الارتجاع المعدي المريئي gastroesophageal reflux هو حركة الطعام والحمض نحو الخلف من المعدة باتجاه المريء وأحيَانًا باتجاه الفم.
قد يحدث الارتجاع بسبب وضعية الرضيع في أثناء الرضاعة، أو الإفراط في الرضاعة، أو التعرض للكافيين والنيكوتين ودخان السجائر، أو عدم تحمل الطعام أو الحساسية، أو خلل في السبيل الهضمي.
قد يتقيأ الأطفال بشكل مفرط، أو يعانون من مشاكل في الرضاعة أو التنفس، ويظهر عليهم التهيج.
تشمل الاختبارات التي تساعد الأطباء على تشخيص الاضطراب دراسة الباريوم، ومِسبارٌ الحموضة المَريئِيّ esophageal pH probe، وتصوير التَّفريغ المَعِدِيّ، والتَنظيرٌ الداخِلِيّ، وأحيانًا التصوير بالأمواج فوق الصوتية.
تشمل خيارات المعالجة استخدام حليب صناعي أكثر كثافة أو قليل التأرج، وتحديد وضعيات خاصة للإرضاع، والتربيت المتكرر في أثناء إرضاع الطفل، وأحيانًا الأدوية، والجراحة في الحالات الشديدة.
(بالنسبة للبالغين، انظر داء الارتِجاع المَعدي المَريئي(GERD)).
يعاني جميع الأطفال الرضع تقريبًا من نوبات الارتجاع المعدي المريئي، والتي تتميز بلفظ السوائل أو الطعام، بعد تناول الطعام بوقت قصير عادةً، وأحيانًا عند التجشؤ.وعادةً ما يتفاقم الارتجاع في الأشهر الأولى من عمر الطفل، حيث يبلغ ذروته في عمر 6 إلى 7 أشهر، ثم يتراجع تدريجيًا.وغالبًا ما يتخلص جميع الأطفال الرضع من الارتجاع بحلول عمر 18 شَهرًا.
يُطلق على الجزر المعدي المريئي اسم داء الجزر المعدي المريئي (GERD) عندما
يَتداخل مع التغذية والنمو
يُلحق الضرر بالمريء (التِهابُ المِريءِ esophagitis)
يؤدي إلى صعوبات في التنفُّس (مثل السُعال، أو الأَزيز التنفُّسي، أو توقف التنفُّس)
يستمر بعد انتهاء مرحلة الرضاعة
أسباب الارتجاع المَعدي المريئي
هناك أسباب عديدة للارتجاع عند الأطفال الرضع الذين يتمتعون بصحة جيدة.في الحالة الطبيعية، يمنع الشَّريطُ العضلي الدَّائِرِيَّ عند نقطة اتصال المَريء بالمعدة (المَصَرَّة المَريئِيّة السفلى the lower esophageal sphincter) محتويات المعدة من الدخول إلى المَريء (انظر لمحَة عن المريء).يمكن لهذه العضلة أن تكون غير متطورة بشكل كافٍ عند الرضع، أو أنها قد تسترخي في أوقات غير مناسبة، مما يسمح لمحتويات المعدة بالانتقال إلى الخلف (ارتجاع) باتجاه المريء.إن إبقاء الرضيع مستوياً في أثناء الرضاعة أو إبقاءه مستلقيًا بعد الرضاعة يعزز الارتجاع، لأن الجاذبية لم تعد قادرة على المساعدة في إبقاء المواد في المعدة من التدفق إلى الأعلى باتجاه المريء.من شأن الإفراط في الإرضاع، وأمراض الرئة المزمنة أن تؤهب للارتجاع، لأنها تزيد من الضغط في المعدة.كما إن دخان السجائر (كالتدخين السّلبي) والكافيين (في المشروبات أو حليب الأم) تجعل المَصَرَّة المَريئِيّة السفلى تسترخي، مما يسمح للارتجاع أن يحدث بسهولة أكبر.كما أن الكافيين والنيكوتين (في حليب الأم) يحفزان إنتاج الحمض، لذلك فإن أي ارتجاع يحدث تكون درجة حموضته أكبر.
يمكن أن تُسهم حساسية الطعام وبشكل أكثر شيوعًا الحساسية لحليب الأبقار، أو عدم تحمل الطعام food intolerance في حدوث الارتجاع أيضًا، ولكن هذه الأسباب تكون أقل شُيُوعًا.
وثمة سبب آخر أقل شيوعًا للارتجاع، هو إفراغ المعدة ببطء (خَزَلُ المَعِدَة gastroparesis).في خزل المعدة، يبقى الطعام في المعدة لفترة أطول من الوقت، ممَّا يؤدي إلى بقاء الضغط في المعدة مرتفعًا.يؤدي ارتفاع الضغط في المعدة إلى حدوث الارتجاع.
كما يمكن لكل من الاضطرابات الوراثيَّة في التمثيل الغذائي، مثل وُجودُ الغالاكتوزِ في الدَّم galactosemia وعَدَمُ تَّحَمُّلِ الفركتوز الوِراثِيُّ، والتشوهات التَشريحِيّة مثل تضييق المريء، وانسداد جزء من المعدة ( تضيق البواب)، والوضعيات غير الطبيعية للأمعاء ( سوءُ الاستِدارَة)، أن تحاكي الجَزر المعدي المريئي في بداياتها، لأنها تسبب تكرار نوبات التقيؤ.ومع ذلك، فإن هذه التشوهات تكون أكثر خطورة ويمكن أن تتفاقم إلى التقيؤ وأعراض الانسِداد الأخرى، مثل ألم البطن، والفتور، والتجفاف.
أعراض الارتجاع المَعدي المريئي
إنّ الأَعرَاض الأكثر وضوحًا من الجَزرٌ المَعِدِيٌّ المَريئِيّ عند الرضع هي
التَقَيّؤ
الإرجاع المفرط
أما الأعراض الأكثر شُيُوعًا لدى الأطفال الصغار فهي
ألَم الصدر
ألم البطن
حُرقَةُ الفُؤاد heartburn أحيانًا (ألم حارق خلف عظمة الصدر)
أما عند المراهقين، فإن العرض الأكثر شيوعًا يكون نفسه عند البالغين، وهو:
حُرقَةُ الفُؤاد
مُضَاعَفات الجَزر
يسبب الجزر مُضَاعَفات لدى بعض الرضع، وعندها يُطلق عليه اسم داء الجَزرٌ المَريئِيّ المَعِدِيّ GERD.وتَشمل المُضَاعَفات كلاً من
التَهَيُّجِيَّة بسبب الانِزعَاج في المعدة
مشاكل التغذية التي يمكن أن تؤدي إلى ضعف النمو
نوبات من الالتواء والوضعيات الغريبة التي قد تشتبه مع الاختلاجات
قد تدخل كميات صغيرة من الحمض المعدي إلى القصبة الهوائية (رَشفٌ aspiration) ويُعد حدوث هذا الأمر أقل شيوعًا.قد يؤدي وجود الحمض في القصبات الهوائية والمجاري التنفسية إلى السعال، أو الأَزيز، أو انقطاع التنفُّس، أو الالتهاب الرئوي.يعاني الكثير من الأطفال المصابين بالربو من الجزر أيضًا.قد يؤدي ارتجاع المريء إلى حدوث ألم في الأذن، وبُحَّة في الصوت، وفواق، والتهاب الجيوب.إذا كان المريء متهيجًا بشكل ملحوظ (التِهابُ المِريءِ)، فقد يحدث بعض النَّزف، مما يؤدي إلى فقر الدم بعوز الحديد.في حالات أخرى، يمكن أن يسبب التهاب المريء أنسجة تندبية، والتي يمكن أن تُضيق المريء.
تشخيص الارتجاع المَعدي المريئي
دراسة الباريُوم
مِسبار الحموضة المَريئِيّ Esophageal pH probe أو مِسبار المُعاوَقَة impedance probe
تصوير التَّفريغ المَعِدِيّ
التَنظيرٌ الداخِلِيّ العُلوي
تصوير البطن بتخطيط الصدى
غالبًا ما لا تكون هناك حاجة إلى إجراء الاختبارات لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي عند الرضع أو الأطفال الأكبر سناً الذين يعانون من أعراض بسيطة مثل الإرجاع المتكرر (عند الرضع) والحِرقة (عند الأطفال الأكبر سنًا).ومع ذلك، يمكن إجراء العديد من الاختبارات إذا كانت الأَعرَاض أكثر تعقيدًا.
تُعدّ دراسة الباريوم الاختبار الأكثر شُيُوعًا.في هذا الاختبار، يقوم الطفل بابتلاع الباريوم، وهو السَّائِل الذي يساعد على إظهار حدود السبيل الهضمي عند التصوير بالأشعَّة السِّينية.على الرغم من أن هذا الاختبار يمكن أن يساعد الطبيب في تشخيص الجَزرٌ المَريئِيّ المَعِدِيّ، إلا أن الأهم من ذلك أنه يساعد الطبيب على تحديد بعض الأَسبَاب المحتملة للجَزرٌ.
مِسبار الحموضة المَريئِيّ هو أنبوب مرن رقيق مزود في طرفه بجهاز استشعار يقيس درجة الحموضة (pH).يمرر الأطباء الأنبوب من خلال أنف الطفل لأسفل الحلق وإلى نهاية المريء.وعادةً ما يَجرِي ترك الأنبوب في مكانه لمدة 24 ساعة.في الحالة الطبيعية، لا يوجد لدى الأطفال حمض في المريء، لذلك إذا كشف المستشعر عن وجود حمض، فهو علامة على الجَزرٌ.يستخدم الأطباء أحيانًا هذا الاختبار لمعرفة ما إذا كان الأطفال الذين يعانون من أعراض مثل السعال أو صعوبات في التنفُّس مصابون بالجَزرٌ أو لا.
يُشبه مِسبار المُعاوَقَة بشكل كبير مِسبار الحموضة المَريئِيّ، لكنه يستطيع تحري كل من الارتجاع الحمضي والجزر غير الحمضي.يستخدم هذا المِسبار عند الأطفال الذين يتناولون الأدوية التي تثبِّط إنتاج حمض المعدة، وذلك لتحري تعافي إصابتهم بالجَزرٌ، ولمعرفة ما إذا كان الجَزرٌ يرتبط مع أعراض أخرى، وللتأكد من أن الأدوية تعمل على تقليل ارتجاع الحمض.
يُجرى تصوير التَّفريغ المَعِدِيّ لتحديد سرعة تفريغ المعدة. في تصوير التفريغ المعدي (أو تصوير الحليب milk scan) يتناول الطفل مشروبًا (مثل الحليب، أو حليب الأم، أو الحليب الاصطناعي) يحتوي على كمية صغيرة من مادة مشعة بشكل بسيط.تكون هذه المادة غير مؤذية للطفل.يمكن لكاميرا خاصة أو ماسح ضوئي شديد الحساسية للإشعاع اكتشاف مكان وجود المادة في جسم الطفل.يمكن للكاميرا معاينة مدى سرعة مغادرة المادة للمعدة، وما إذا كان هناك جَزر reflux أو شَفط aspiration أو كلاهما.
في التنظير العلوي، يجري أولاً تخدير الطفل، ومن ثم إدخال أنبوب مرن صغير مزود بكاميرا في نهايته (المِنظارٌ الداخِلِيّ) من خلال الفم إلى المريء والمعدة.قد يقوم الأطباء بإجراء التنظير العلوي إذا كانوا بحاجة إلى معرفة ما إذا كان الجَزر قد تسبب في ضرَر المريء (التِهابُ المِريءِ)، أو حدوث قرحة أو تهيج، أو إذا استدعت الحاجة الحصول على خزعة.كما يمكن للتَنظيرٌ الداخِلِيّ أن يساعد أيضًا على تأكيد ما إذا كانت أعراض الجَزر ناجمة عن شيء آخر مثل الحساسية، أو العدوى، أو الدَّاءُ البَطنِيّ.تَنظيرُ القَصَبات هو اختبار مماثل يستخدم فيه الأطباء منظارًا لفحص الحنجرة والممرات الهوائية.يمكن أن يساعد تَنظيرُ القَصَبات الأطباء على تحديد ما إذا كان الجزر سبباً محتملاً لمشاكل الرئة أو التنفُّس.
قد يُجرى التصوير بالأمواج فوق الصوتية للبطن عند الرضع الذين يتقيؤون بشكلٍ شديد، وخصوصًا أولئك الذين خسروا أوزانهم نتيجة ذلك ويعانون من مضاعفات التجفاف.يمكن للأمواج فوق الصوتية أن تساعد الأطباء على تحديد ما إذا كان الصمام العضلي بين المعدة والأمعاء الدقيقة طبيعيًا (يسمى البواب pylorus) أو ما إذا كان لدى الرضيع تضيق بوابي.
علاج الارتجاع المَعدي المريئي
بالنسبة للترجيع عند الأطفال الرضع، قد يستعمل الأهل حليبًا صناعيًا مُكثفًا، مع ضعيات خاصة للإرضاع، وتربيت متكرر
بالنسبة إلى الرضَّع الذين يرضعون رضاعة طبيعية، ينبغي تغيير النظام الغذائي للأم
بالنسبة للأطفال الذين يتغذون على الحليب الصناعي، تجربة الحليب الصناعي ضعيف التأريج hypoallergenic formula (للأطفال الذين يعانون من الحساسية)
تدابير أخرى للحد من الجزر
الأدوية في بعض الأحيان
الجراحة في حالات نادرة
تعتمد معالجة الجزر على عمر الطفل والأَعرَاض.
بالنسبة للأطفال الرضع الذين يعانون من الترجيع الخفيف فقط عند التجشؤ، يقوم الأطباء بطمأنة الأهل إلى عدم وجود شيء أكثر خطورة.قد يوصي الأطباء بعدم المُعالَجَة أو قد يقترحون تدابير مثل استخدام أنواع مُكثفة من الحليب الصناعي، وتحديد الوضعيات الخاصة للإرضاع، والتربيت المتكرر.يمكن تكثيف الحليب الصناعي بإضافة 1 إلى 3 ملاعق صغيرة من حبوب الأرز لكل أونصة من الحليب الصناعي.قد يكون من الضروري أن تكون الحلمة مقصوصة بشكل متصالب (+) للسماح بتدفق الحليب.يجب إرضاع الأطفال المصابين بالجزر في وضعية قائمة أو شبه قائمة، ثم الاستمرار في الوضع القائمة وتجنب الجلوس لمدة 20 إلى 30 دقيقة بعد تناول الحليب (يزيد الجلوس من ضغط المعدة ويُعد غير مفيد).بالإضافة إلى ذلك، فإن التربيت على ظهر الطفل الرضيع بعد تناول كل 1 إلى 2 أونصة من الحليب يمكن أن يساعد على تخفيف الضغط في المعدة عن طريق طرد الهواء الذي يبتلعه الطفل.
يمكن للحساسية من حليب البقر أن تحدث حتى عند الرضَّع الذين يتغذون على حليب الأم الطبيعي، ويمكن أن تُسبِّبَ الارتجاع المعدي المريئي.يمكن للأمهات أن يجربن عدم شرب حليب البقر لعدة أسابيع ومعرفة ما إذا كان ذلك يعود بفائدة.
قد يستفيد الأطفال الرُّضَّع الذين يتغذون على الحليب الاصطناعي من تجربة النوع ضعيف التأريج (الذي لا يحتوي على عناصر تُسبب الحساسية) لمدة 2-4 أسابيع، لأنهم قد يكونون مصابين بعدم تحمُّل الطعام أو الحساسية.يمكن أن للحليب الصناعي ضعيف التأريج أن يكون مفيدًا حتى للرُّضع الذين لا يعانون من الحساسية الغذائية، وذلك لأنه يساعد على إفراغ المعدة بشكل أسرع.
وبسبب المخاوف المتعلقة بالسلامة، لم يعد الأطباء يوصون برفع رأس السرير.يوصي الأطباء بوضع الرُّضَّع على ظهرهم للنوم.تقلل هذه الوضعية من خطر مُتلازمة موت الرضيع المفاجئ.
يجب أيضًا تجنب تقديم الطعام للأطفال الأكبر سنًا قبل 2 إلى 3 ساعات من وقت النوم، أو المشروبات الغازية، أو المشروبات التي تحتوي على الكافيين، أو تناول أدوية معينة (مثل تلك التي لها تأثيرات مضادّة للكولين)، أو تناول أطعمة معينة (مثل الشوكولاتة أو الأطعمة الدسمة)، أو الإفراط في تناول الطعام.
يجب عدم تقديم الكافيين للأطفال، وإبقاؤهم بعيدين عن دخان التبغ.
أدوية معالجة الارتجاع
إذا لم تفلح التغيرات في أنماط التغذية أو وضعيات الطفل في التحكم بالأعراض، فقد يلجأ الطبيب إلى وصف الأدوية.وهناك عدة أنواع من الأدوية متاحة للارتجاع:
الأدوية التي تُعدل الحموضة
الأدوية المثبطة لإنتاج الحمض
الأدوية التي تُحسن من حركية السبيل الهضمي (promotility medications)
مضادَّات الحموضة هي الأدوية التي تُعدل حموضة المعدة.تعمل هذه الأدوية بسرعة لتسكين الأعراض، مثل حرقة المعدة.
قد تُستطب الأدوية المثبطة للحمض عند الأطفال الذين يعانون من اضطراب أكثر شدَّة.تساعد هذه الأدوية على تخفيف حموضة المعدة، والتقليل من الأعراض، وتسمح للمري بالتماثل للشفاء.هناك نوعان من الأدوية المثبطة للحموض: هي حاصرات الهيستامين -2 (H2) ومثبطات مضخة البروتون (PPIs).لا تقوم حاصرات الهيستامين-2 H2 بتثبيط إنتاج الحمض تمامًا مثل مثبطات مضخة البروتون PPIs.
يمكن لأدوية زيادة الحركيّة (مثل إريثرومايسين وباكلوفين) أن تساعد على زيادة سرعة إفراغ المعدة.من شأن زيادة سرعة الإفراغ المعدي أن تقلل من ضغط المعدة، ومن احتمال حدوث منعكس الجَزر.يمكن للأدوية المُثبِّطة للحموض وأدوية زيادة الحركيّة أن تساعد الرضع الذين يعانون من خزل المعدة.
المعالجة الجراحية للجزر
قد لا يستجيب الجَزر في بعض الحالات النادرة بعد تجريب المعالجة الدوائية، ويكون شديدًا لدرجة تدفع الطبيب للتوصية بالحل الجراحي.الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا هو تثنية القاع fundoplication.في عملية تثنية القاع، يقوم الطبيب الجراح بطيّ أعلى المعدة حول الجزء الأسفل من المري لجعل هذا الاتصال أقوى والتقليل من الجَزر.
كما قد يكون من الضروري إجراء تصحيح جراحي لبعض الأسباب التشريحية للارتجاع، أو التقيؤ، أو كليهما.
