المَلاريا Malaria

هذه العدوى، التي تسبِّبها المُتَصَوِّرَةُ المَنجِلِيَّة Plasmodium falciparum، هي الشكلُ الأكثر خطورة للمَلاريا، ويمكن أن تكون قاتلة إذا لم تُعالج.في المَلاريا المنجلية، تلتصق خَلايا الدَّم الحمر المصابة بالعدوى بجدران الأوعية الدموية الصَّغيرة وتسدُّها، وتلحق الضررَ بعدد من الأعضاء، خاصَّة الدماغ (المَلاريا الدماغية) والرئتين والكليتين والجهاز الهضمي.

بالنسبة إلى المَلاريا المنجلية، يمكن للسوائل أن تتراكم في الرئتين وتُسبب مشاكل تنفسية شديدة (مُتلازمة الضائقة التنفسية الحادة).يمكن أن يؤدي تضرُّر الأعضاء الداخلية إلى انخفاض ضغط الدَّم، ممَّا يؤدي إلى حدوث صدمة أحيانًا.تنطوي الأَعرَاضُ الأخرى للملاريا المنجلية على الإسهال، واليرقان، والفشل الكلوي.كما يمكن أن ينخفضَ مستوى السكَّر (الغلُوكُوز) في الدَّم (انخفاض سكر الدم).قد يصبح مستوى السكر في الدم منخفضًا بشكل يهدّد الحياة لدى الأشخاص الذين لديهم عدد كبير من الطفيليات في دمائهم.

تعدُّ المَلاريا الدماغية من المُضَاعَفات الخطيرة للملاريا المنجلية بشكل خاص، حيث يمكن أن تسبِّب الحُمَّى الشَّديدة والصداع والنعاس والهذيان والتَّخليط الذهنِي والاختِلاجَات والغيبوبة.وأكثر ما تحدث عندَ الرضَّع والأطفال الصغار والنساء الحوامل، والأشخاص الذين لم يسبق لهم أن تعرَّضوا للإصابة بالمَلاريا، والذين يسافرون إلى المناطق المعرَّضة للخطر.

وتعدُّ حُمَّى البِيلَةِ السَّوداء Blackwater fever من المضاعفات غير المَألوفَة للمَلاريا المنجليَّة؛وهي ناتجة عن تمزُّق أعداد كبيرة من خلايا الدَّم الحُمْر، مما يُسبب تحرر مكونات الخلايا الدموية في مجرى الدم، بما في ذلك الهيمُوغلُوبين.يُفرَغ الهيموغلوبين المُطلق في البول، ويحول لونه إلى الداكن.وقد يكون ضرَر الكلى شديدًا بما فيه الكفاية ليتطلب غَسلَ الكُلى.تعدُّ حُمَّى البِيلَةِ السَّوداء أكثرَ ميلًا لتلحدوث في المَرضَى الذين أخذوا الكينين للعلاج.

إذا أصيبت النساء الحوامل بالملاريا، فقد يكون وزن طفلهنّ منخفضًا عند الولادة أو يكون مصابًا بالعدوى.كما تكون هذه النساء أكثر ميلاً للإجهاض أو ولادة جنين ميت.

تشتمل المُعالجَاتُ المستخدَمة بشكل شائع، والتي تُؤخَذ عن طريق الفم، على:

• أرتيميثير-لوميفانترين Artemether-lumefantrine

• أتوفاكون -بروغوانيل Atovaquone-proguanil للملاريا من دون مُضَاعَفات

تُستخدَم الأدويةُ، التي جَرَى تطويرها من مادة الأرتيميسينين artemisinin (مثل أرتيميثير وأرتيسونات artesunate)، في جميع أنحاء العالم الآن، لعلاج ملاريا المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة أو غيرها من أنواع المتصوّرات .يُشتقُّ الأرتيميسينين من أحد الأعشاب الطبية الصينية، ويُدعى تشينغاوسو qinghaosu، وهو يأتي من نبات الشِّيح الحلو sweet wormwood plant.يَجرِي إِعطاءُ بعض أدوية الأرتيميسينين عن طريق الفم، بينما يَجرِي إعطاء الأخرى عن طريق الحقن أو التحاميل.ولكن، لا يبقى أيٌّ منها في الجسم لمدّة كافية لاستخدامه في الوقاية من الملاريا.ولكنّ هذه الأدوية مفيدةٌ للعلاج، لأنها تعمل بسرعة أكبر من الأدوية المُضادَّة للملاريا الأخرى، وهي بشكلٍ عام جيّدة التحمُّل.وهي تُعطَى مع دواء ثانٍ لمنع ظهور مقاومة للدوِاء.ومن هذه التوليفات الدَّوائيَة نذكر أرتيميثر ولوميفانترين (يُعطَيان في قرص واحد).تُستخدَم هذه التوليفةُ في جميع أنحاء العالم، وهي المعالجة المفضّلة في الولايات المتحدة.عندما تكون هناك حاجةٌ إلى العلاج عن طريق الوريد لمعالجة الملاريا الشديدة أو للأشخاص غير القادرين على تناول الأدوية عن طريق الفم، فإن مادة الأرتيسونات هي العلاج المفضّل حتى يمكن البدء بالمعالجة عن طريق الفم.

وعندما لا تكون هناك أي مُضَاعَفات، يمكن ان تعالَج الملاريا الناجمة عن المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة Plasmodium falciparum بتوليفة من أتوفاكون وبروغوانيل.

يُعد الكلوروكين خيارًا لعلاج ملاريا المتصورة المنجلية في هاييتي، وجمهورية الدومينيكان، وأمريكا الوسطى غربًا وشمالًا من قناة باناما، وأجزاء من الشرق الأوسط.ولكن المقاومة للكلوروكين منتشرة على نحو واسع الآن في المتصورة المنجلية في أماكن أخرى من العالم.

كان الكينين يُستخدَم مع المضادّ الحيوي دوكسيسيكلين أو في بعض الأحيان مع الكليندامَيْسين على نطاق واسع، ولكن أرتيميثير مع لوميفانترين وأتوفاكون مع بروغوانيل لهما آثار جانبية أقلّ.لقد حلَّت هذه المجموعاتُ من الأدوية إلى حدٍّ كبير محلَّ المُعالجَات التي تحتوي على الكينين.

ويمثِّل مفلوكين Mefloquine الذي يُعطَى بجرعات أعلى من تلك الموصى بها للوقاية عِلاجًا بديلًا؛ ولكن لا يَجرِي استخدامه إلا إذا لم تكن الخيارات الأخرى متوفرة بسبب تأثيراته النفسية المحتملة الشديدة والتأثيرات الجانبية الأخرى.كما أنَّ المقاومة له منتشرة على نطاق واسع في جنوب شرقي آسيا وسجلت في بعض المناطق الأخرى.

بسبب خطر التفاقم إلى مرض شديد عند المصابين بعدوى المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة، ينبغي إدخال الأشخاص إلى المستشفى حتى تتحسن الأعراض وتنخفض كثافة الطفيليات.

يبقى الكلوروكين (أو هيدروكسي كلوروكين) خيارًا فعالًا لعلاجالمتصورة النشيطة والمتصورة البيضوية عدا حالات عدوى المتصورة النشيطة المكتسبة في البلدان ذات الانتشار المرتفع للمتصورة النشيطة المقاومة للكلوروكين (انظر مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC): علاج الملاريا).في هذه المناطق، يُعالج الأشخاصُ باستخدام أرتيميثير مع لوميفانترين أو أتوفاكون مع بروغوانيل.

يجري استعمال بريماكين بشكلٍ يومي لمدة 14 يومًا، أو يُعطى التافينوكين كجرعة وحيدة عندَ البالغين (16 عامًا أو أكثر) في نهاية العلاج لمنع حدوث هجمات متكرّرة من المَلاريا.ويقتل كلال الدواءين الطفيليَّات المستديمة في الكبد.ولكن، قبل البدء، يُجرَى اختبارٌ دمويّ لتحرِّي عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز - 6 - فوسفات G6PD.ففي الأشخاص الذين يعانون من عوز هذا الإنزيم، قد يتسبَّب بريماكين وتافينوكوين في انحلال خلايا الدَّم الحمر، ولذلك لا يمكن استعمالُه.

تستجيب المُتَصَوِّرَةُ الوَبالِيَّة (المَلاريَّة) Plasmodium malariae والمُتَصَوِّرَةُ النُّولِسِيَّة Plasmodium knowlesi للكلوروكين.كما أنَّ العقاقيرَ وتَوليفَات الأدوية المستخدَمة لعلاج المَلاريا الناجمة عن المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة المقاومة للكلوروكين فعَّالة في مُعالَجَة المَلاريا الناجمة عن هذه الأنواع أيضًا.حيث تقتل هذه الأدوية الطفيليَّات المستمرَّة في الكبد.

قد يكون لأَدوِيَة أرتيميسينين (مثل الأرتيميثير والأرتيسونات) آثار جانبية في بعض الأحيان، تشتمل على الصداع ونَقص الشَّهية والدوخة والضعف.عندما يَجرِي استخدامُ تركيبة من أرتيميثيرمع لوميفانترين، يمكن أن يتفاعل لوميفانترين مع الأدوية الأخرى، ممَّا يَتسبَّب في بعض الأحيان باضطراب نظم القلب.لذا، ينبغي على المَرضَى أن يتأكَّدوا من أنَّ الطبيبَ يعرف كلَّ الأدوية التي يأخذونها، بحيث يمكن تجنُّب التفاعلات بينَ هذه الأدوية.يمكن أن يحدثَ انحلال لخلايا الدَّم الحمر وفقر الدَّم في الأسابيع التالية لإعطاء أرتيسونات، وفي بعض الأحيان لأدوية أخرى من زمرة الأرتيميسينينات artemisinins.تُعطى أدوية الأرتيميسينين للنساء الحوامل فقط إذا لم تكن هناك بدائلُ أخرى، وكانت فائدتها المحتملة تفوق المخاطرَ المحتملة على الجنين.

يعدُّ أتوفاكون مع بروغوانيل جيّدَ التحمُّل عادة، ولكنَّه يسبب طفحًا جلديًا تحسُّسيًا أو أعراضًا معوية في أحيان نادرة.وهو يُعطى للنساء الحوامل أو المرضعات فقط إذا لم تكن هناك بدائل أخرى وكانت فائدته المحتملة تفوق المخاطر المحتملة على الجنين.

يعدُّ الكلوروكين آمنًا نسبيًا للبالغين، والأطفال، والنساء الحوامل عند استخدامه بالجرعات الموصى بها.وهو ذو طعم مرّ، ويمكن أن يسبب الحكة وأعراضًا في الأمعاء، مثل ألم البطن ونقص الشهية والغثيان والإسهال.يجب إبقاءُ الدواء بعيدًا عن الأطفال، لأن الجرعات الزائدة يمكن أن تكونَ قاتلة.هيدروكسي كلوروكينوهو دواء مشابه كيميائيًا له تأثير مضاد للالتهاب ويستخدم بشكل رئيسي في علاج الذئبة والتهاب المَفاصِل الروماتويدي، كما أن له تأثيرًا مضادًا للملاريا.تكون تأثيراته الجانبية مماثلة لتلك التي يُسبِّبها كلوروكين.

ويمكن أن يسبِّب دوكسيسيكلين أعراضًا معوية وعدوى مهبلية بالخميرة لدى النساء، وحساسية لأشعَّة الشمس، ممّا يؤدِّي إلى رد فعل شبيه بحروق الشمس في نسبةٍ صغيرة من الأشخاص.ويجب أن يأخذه المَرضَى مع كوب كامل من السوائل، كما يجب ألاَّ يستلقي المريضُ لعدَّة ساعات للتأكد من أنَّ الدواء وصل إلى المعدة.فإذا لم يصل إلى المعدة، فإنَّه يمكن أن يؤدّي الى تهيج في المريء وألم شديد في الصدر.بما أنّ دوكسيسيكلين يمكن أن يلوِّن أسنان الأطفال الصغار والأجنة بشكل دائم، لا ينبغي أن يعطى للأطفال الذين تقلُّ أعمارهم عن 8 سنوات أو للنِّساء الحوامل.

يسبِّب المفلوكين زيادةً في الأحلام والأرق.كما يمكن أن يسبب آثارًا جانبية نفسية شديدة واختلاجات عند الأشخاص الذين يعانون من اضطراب اختلاجي (مثل الصرع)، ويؤثر في القلب.وهكذا، يَجرِي تجنُّبُ المفلوكين في المَرضَى الذين يعرفون بأن لديهم اضطرابًا صرعيًا، أو مشاكل نفسية، أو مشاكل في القلب.ولذلك، يُزوَّد المَرضَى الذين يتناولون الدواء بمعلوماتٍ مكتوبة حول آثاره الجانبية.

غالبًَا ما يسبِّب الكينين الصداع والغثيان والتقيؤ والاضطرابات البصرية والرنين في الأذنين.وتسمَّى هذا التوليفةُ من الأعراض التَّسَمُّم بالكينا cinchonism.كما قد يسبِّب الكينين أيضًا انخفاضَ مستوى السكّر في الدَّم لدى المصابين بعدوى المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة.

قد تضرّ الأدوية المُضادَّة للملاريا بالجنين.ولذلك، ينبغي استشارةُ خبير بالأمر عندَ مُعالَجَة المرأة الحامِل.

يجب تناول الأدوية للوقاية من الملاريا خلال السفر في المناطق التي توجد فيها.يجري البدءُ بتناول الأدوية وقائية قبلَ أن يبدأ السفر، وبستمرُّ خلال كامل مدّة الإقامة، ويمتدّ لمرحلة من الزمن (تختلف من دواء إلى آخر) بعد أن يتركَ الشخص المنطقة.تقلِّل الأدوية الوقائية من خطر المَلاريا، ولكنها لا تقضي عليها.يمكن استخدامُ عدَّة أدوية للوقاية من المَلاريا (وعلاجها).

ولكن، تعدُّ مقاومة الأدوية مشكلةً خطيرة، خاصة تجاه المتصوِّرة المنجلية الخطرة، وفي مناطق قليلة من العالم تجاه المتصورة النشيطة.بهدف الوقاية، فإن اختيار الدواء يختلف بحسب المنطقة الجغرافية.تتوفَّر معلومات حولَ السفر إلى مواقع محدّدة من مَراكز مُكافَحة الأَمرَاض والوقاية منها (مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها [CDC]: الملاريا والمسافرون و معلومات الملاريا والوقاية منها، بحسب البلد).

الأدوية التي تُستخدَمها بشكل أكثر شيوعًا للوقاية من المَلاريا هي

• توليفة من أتوفاكون atovaquone وبروغوانيل proguanil (في قرص واحد)

• دوكسيسايكلين Doxycycline

تتشابه فعالية هذين العلاجين، ولكنهما يختلفان في التأثيرات الجانبية.وبشكلٍ عام، يكون تحمُّل أتوفاكون مع البروغوانيل أفضل من تحمّل الدوكسيسايكلين (انظر التأثيرات الجانبية للأدوية المستخدمة في علاج الملاريا).

يُعطَى أتوفاكون مع بروغوانيل في قرص واحد، يُؤخَذ يوميًا ابتداء مدَّة 1 إلى يومين قبلَ الرحلة.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدّة 7 أيام بعدَ خروجهم منها.وهو أفضل الأدوية من حيث التحمُّل، ولكن قد تكون له آثار جانبية.وهو لا يُعطى للنساء الحَوامل أو اللواتي يَقُمن بالرضاعة الطبيعية أو الأطفال بوزن يقلّ عن 5 كغ.كما أنَّه لا يمنع الهجمات المتكرِّرة للملاريا الناجمة عن المُتَصَوِّرَة النَّشيطَة أو المتصورة البيضوية.

يُؤخَذ دوكسيسيكلين يوميًا ابتداء من 1 إلى يومين قبلَ الرحلة أو السَّفر إلى منطقة ينتشر فيها الوباء.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء يوميًا في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.وهو جيد التحمُّل عادةً، ولكنَّه يُسبب آثارًا جانبية.لا يُعطى للنساء الحَوامل أو المُرضعات أو للأطفال دون سن 8 سنوات.كما أنَّه لا يمنع الهجمات المتكرِّرة للملاريا الناجمة عن المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضوية.

وتشمل الخيارات الدوائية الأخرى للوقاية من الملاريا كلوروكين، وهيدروكسي كلوروكين، وميفلوكين، وبريماكين، وتافينوكين.

يُؤخَذ الكلوروكين مرة بالسبوع ابتداء من 1 إلى يومين قبلَ الرحلة أو السَّفر.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.يُستخدَم الكلوروكين، للوقاية من المَلاريا في أجزاء قليلة من العالم حيث لم تُطوِّر المُتَصَوِّرَة مقاومةً لها.الكلوروكين هو الدواءُ الوقائي الوحيد الذي يمكن أن يُؤخَذ بأمان من قبل النساء الحوامل.وبذلك، يَنصح الأطباءُ النساءَ الحوامل بعدم السفر إلى المناطق التي تبدي فيها أنواع المتصوِّرة مقاومة للكلوروكين.

يعدّ هيدروكسي كلوروكين، الذي يُستخدَم أيضًا في علاج اضطرابات مناعة ذاتية معينة، فعَّالًا ضد نفس أنواع المُتَصَوِّرَة مثل الكلوروكين.

يُؤخَذ مفلوكينين يوميًا ابتداء من أسبوعين قبلَ الرحلة أو السَّفر.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.يعدُّ المِفلوكين فعالًا للوقاية في العديد من المناطق، ولكن نادرا ما يَجرِي استخدامُه لأنه قد يكون لها آثار جانبية نفسية وغير نفسية شديدة.وهو غيرُ فعَّال أو أقلّ فعالية للوقاية من المتصورِّة المنجلية في جنوب شرقي آسيا، وفي أماكن أخرى أحيَانًا.

بريماكين هو بديلٌ آخر للوقاية، وخصوصًا عند الأشخاص الذين يسافرون إلى مناطق تنجم فيها المَلاريا بشكلٍ رئيسي عن المتصورة النشيطة.ولكن قبل أن يبدأ الأشخاص باستعمال بالدواء، يحتاجون إلى فحص دمهم بحثًا عن نقص إنزيم شائع نسبيًا يسمّى عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز 6 فوسفات (G6PD) (انظر المزيد حول بعض أسباب فقر الدم).يجب على الذين يعانون من هذا العوز تجنّب تناول بريماكوين، لأنّ الدواء قد يتسبب في انحلال خلايا الدم الحمر لديهم.يُؤخَذ بريماكين يوميًا ابتداء من 1 إلى يومين قبلَ الرحلة أو السَّفر.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء يوميًا في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدّة أسبوع بعدَ خروجهم منها.كما يُستخدَم بريماكين يوميًا لمدة 14 يومًا أيضًا لمنع وقوع نوبات ملاريا متكرِّرة عندَ المسافرين الذين يتناولون عقاقير أخرى مضادَّة للملاريا (مثل دوكسيسيكلين أو أتوفاكون-البروغوانيل)، أو الذين لديهم تعرض شديد المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضوية.

يعدّ تافينوكين بديلًا للوقاية من الملاريا بالنسبة للأشخاص (الذين يبلغون من العمر 18 عامًا أو أكثر) المسافرين إلى أي منطقة تنتشر فيها الملاريا.ولكن، كما هي الحال مع البريماكين، قبل أن يبدأ الناس بالدواء، يحتاجون إلى فحص دمهم بحثًا عن نقص إنزيم شائع نسبيًا يسمّى عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز 6 فوسفات (G6PD).يجب على الذين يعانون من هذا العوز تجنّب تناول التافينوكوين، لأنّه قد يتسبب في انخلال خلايا الدم الحمر لديهم.يُستَعملُ تافينوكين مرة واحدة في اليوم لمدة ثلاثة أيّام قبل الرحلة.يستمر الأشخاصُ بتناوله كلّ 7 أيام في أثناء إقامتهم ومرة واحدة بعد عودتهم، وبعد 7 أيام من آخر جرعة جرى أخذها في أثناء الرحلة.تُستخدم جرعة واحدة من التافينوكين لمنع تكرار نوبات الملاريا في المسافرين الذين يتناولون أدوية أخرى مضادة للملاريا (مثل دوكسيسيكلين أو أتوفاكون-بروغوانيل)، الذين لديهم تعرّض شديد للمُتَصَوِّرَة النَّشيطَة أو المُتَصَوِّرَة البَيضَوِيَّة.

التطعيم: أوصت منظمة الصحة العالمية باستعمال لقاح RTS,S/AS01 المضاد للملاريا للأطفال في أفريقيا جنوب الصحراء وفي أقاليم أخرى تنتقل فيها ملاريا المتصورة المنجلية بمعدلات متوسطة إلى عالية.(انظر الرابط WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk منظمة الصحة العالمية توصي بإعطاء لقاح ملاريا متطور للأطفال المعرضين للخطر.)