Choledocholithiasis und Cholangitis

Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Steinen in Gallengänge; die Steine können sich in der Gallenblase selbst oder in den Gallengängen bilden. Diese Steine können Gallenkolik, biliären Verschluss, Gallensteinpankreatitis oder Cholangitis (Gallengangsinfektion und Entzündung) auslösen. Cholangitis, wiederum kann zu Stenosen, Stase und Choledocholithiasis führen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine Visualisierung mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie oder endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikografie. Eine frühzeitige endoskopische oder chirurgische Entlastung ist angezeigt.

(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)

Steine können wie folgt beschrieben werden

• Primärsteine (im Allgemeinen braune Pigmentsteine), die sich in den Gallengängen bilden

• Sekundärsteine (im Allgemeinen Cholesterinsteine), die sich in der Gallenblase bilden und bevor sie in die Gallengänge wandern

• Residualsteine, die bei der Cholezystektomie im Gang zurückgelassen wurden (evident < 3 Jahre später)

• Rezidivierende Steine, die sich in den Gängen in der Regel > 3 Jahre nach der Operation entwickeln

In den Industrieländern sind > 85% der Steine im Ductus choledochus sekundär (1); betroffene Patienten haben meist zusätzliche Steine in der Gallenblase. Bis zu 10% der Patienten mit symptomatischen Gallenblasensteinen haben zusätzlich Steine im Ductus choledochus (1). Braune Pigmentsteine, die nach einer Cholezystektomie auftreten, entstehen aufgrund einer Stase der Gallenflüssigkeit (z. B. bei postoperativen Strikturen) und anschließender Infektion. Der relative Anteil von Gallengangsteinen, die pigmentiert sind, nimmt nach einer Cholezystektomie mit der Zeit zu.

Gallengangssteine können ohne Symptome ins Duodenum abgehen. Gallenkoliken treten auf, wenn die Gänge partiell verschlossen werden. Eine komplette Verlegung der Gallengänge verursacht eine Gangerweiterung, einen Ikterus, und im weiteren Verlauf Cholangitis (eine bakterielle Infektion). Steine, die den Ampulla Vateri verlegen, können eine biliäre Pankreatitis auslösen. Bei einigen Patienten (meist bei älteren) manifestiert sich ein Gallengangsverschluss durch Steine, die in der Vergangenheit asymptomatisch waren.

Bei einer akuten Cholangitis treten bei Gallengangsverschluss Bakterien vom Duodenum in die Gallenwege über. Die Mehrzahl (85%) (1) der Fälle ist auf Steine im Ductus choledochus zurückzuführen, ein Gallengangsverschluss kann jedoch auch durch Tumoren oder andere Ursachen bedingt sein (siehe Tabelle Ursachen von Gallengangverschluss). Typische bakterielle Erreger sind gramnegative Stäbchen (wie z. B. Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp), weniger häufig sind grampositive Bakterien (z. B. Enterococcus sppp) und Anaerobier (z. B. Bacteroides spp, Clostridia spp). Die Symptome bestehen aus Bauchschmerzen, Ikterus und Fieber oder Schüttelfrost (Charcot-Trias). Das Abdomen ist schmerzempfindlich und häufig ist auch die Leber schmerzempfindlich und vergrößert (möglicherweise Leberabszessbildung). Verwirrtheit und Hypotonie, Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber oder Schüttelfrost (Reynolds-Pentade) sagen eine Sterblichkeitsrate von etwa 50% und eine hohe Morbidität voraus.

Wiederkehrende eitrige Cholangitis (Orientalische Cholangiohepatitis, Hepatolithiasis) ist gekennzeichnet durch intrahepatische Bildung brauner Pigmentsteine. Diese Erkrankung kommt in Südostasien vor. Hierbei lagern sich Sludge und bakterieller Debris in den Gallengänge ab. Unterernährung und Parasitenbefall (z. B. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) erhöhen das Risiko. Parasitenbefall kann einen Verschlussikterus mit intrahepatischer Gangentzündung, proximaler Stase, Steinbildung und Cholangitis verursachen. Wiederholte Zyklen von Obstruktion, Infektion und Entzündung führen zu Gallengangsstenosen und biliärer Zirrhose. Die extrahepatischen Gänge sind in der regel dilatiert, aber die intrahepatischen Gänge erscheinen normal infolge der periduktalen Fibrose.

Bei der AIDS-bedingten Cholangiopathie oder Cholangitis kann die Cholangiographie Anomalien ähnlich denen bei primär sklerosierender Cholangitis oder Papillenstenose zeigen (d. h. mehrere Stenosen und Erweiterungen, die intra- und extrahepatischen Gallenwege betreffen). Ätiologisch liegt vermutlich eine Infektion zugrunde, wahrscheinlich mit Cytomegalovirus, Cryptosporidium sp. oder Mikrosporidien.