die Behandlung der Anorexia nervosa wird kompliziert durch die extreme Angst der Patienten vor Gewichtszunahme und ihre mangelnde Krankheitseinsicht. Der Arzt sollte versuchen, eine ruhige, besorgte und stabile Beziehung aufzubauen und gleichzeitig eine angemessene Kalorienzufuhr zu fördern.
Die Behandlung umfasst auch ein regelmäßiges Follow-up-Monitoring und häufig ein Team von Angehörigen von Gesundheitsberufen, darunter ein Ernährungsberater, der bestimmte Ernährungspläne oder Informationen zu den Kalorien bereitstellt, die zur Wiederherstellung des Gewichts auf ein normales Niveau erforderlich sind.
Obwohl die Psychotherapie im Vordergrund steht, sind Medikamente manchmal hilfreich. Olanzapin in einer Dosierung von bis zu 10 mg oral einmal täglich kann die Gewichtszunahme fördern.
Wichtige Punkte
Patienten mit Anorexia nervosa haben eine intensive Angst vor Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, die trotz aller Beweise für das Gegenteil bestehen bleibt.
Beim restriktiven Typ der Anorexia nervosa schränken die Patienten schränken die Nahrungsaufnahme ein und treiben manchmal exzessiv Sport, weisen aber nicht regelmäßig Essanfälle oder ein Purging-Verhalten auf.
Beim Binge-eating-/Purging-Typ haben die Patienten regelmäßig Essanfälle und/oder induzieren dann Erbrechen und/oder missbrauchen Laxanzien, Diuretika oder Einläufe bei dem Versuch sich der Nahrung zu entledigen.
Bei Erwachsenen ist der BMI signifikant niedrig (in der Regel ein BMI < 17 kg/m2), und bei Jugendlichen ist die BMI-Perzentile niedrig (in der Regel < 5. Perzentile) oder steigt nicht wie bei normalem Wachstum erwartet an.
Es kann zu endokrinen oder elektrolytischen Störungen oder Herzrhythmusstörungen kommen, und es kann zum Tod kommen.
Behandlung mit Nahrungsergänzungsmitteln, Psychotherapie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) und bei Jugendlichen familienbasierte Therapie; A Olanzapin können hilfreich sein.
