في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي.قد يكون النزف علامة على خطر خسارة الطفل أو حدوث نزفٍ شديدٍ.في حالات نادرة، يُفقَدُ الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم يصبح منخفضًا بشكل خطير (الصدمة) أو تتشكَّل جلطات دم صغيرة على امتداد المجرى الدموي (التخثر المنتثر داخل الأوعية).
ينبغي على النساء اللواتي يُعانين من نزفٍ مهبليٍّ في مراحل متأخرة من الحمل أن يذهبن إلى الطبيب على الفور للتقييم، لأن النَّزف قد يترافق مع مُضَاعَفات تُهدِّدُ سلامة المرأة و/أو الجنين.
أسباب النزف المهبلي في مراحل الحمل المتأخرة
أكثر الأَسبَاب شيوعًا لحدوث النزف خلال الفترة الأخيرة من الحمل هي:
بداية المخاض
في أواخر الحمل، تخرج من بعض النساء سدادة مخاطية عبر المهبل (تجمع مخاطي في عنق الرحم).عادةً ما تكون السدادة المخاطية كرة صغيرة لزجة وكثيرًا ما تحتوي على خطوط من الدم.لا يُعدُّ خروج السدادة المخاطية بداية المخاض، ولكنه غالبًا ما يكون مؤشراً على أن المخاض سيبدأ خلال الأسبوع القادم.تبدأ الولادة عادةً بخروج مُفرَزاتٍ قليلة من الدَّم ممزوجة بالمخاط من المهبل.تُسمَّى هذه المفرزات بالعلامة الدَّمويَّة، وهي تحدث عندما تتمزق الأوردة الصغيرة ويبدأ عنق الرحم بالانفتاح (التَّوسُّع)، ممَّا يتيح مرور الجنين من خلال المهبل.تكون كمية الدَّم في المفرزات قليلة.
تتضمن الأسباب الأكثر خطورة ولكنها أقل شيوعًا ما يلي (انظر الجدول بعض أسباب وملامح النزف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل):
الأَوعِيَةٌ المُنزاحة (نادرًا)
تمزُّق الرحم (نادرًا)
في حالة المشيمة المنزاحة، تكون المشيمة متَّصلة بالجزء السفلي بدلًا من الجزء العلوي من الرحم.عندما تكون المشيمة في الجزء السفلي من الرحم، فإنَّها قد تَسُدُّ بشكلٍ جزئيٍّ أو كليٍّ عنق الرحم (الجزء السفلي من الرحم)، والذي يجب أن يمر الجنين من خلاله.قد يحدث نزفٌ دون سابق إنذار، أو قد يحدث نتيجة فحص الطبيب لعنق الرحم لتحديد ما إذا كان متوسِّعًا أو للتَّحرِّي عن بداية المخاض.تُشكّل المشيمة المنزاحة حوالى 20٪ من حالات النزف خلال مراحل الحمل المتأخرة وتكون أكثر شيوعًا خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.قد تكون المشيمة في وضعية منخفضة في وقت مبكر من الحمل، ولكن المشيمة عادة ما تتحرك بعيدًا من تلقاء نفسها قبل الثلث الثالث من الحمل.
الأوعية المنزاحة هي حالة نادرة تنمو فيها الأوعية الدَّموية التي تزود الجنين بالدَّم (من خلال الحبل السري) عبر عنق الرحم ممَّا يسد مسار عبور الجنين.قد تتمزق هذه الأوعية الدَّموية الصغيرة عندما يبدأ المخاض، ممَّا يحرم الجنين من الدَّم.ونتيجةً لوجود كمية صغيرة نسبيًّا من الدَّم عند الجنين، فإنَّ مجرَّد فقدان كمية صغيرة قد يكون خطيرًا، أو ربما مميتًا، للجنين.
عند حدوث انفصال المشيمة تنفصل المشيمة عن الرحم قبل الولادة.تكون أسباب حدوث هذا الانفصال غير واضحة، ولكنَّه قد يحدث بسبب عدم كفاية كمية الدَّم التي تجري إلى المشيمة.تنفصل المشيمة بعد حدوث إصابة في بعض الأحيان، كما قد يحدث نتيجة حادث سيارة.قد يكون النزف أكثر شدة ممَّا يبدو وذلك لأنَّ بعض أو معظم الدَّم قد يتجمَّع خلف المشيمة وبالتالي لا يمكن رؤيته.يُعدُّ انفصال المشيمة السبب المُهدِّد للحياة الأكثر شُيُوعًا للنزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل، وهو يُمثِّل حوالى 30٪ من الحالات.قد يحدث انفصال المشيمة الباكر في أيِّ وقت ولكن من الشائع حدوثه خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.
يمكن أن يحدث تمزق الرحم في أثناء المخاض.يحدث ذلك دائمًا تقريبًا عند النساء اللواتي تعرَّضت أرحامهنَّ لضررٍ أدَّى إلى تندُّب أنسجتها.قد يحدث مثل هذا الضرر في أثناء الولادة القيصرية أو جراحة الرحم أو غير ذلك من العمليات الجراحية في الرحم (مثل استئصال الورم العضلي لإزالة الأورام الليفية الرحمية).
كما يمكن أن يحدث النزف نتيجة اضطرابات لا علاقة لها بالحمل.
عوامل الخطر
تزيد حالاتٌ مختلفة (عوامل الخطر) من خطر الاضطرابات التي قد تتسبَّبَ في حدوث نزفٍ في أواخر الحمل.
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للمشيمة المنزاحة على ما يلي:
الولادة القيصرية في الحمل السابق
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
الحمل بأكثر من جنينٍ واحد
مشيمة منزاحة في الحمل السابق
العمر فوق 35
تدخين السجائر
الإخصاب في المختبر (إخصاب البيضة في المختبر ووضع الجنين في الرحم)
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للأوعية المنزاحة على ما يلي:
وجود المشيمة في مكانٍ منخفض من الرحم
المشيمة التي تنقسم إلى أقسام
الإخصاب في المختبر In vitro fertilization
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة لانفصال المشيمة على ما يلي:
العمر فوق 35
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
استعمال الكوكايين
انفصال المشيمة في حمل سابق
إصابة حديثة في البطن (كما قد يحدث في الحوادث المرورية).
تنطوي عوامل خطر تمزق الرحم على ما يلي:
الولادة القيصرية في الحمل السابق
أيَّة جراحة سابقة اشتملت على الرحم
العمر فوق 30
حالات عدوى سابقة أصابت الرحم
التحريض الاصطناعي للمخاض
الإصابة، كالتي قد تحدث في حادث سيارة
ولادة أكثر من خمسة أطفال
فواصل زمنيَّة قصيرة جدًّا بين حالات الحمل
المشيمة المُلتصِقة (مشيمة تنمو بشكل عميق ضمن الرحم )
تقييم النزف المهبلي في مراحل الحمل المتأخرة
يُركِّز الأطباء على استبعاد الأَسبَاب الخطيرة للنزف (مثل انفصال المشيمة، والمشيمة المنزاحة، والأوعية المنزاحة، وتمزُّق الرحم).إذا استبعد التقييم هذه الأَسبَاب الأشدُّ خطورة، يقوم الأطباء عادةً بتشخيص السبب الأكثر شيوعًا - بداية المخاض، والذي تُشير إليه العلامة الدَّمويَّة.
العَلامات التحذيريَّة
يُعدُّ أي نزفٍ مهبليٍّ في وقت متأخر من الحمل علامة تحذير، باستثناء السدادة المخاطية أو العلامة الدَّموية، والتي تقتصر على كمية صغيرة من الدَّم ولا تستمرُّ طويلًا.
يهتم الأطباء بشكل خاص بالنساء اللواتي أصبن بالإغماء، أو الدوخة، أو تسارع ضربات القلب—وهي أعراض تشير إلى انخفاض شديد في ضغط الدم.
تكون الأَعراض التالية مدعاة للقلق أيضا:
رحم مشدود ومؤلم بالجس
توقف ضربات القلب أو بطء النظم القلبي عند الجنين
توقُّف تقلُّصات المخاض وفقدان توتُّر العضلات في الرحم
متى ينبغي مراجعة الطبيب
يجب على المرأة التي تعاني من نزفٍ مهبليٍّ في وقتٍ متأخرٍ من الحمل أن تذهب إلى المستشفى مباشرةً.ولكن، إذا كانت تشتبه في أنَّ النزف هو علامةٌ دمويَّة، فعليها الاتصال بالطبيب أولًا.يمكن للطبيب تحديد مدى السرعة التي يجب أن تُفحَصَ بها وفقًا لكمية ومدة النزف ووجود علامات المخاض.
ما الذي سيقومُ به الطبيب
يستفسر الأطباء في البداية عن النزف وعن أعراضٍ أخرى وحول التاريخ الطبي.ثم يقوم الطبيب بإجراء الفحص السريري.تُشير نتائج دراسة التاريخ الطبي والفحص السريري غالبًا إلى سبب الألم وإلى الاختبارات التي قد يكون من الضروري إجراؤها (انظر جدول بعض أسباب وملامح النزف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل).
يستفسر الأطباءُ عن النزف:
مدَّة حدوثه
شدَّة غزارته
لون الدَّم
ما إذا كانت المرأة تعاني حاليًّا أو سابقًا من أعراضٍ أخرى (مثل ألم البطن أو خفَّة الرأس أو الإغماء)
تُسأل المرأة عن حالات حملها: عن عدد مرَّات الحمل و عن عدد أطفالها وما إذا كانت قد تعرَّضت لأيَّة حالات إسقاط أو أيَّة مشاكل في حالات الحمل السابقة.تُسأل المرأة ما إذا كانت الأغشية قد تمزَّقت (خروج ماء الرحم)، والتي تكون عادةً علامةً على أنَّ المخاض قد بدأ للتو أو مسبقًا.
يستفسر الأطباء عن الحالات التي تزيد من خطر الأَسبَاب الأكثر شيوعًا وخطورةً للنزف وعن عوامل الخطر لهذه الأَسبَاب، ولا سيَّما الولادة القيصرية في الحمل السابق.
خلال الفَحص السَّريري، يتحرَّى الأطباء أولًا عن وجود علامات حدوث خسارة كبيرة للدَّم، مثل تسرع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدَّم.كما يتحرُّى عن معدل ضربات قلب الجنين، وإذا أمكن، البدء في مراقبة معدل ضربات قلب الجنين باستمرار (باستعمال جهاز مراقبة قلب الجنين الإلكتروني).يضغط الطبيب على البطن بلطفٍ لتحديد حجم الرحم، وما إذا كان ذلك يتسبَّب في الشعور بألم، وما إذا كان توتُّر العضلات طبيعيًّا.ثم يقوم بفحص الحوض.ويفحص عنق الرحم باستعمال أداة توسِّع جدران المهبل (المنظار).
وعندما اقتراب موعد الولادة، يقوم الطبيب بفحص عنق الرحم بيده المرتدية قفازًا (فحص عنق الرحم بالأصابع) لتحديد مدى توسُّع عنق الرحم وتحديد وضعيَّة الجنين (انظر المخاض).ولكن، إذا حدث نزفٌ في أواخر الحمل، فإنَّه يَجرِي التصوير بتخطيط الصدى للتحري عن وجود مشيمة منزاحة وأوعية متقدمة قبل إجراء هذا الفحص.وفي حالة وجود أيِّ اضطراب آخر، فإنَّ الفحص لا يُجرى لأنه قد يؤدي إلى تفاقم النزف.ينبغي تشجيع النساء اللواتي يعرفن أنَّ لديهنَّ مشيمة منزاحة أو أَوعِيَةُ منزاحة على تذكير الممارسين السريريين بتشخيصهن ورفض الخضوع إلى فحص عنق الرحم بالأصابع.(قَد يُجرى فحصٌ حذر بالموسع.)
بعض أسباب وملامح النزف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل
السَّبب | السّمات الشائعة* | المقاربة التشخيصية †،‡ |
|---|---|---|
يبدأ بخروج كميَّة صغيرة من الدَّم، ممزوجة بالمخاط أحيانًا (سدادة مخاطية أو علامة دموية) حدوث تقلُّصات رحمية بفواصل زمنيَّة منتظمة بالإضافة إلى فتح (توسُّع) وترقُّق وانسحاب (امّحاء) عنق الرحم | فحص الحوض ومراقبة العلامات الحيوية للمرأة مراقبة معدل ضربات قلب الجنين | |
انفصال المشيمة (انفصال مُبكِّر للمشيمة عن الرحم) | الشعور بألم عفوي أو عند جس الرحم خروج دم أحمر داكن متجلط، أو أحمر فاتح يمكن أن يكون خفيفًا أو غزيرًا في بعض الأحيان انخفاض شديد في ضغط الدم مع حدوث إغماء أو الشعور بخفة في الرأس أو تسرع في ضربات القلب في بعض الأحيان اضطراب النظم القلبي عند الجنين | فحص الحوض ومراقبة العلامات الحيوية للمرأة مراقبة معدل ضربات قلب الجنين تعداد الدم الكامل واختبارات دموية لتحديد ما إذا كان الدَّم يتخثر بشكلٍ طبيعي التصوير بتخطيط الصدى غالبًا |
المشيمة المنزاحة (توضُّع المشيمة بشكل غير طبيعي) | نزف مهبلي غير مؤلم الشعور بألم بسيط عند جس الرحم أو عدم الشعور بأي ألم في كثير من الأحيان، يجري اكتشاف المشيمة المنخفضة في وقت مبكر من الحمل باستخدام التصوير بتخطيط الصدى | تعدادُ الدَّم الكامِل التصوير بتخطيط الصدى |
أَوعِيَةٌ مُنزاحة (نمو الأوعية الدَّموية للجنين عبر عنق الرحم، ممَّا يمنع مرور الجنين) | نزف مهبلي غير مؤلم ظهور علامات بدء المخاض غالبًا، مثل التقلُّصات بفواصل زمنيَّة منتظمة اضطراب النظم القلبي عند الجنين في بعض الأحيان، يُشتبه بها بناءً على النتائج التي جرى الحصول عليها في أثناء الفحص الروتيني بالأمواج فوق الصوتية | التصوير بتخطيط الصدى عبر المهبل باستعمال تقنيات لإظهار جريان الدَّم (تخطيط الصدى الدوبلري الملون) |
ألم شديد في البطن والشعور بألم عند لمس البطن توقُّف التقلُّصات وفقدان توتُّر العضلات في الرحم في كثيرٍ من الأحيان يتحرك الطفل نحو الخلف باتجاه القناة الولادية نزف مهبلي خفيف إلى متوسِّط بطء معدل ضربات القلب عند الجنين أو عدم وجود ضربات للقلب تسرُّع مُعدل ضربات القلب عند المرأة عادةً، تاريخ سابق من الولادة القيصرية أو غيرها من العمليات الجراحية في الرحم | اشتباه الطبيب بناء على الأعراض المميزة الولادة القيصرية الطارئة | |
* تشمل السمات كلاً من الأعراض ونتائج الفحص السريري.إن السمات المذكورة هنا هي السمات النموذجية، وليس من الضروري أن تكون موجودة دائمًا. | ||
† عند النساء الحوامل اللواتي لديهن أعراض مُثيرة للقلق، يُقيّم الطبيب العلامات الحيوية الأمومية، ويجري فحصًا سريريًا، ويُقيم حالة الجنين من خلال مراقبة معدل ضربات قلب الجنين أو التصوير بالأمواج فوق الصوتية. | ||
‡ عادةً ما يُجرى التصوير بتخطيط الصدى عند النساء المصابات بالنزف في وقت متأخر من الحمل، بالإضافة إلى تحديد تعداد الدم الكامل، وفصيلة الدم، وحالة العامل الريصي (إيجابية أو سلبية). | ||
الاختبارات
تُجرى الاختبارات التالية:
مراقبة معدل ضربات قلب الجنين
التصوير بتخطيط الصدى
تعداد الدم الكامل
في بعض الأحيان، اختبارات دموية لتحديد ما إذا كان الدَّم يتخثر بشكلٍ طبيعي
فصيلة الدَّم وحالة العامل الريصي (إيجابية أو سلبية)
عندما يحدث النزف في أثناء الحمل، يُقيّم الطبيب العلامات الحيوية الأمومية، ويجري فحصًا سريريًا، ويُقيم حالة الجنين من خلال مراقبة معدل ضربات قلب الجنين أو التصوير بالأمواج فوق الصوتية.
يُجرى تخطيط الصَّدى لمحاولة العثور على سبب النزف.يمكن استخدام جهاز الأمواوج فوق الصوتية الذي يُوضع في المهبل (التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل) لتحديد موضع المشيمة، والحبل السري، والأوعية الدموية.وبالتالي يمكنه مساعدة الأطبَّاء على استبعاد أو تحديد المشيمة المنزاحة و الأَوعِيَةٌ المُنزاحة.ولكن، لا يستطيع التصوير بالأمواج فوق الصوتية الكشف دائمًا عن انفصال المشيمة.يُقيّم الأطباء انفصال المشيمة وتمزق الرحم بناءً على نتائج الفحص السريري، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بعوامل الخطر.
يُجرى اختبار تعداد خلايا الدَّم الكامل.يجري تحديد نوع الدَّم وحالة العامل الريصي بحيث يمكن تحديد متبرع بنوع دم متوافق إذا ما احتاجت المرأة إلى نقل الدَّم.إذا كان النزف غزيرًا أو اشتبه الطبيب بانفصالٍ في المشيمة، فإنَّه تُجرى اختبارات دمويَّة للتَّحرِّي عن التخثر المنتثر داخِلَ الأَوعية.
علاج النزف المهبلي في مراحل الحمل المتأخرة
يُعاج الاضطراب المُسبِّب للنَّزف، إن كان ذلك ممكنًا
بالنسبة لانفصال المشيمة المنزاحة أو انفصال المشيمة، إذا لم تكن هناك حاجة للولادة وكانت المرأة الحامل والجنين يتمتعان بصحة جيدة، يوصى عادةً بالتنويم في المستشفى.حيث يمكن مراقبة المرأة والجنين، وتكون المعالجة متوفِّرة بسهولة.فإذا توقف النَّزف، فيمكن تخريج المرأة إلى المنزل.وإذا استمرَّ النزف أو تفاقم أو إذا كان موعد انتهاء الحمل قريبًا فإنَّه يَجرِي توليد الطفل.عند المرأة التي لديها انزياح المشيمة، يكون من الضروري إجراء ولادة قيصرية.أمَّا النساءُ اللواتي يُعانين من انفصال المشيمة فيمكن للولادة لديهن أن تكون مهبلية أو قيصرية.
إذا جرى تشخيص الأوعية المنزاحة، يحدد الأطباء موعدًا للولادة القيصرية قبل بدء المخاض، وذلك في الأسبوع 34 إلى 37 من الحمل عادةً.ولكن، إذا كان النَّزف يحدث لدى امرأة بأوعية مُنزَاحة، فقد يكون من الضروري إجراء العملية القيصرية في أقرب وقت ممكن.
إذا حدث تمزُّقٌ في الرحم، فينبغي توليد الطفل مباشرةً.يجري إصلاح الرحم جراحيًّا.
إذا كانت المرأة قد فقدت الكثير من الدَّم، فإنَّها تُعطى السوائل عن طريق الوريد.وإذا كانت المعالجة بالسوائل غير كافية، فيجري نقل الدَّم لها.
النقاط الرئيسية
يُشير خروج مفرزات مهبليَّة قليلة من الدَّم الممزوج بالمخاط عادةً إلى بداية المخاض.
لا تٌشير شدَّة النَّزف دائمًا إلى خطورة السبب.
يجري التصوير بتخطيط الصدى لمساعدة الأطباء على تحديد الاضطرابات الخطيرة التي يمكن أن تُسبِّبَ النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل.
يمكن إدخال المرأة التي تعاني من النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل إلى المستشفى، حيث يمكن مراقبتها مع جنينها ومعالجتهما عند الضرورة.
إذا حال وجود كمية كبيرة من النزف، فقد يكون من الضروري إعطاء السوائل للمرأة عن طريق الوريد أو إجراء نقل دمٍ لها.
