Hồi sinh tim phổi (CPR) ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Nhịp chậm ở trẻ em có tình trạng nguy hiểm là dấu hiệu của hiện tượng ngừng tim. Trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có sự xuất hiện của nhịp chậm, trong khi trẻ lớn hơn thường có nhịp tim nhanh. Trẻ sơ sinh hoặc trẻ em có nhịp tim < 60 lần/phút và các dấu hiệu tưới máu kém không cải thiện mặc dù đã được hỗ trợ hô hấp nên được ép tim (xem hình Ép tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em). Nhịp tim chậm dẫn đến block tim là không bình thường.

Trong quá trình ép tim ngoài lồng ngực ở trẻ sơ sinh và trẻ em (dưới tuổi dậy thì hoặc < 55 kg), lồng ngực phải được ép xuống một phần ba đường kính trước sau. Chiều dài này khoảng 4 cm đến 5 cm. Ở thanh thiếu niên hoặc trẻ em > 55 kg, độ sâu ép ngực được khuyến nghị giống như ở người lớn, tức là từ 5 cm đến 6 cm (xem thêm ép ngực ở người lớn).

Phương pháp ép ngực ở trẻ sơ sinh và trẻ em cũng khác nhau (xem hình Ép ngực ở trẻ sơ sinh và trẻ em). Tỷ lệ ép tim ở trẻ nhũ nhi và trẻ em tương tự như ở người lớn với tần số 100 đến 120 lần/phút.

Ép tim ở trẻ nhỏ và trẻ em

A: Khi có 2 người cứu hộ, đặt ngón tay cái cạnh nhau để ép tim được ưu tiên hơn cho trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi nhỏ có ngực đủ nhỏ để dùng hai bàn tay ôm vòng quanh ngực. Ngón tay cái nên chồng chéo nhau nếu được sử dụng ở trẻ nhũ nhi rất nhỏ. B: Một người cứu hộ có thể dùng 2 ngón tay để ép tim cho trẻ sơ sinh. Ngón tay nên được duy trì ở vị trí thẳng đứng trong khi ép tim. Đối với trẻ sơ sinh, kỹ thuật này cho kết quả ở vị trí quá thấp, tức là ở hoặc dưới xương ức; vị trí đúng nằm ngay dưới đường núm vú. C: Vị trí tay để ép tim cho một đứa trẻ. (Thích ứng từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ: Các tiêu chuẩn và hướng dẫn về cấp cứu ngừng tuần hoàn. Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ 268: 2251-2281,1992. Bản quyền năm 1992, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ.)

Đối với nhịp tim không thể sốc điện, sau khi hồi sức tim phổi và thiết lập đủ oxy và thông khí, epinephrine là thuốc được lựa chọn (xem Thuốc điều trị bước đầu) và nên dùng càng sớm càng tốt sau khi thiết lập được đường truyền tĩnh mạch (IV) hoặc truyền trong xương (IO). Liều epinephrine là 0,01 mg/kg IV, có thể được lặp lại mỗi 3 đến 5 phút. Hướng dẫn khuyên nên đặt IO ngay lập tức và dùng epinephrine cho các nhịp không thể sốc điện, vì bằng chứng cho thấy việc phục hồi tuần hoàn tự nhiên và tỷ lệ sống sót ở trẻ em có liên quan đến tốc độ nhận liều epinephrine đầu tiên (1).

Đối với nhịp tim có thể sốc (rung thất [VF] hoặc nhịp nhanh thất vô mạch [pVT]), nếu khử rung tim không thành công, tiếp tục CPR và tiêm epinephrine (0,01 mg/kg IV) từ 3 phút đến 5 phút. Nếu việc khử rung tim không thành công sau khi dùng epinephrine, có thể tiêm tĩnh mạch liều tấn công amiodarone 5 mg/kg. Có thể dùng lặp lại amiodarone tối đa 2 lần đối với tình trạng rung thất kháng trị (VF) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (VT). Nếu không có amiodarone, có thể dùng lidocaine ở mức liều tấn công là 1 mg/kg theo đường tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 20 đến 50 mcg/kg/phút. Cả amiodarone và lidocaine đều chưa được chứng minh là có thể cải thiện khả năng sống sót cho đến khi xuất viện.

Huyết áp nên được đo bằng băng áp có kích thước phù hợp, nhưng theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp xâm lấn là bắt buộc ở trẻ có bệnh nghiêm trọng.

Vì BP thay đổi theo độ tuổi nên hướng dẫn dễ nhớ về giới hạn dưới bình thường của BP tâm thu (< phần trăm thứ năm) theo độ tuổi như sau:

• < 1 tháng: 60 mm Hg

• 1 tháng đến 1 năm: 70 mm Hg

• > 1 tuổi: 70 + (2 × tuổi tính theo năm)

Do đó, ở trẻ 5 tuổi, hạ huyết áp sẽ được xác định bằng huyết áp < 80 mm Hg (70 + [2 × 5]). Điều quan trọng là trẻ sẽ duy trì HA lâu hơn do cơ chế bù đắp mạnh hơn (tăng nhịp tim, tăng sức đề kháng mạch máu). Khi hạ huyết áp xảy ra, ngừng tim phổi có thể nhanh chóng theo sau. Mọi nỗ lực phải được thực hiện để bắt đầu điều trị khi các dấu hiệu bù của sốc (ví dụ nhịp tim tăng lên, chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên khó bắt) có mặt nhưng trước khi hạ huyết áp xuất hiện.

Kích thước thiết bị, liều lượng thuốc và các thông số CPR thay đổi tùy theo độ tuổi và cân nặng của bệnh nhân (xem bảng Kỹ thuật CPR dành cho Nhân viên y tế, Thuốc thường dùng để hồi sức và Hướng dẫn hồi sức nhi khoa). Các thiết bị có kích thước thay đổi bao gồm miếng dán của máy khử rung hoặc miếng dán điện cực, mặt nạ, bóng bóp, đường thở, đèn soi khí quản, ống nội khí quản và ống hút.

Trọng lượng nên được đo lường chứ không phải là đoán; các băng đo có sẵn được định cỡ để đọc trọng lượng chuẩn của bệnh nhân dựa trên chiều dài cơ thể có thể được sử dụng. Một số loại băng ghi liều lượng thuốc được khuyến nghị sử dụng và kích thước thiết bị cho từng mức tạ. Liều lượng cần được làm tròn xuống; ví dụ, một đứa trẻ 2½ tuổi phải nhận liều cho trẻ 2 tuổi.

Khả năng mất nhiệt cao hơn ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ do diện tích bề mặt lớn so với khối lượng cơ thể và mô dưới da. Môi trường nhiệt độ bên ngoài trung tính (duy trì nhiệt độ cơ thể của trẻ sơ sinh và trạng thái trao đổi chất ổn định với mức sử dụng oxy và năng lượng tối thiểu) là rất quan trọng trong quá trình hồi sức tim phổi và sau hồi sức. Hạ thân nhiệt với nhiệt độ lõi < 35°C khiến hồi sức tim phổi khó khăn hơn.

Đối với trẻ em hôn mê được hồi sức sau cơn ngừng tim trong và ngoài bệnh viện, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ khuyên nên hạ thân nhiệt điều trị (32 đến 36°C) hoặc thân nhiệt bình thường (36 đến 37,5°C – 2, 3). Sốt nên được điều trị tích cực.

Giải phẫu đường thở trên ở trẻ em khác với người lớn. Đầu có kích thước lớn với mặt hàm dưới và lỗ mũi ngoài nhỏ, cổ ngắn. Lưỡi có kích thước tương đối lớn so với miệng, thanh quản nằm cao hơn ở cổ và có góc cạnh phía trước. Nắp thanh quản dài và phần hẹp nhất của khí quản nằm ở phía dưới dây thanh tại sụn giáp, cho phép sử dụng các ống nội khí quản không cuff. Ở trẻ nhỏ, đèn soi thanh quản lưỡi lẳng thường cho phép hình dung tốt hơn các dây thanh hơn là lưỡi cong bởi vì thanh quản ở phía trước và dưới hơn, nắp thanh quản mềm và lớn. Bằng chứng hiện có không hỗ trợ cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân trẻ sơ sinh và trẻ em bị ngừng tim ngoài bệnh viện khi sử dụng các biện pháp can thiệp đường thở tiên tiến so với thở máy bằng túi-van-mặt nạ (4).

Nếu chỉ có một người cứu hộ và nếu không có đường thở tiên tiến nào ở trẻ sơ sinh và trẻ em đang được hồi sức, tỷ lệ ép tim:thông khí được khuyến nghị là 30:2; nếu có nhiều hơn một người cứu hộ, tỷ lệ là 15:2. Khuyến nghị này trái ngược với khuyến nghị dành cho người lớn, trong đó tỷ lệ nén:thông khí luôn là 30:2 và không phụ thuộc vào số lượng người cứu hộ.

Với đường thở tiên tiến, hướng dẫn của Ủy ban liên lạc quốc tế về hồi sức (ILCOR) năm 2020 về hồi sức ngừng tim ở trẻ em khuyến cáo tốc độ thở là 20 nhịp đến 30 nhịp mỗi phút (tốc độ nhanh hơn ở trẻ sơ sinh) (3). Tuy nhiên, khuyến nghị sửa đổi này dựa trên một nghiên cứu về bệnh nhân nhập viện và vẫn còn gây tranh cãi trong chăm sóc trước khi nhập viện (5). Nhiều nhà nghiên cứu về chăm sóc trẻ em trước khi nhập viện tiếp tục khuyên tốc độ thông khí là 10 nhịp thở mỗi phút.

Công cụ tính toán lâm sàng

Kích thước ống thở cho trẻ em (từ 1 đến 8 tuổi)

Trong vô tâm thu, atropine và khử rung không được sử dụng.

Rung thất (VF) và nhịp nhanh thất vô mạch (VT) xảy ra ở khoảng 15% đến 20% số trường hợp ngừng tim ở trẻ em (6). Vasopressin không được chỉ định. Khi khử rung tim được sử dụng, liều lượng năng lượng tuyệt đối thấp hơn liều lượng cho người lớn; dạng sóng có thể là hai pha (hay dùng hơn) hoặc một pha. Đối với một trong hai dạng sóng, liều lượng năng lượng đề nghị là 2 joules/kg đối với cú sốc đầu tiên, tăng lên đến 4 joules/kg cho các lần thử tiếp theo (nếu cần thiết – xem khử rung ở người lớn). Liều tối đa được khuyến cáo là 10 joules/kg hoặc liều tối đa dành cho người lớn (200 joules cho một máy khử rung hai pha và 360 joules cho máy khử rung một pha.

Máy khử rung tim bên ngoài tự động (AED) có cáp dành cho người lớn có thể được sử dụng cho trẻ em, nhưng AED có cáp dành cho trẻ em (sốc điện hai pha tối đa là 50 joules) được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhi từ 8 tuổi trở xuống. Hướng dẫn hiện tại khuyến nghị nên khử rung tim thủ công nếu có thể đối với bệnh nhi, nhưng có thể sử dụng AED (có hoặc không có dây cáp dành cho trẻ em) nếu không có máy khử rung tim thủ công ngay lập tức (3). Đối với vị trí miếng dán khử rung, xem khử rung ở người lớn.

1. 1. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al: Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S469–S523, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000901

2. 2. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021 doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

3. 3. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020 doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013

4. 4. Jarvis JL, Panchal AR, Lyng JW, et al: Evidence-Based Guideline for Prehospital Airway Management. Prehosp Emerg Care 28(4):545–557, 2024. doi:10.1080/10903127.2023.2281363

5. 5. Sutton RM, Reeder RW, Landis WP, et al: Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Survival Outcomes. Crit Care Med 47(11):1627–1636, 2019. doi:10.1097/CCM.0000000000003898

6. 6. López-Herce J, García C, Domínguez P, et al: Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation 63(3):311–320, 2004. doi:10.1016/j.resuscitation.2004.06.008