Đặt ống thông động mạch quay có dẫn hương siêu âm sử dụng sóng siêu âm thời gian thực (động) để hướng dẫn chọc dò động mạch; một thiết bị tích hợp catheter qua dây dẫn hoặc kim luồn (catheter qua kim) được sử dụng để luồn một ống thông vào động mạch quay.
(Xem thêm Tiếp cận mạch máu.)
Động mạch quay là vị trí thường xuyên gặp nhất của đặt ống thông động mạch.
Khi có thiết bị siêu âm và nhân viên được đào tạo, dẫn hướng bằng siêu âm có thể hữu ích trong việc đặt canun vào các động mạch không sờ thấy được (ví dụ: do béo phì hoặc động mạch nhỏ) và tăng tỷ lệ thành công của việc đặt canun vào động mạch quay. Chủ đề này sẽ tập trung vào việc sử dụng siêu âm để dẫn hướng việc đặt canun động mạch. Quy trình thực tế của việc đặt ống thông động mạch quay cũng giống như khi không sử dụng siêu âm và được mô tả chi tiết trong bài Cách đặt ống thông động mạch quay.
Chỉ định
Khó xác định vị trí của động mạch quay bằng cách sờ nắn
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
không
Chống chỉ định tương đối:
Có một số chống chỉ định tương đối đối với việc đặt canun động mạch quay, nhưng một khi đã xác định được vị trí thích hợp, không có chống chỉ định nào khác đối với việc sử dụng siêu âm
Người vận hành siêu âm chưa được đào tạo hoặc thiếu kinh nghiệm
Các biến chứng
không
Có một số biến chứng khi đặt canun động mạch quay, nhưng những biến chứng này không liên quan đến việc sử dụng siêu âm.
Thiết bị
Ngoài thiết bị tiêu chuẩn cần thiết để đặt ống thông động mạch quay, người vận hành sẽ cần những thứ sau:
Máy siêu âm tần số cao (ví dụ, 5 đến 10 MHz hoặc cao hơn), đầu dò mảng tuyến tính (đầu dò)
Chất bôi trơn gốc nước, vô trùng, dạng gói sử dụng một lần (được ưu tiên hơn so với chai gel siêu âm dùng nhiều lần)
Vỏ đầu dò vô trùng, để bọc đầu dò và cáp đầu dò, dây cao su vô trùng (cách khác là đầu dò có thể được đặt trong găng tay vô trùng và dây được quấn trong một tấm vải vô trùng)
Lưu ý: Sẽ cần một trợ lý để giúp bôi gel siêu âm không vô trùng lên đầu dò khi lắp nắp đầu dò vô trùng.
Cân nhắc bổ sung
Đặt ống thông động mạch được thực hiện theo các biện pháp phòng ngừa chung (rào cản) và các điều kiện vô trùng.
Chế độ xem siêu âm trục ngắn (ngang, mặt cắt ngang) rất dễ lấy và là chế độ xem tốt hơn để xác định các tĩnh mạch và động mạch cũng như hướng của chúng với nhau. Tuy nhiên, chế độ xem ngang cũng hiển thị kim ở mặt cắt ngang (chấm [trắng] siêu phản xạ) và chỉ có thể phân biệt đầu kim bằng sự xuất hiện và biến mất của chấm trắng khi mặt phẳng hình ảnh đi ngang qua đầu kim.
Hình ảnh siêu âm trục dài (dọc, trong mặt phẳng) về mặt kỹ thuật khó có được hơn (phải giữ đầu dò, tĩnh mạch và kim trên một mặt phẳng), nhưng toàn bộ kim (bao gồm cả đầu kim) được chụp liên tục, đảm bảo vị trí chính xác trong lòng mạch.
Độ hẹp ngày càng tăng của động mạch quay làm tăng mức khó khăn trong việc lấy chế độ xem dọc.
Giải phẫu liên quan
Động mạch quay nằm sát da trên bụng ngoài cổ tay đầu xa, nằm ngay trong mỏm trâm quay và ngoài cơ gấp cổ tay quay. Động mạch chạy sâu hơn ở cổ tay đầu gần và cẳng tay.
Tư thế
Đặt bệnh nhân ngả lưng hoặc nằm ngửa thoải mái.
Đặt cẳng tay của bệnh nhân ngửa ra và cổ tay duỗi thẳng trên giường hoặc trên bàn cạnh giường; có thể kê vật đỡ dưới cổ tay.
Đứng hoặc ngồi ở bên cạnh giường sao cho tay không thuận của quý vị ở gần cánh tay có động mạch cần đặt canun; tư thế này cho phép tay thuận của quý vị cử động tự nhiên để đưa ống thông vào theo hướng đầu gần.
Đặt bảng điều khiển siêu âm sao cho quý vị có thể nhìn thấy cả màn hình siêu âm và vị trí đặt canun mà không cần phải quay đầu lại.
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Quy trình chuẩn bị vị trí và đưa ống thông động mạch quay vào cũng giống như khi không sử dụng dẫn hướng bằng siêu âm và không được mô tả đầy đủ ở đây.
Chuẩn bị thiết bị siêu âm và xác định động mạch quay
Kiểm tra xem máy siêu âm đã được cấu hình và hoạt động chính xác chưa: Đặt máy ở chế độ 2 chiều hoặc chế độ B và chọn đầu dò tần số cao (tuyến tính). Đảm bảo rằng hình ảnh trên màn hình tương quan với hướng không gian của đầu dò khi bạn cầm và di chuyển nó. Dấu ở bên cạnh trên đầu dò tương ứng với một điểm đánh dấu/ký hiệu trên màn hình siêu âm. Điều chỉnh cài đặt màn hình và vị trí đầu dò nếu cần để đạt được hướng trái phải chính xác.
Kiểm tra siêu âm sơ bộ (không vô trùng) của khu vực đó để xác định xem khu vực đó có phù hợp cho việc đặt ống thông hay không. Sử dụng chế độ xem ngang (mặt cắt ngang, trục ngắn) và đặt độ sâu cho đến khi bán kính chỉ hiển thị ở trường xa của màn hình (điểm đánh dấu độ sâu được hiển thị ở bên cạnh màn hình). Điều chỉnh độ lợi trên bảng điều khiển sao cho mạch máu không dội âm (xuất hiện màu đen trên màn hình siêu âm) và các mô xung quanh có màu xám. Các động mạch thường nhỏ hơn, có thành dày và tròn (thay vì thành mỏng và hình trứng) và ít dễ bị ép (bằng cách ấn đầu dò vào da) hơn so với tĩnh mạch. Sau khi xác định động mạch quay, hãy điều chỉnh độ sâu sao cho nó nằm ở vị trí 1/3 giữa của màn hình.
Sử dụng chế độ Doppler màu để xác định mức độ thông của lòng động mạch và chế độ Doppler quang phổ để xác định dòng máu đập trong động mạch.
Một số bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện của dòng chảy ở động mạch trụ bằng cách sờ nắn hoặc đánh giá Doppler để đánh giá dòng chảy bên (1).
Lật ngửa cẳng tay và dán cả bàn tay và giữa cẳng tay vào bảng cố định cánh tay đặt ở mặt lưng cánh tay, dùng một cuộn gạc đặt dưới cổ tay để duy trì độ duỗi cổ tay vừa phải.
Chuẩn bị thiết bị và trường thủ thuật vô trùng
Lắp ráp thiết bị theo dõi áp lực động mạch: Đặt túi nước muối sinh lý đường tĩnh mạch vào trong túi áp lực (không áp suất), nối ống áp lực động mạch với túi nước muối sinh lý, và ép không khí còn sót lại từ túi vào đường truyền. Treo túi, kẹp buồng nhỏ giọt để dịch đổ đầy một nửa và cho dịch chảy qua đường ống để xả không khí ra ngoài. Kết nối (cắm) đầu dò áp suất với máy đo áp suất. Đặt đầu dò ở vị trí ngang tim (tức là bên cạnh giao điểm của đường nách giữa và khoang liên sườn thứ tư). Mở đầu dò ra không khí, đặt tín hiệu đầu dò về 0 trên màn hình, sau đó đóng đầu dò không khí. Đảm bảo tất cả không khí đã được xả ra khỏi ống. Tháo tất cả các nắp thông hơi và thay thế bằng các nắp kín ở tất cả các cổng. Sau đó, tạo áp suất cho túi đến 300 mm Hg. Trong suốt quá trình, duy trì sự vô trùng của tất cả các điểm kết nối của đường ống.
Kiểm tra thiết bị nếu sử dụng thiết bị có ống thông và dây dẫn hướng tích hợp: Xoay ống thông về kim và trượt dây dẫn hướng vào và ra khỏi kim để kiểm tra lại chuyển động trơn tru.
Dùng dung dịch sát trùng lau vùng da phía dưới cổ tay lên bề mặt gan bàn tay ở đầu xa xương quay, nơi có thể bắt được mạch quay.
Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.
Đặt khăn vô trùng và săng mổ lớn xung quanh vị trí chọc đó (săng mổ lớn là để duy trì tình trạng vô trùng của đầu dò siêu âm và dây).
Đeo khẩu trang và mũ vô trùng.
Mặc áo choàng vô trùng và đeo găng tay
Trùm vỏ bọc vô trùng lên đầu dò siêu âm
Hướng dẫn trợ lý của quý vị (không vô trùng) bôi gel siêu âm (không vô trùng) rồi giữ đầu dò, mặt tiếp xúc của đầu dò hướng lên trên, ngay bên ngoài trường vô trùng.
Luồn tay thuận có đeo găng tay của bạn vào vỏ bọc đầu dò vô trùng.
Phủ màng bọc đầu dò vô trùng lên trên đầu dò, trước tiên, dùng tay thuận nắm lấy đầu dò (đã được che phủ) và sau đó dùng tay không thuận trải màng che vô trùng xuống qua đầu dò và cáp đầu dò. Không chạm vào dây không được bọc kín hoặc để dây chạm vào trường vô trùng khi bạn dàn vỏ bọc.
Kéo chặt phần màng che trên mặt tiếp xúc của đầu dò để loại bỏ tất cả bọt khí.
Quấn dây cao su vô trùng xung quanh đầu dò để cố định vỏ bọc ở nguyên vị trí. Bây giờ đầu dò có thể để trên săng mổ vô trùng.
Gây tê tại chỗ đặt canun
Bôi gel siêu âm vô trùng lên mặt tiếp xúc của đầu dò đã được che phủ.
Có thể sử dụng dẫn hướng bằng siêu âm để tiêm lidocaine nhằm tránh chọc thủng mạch máu.
Rút thuốc gây tê tại chỗ vào ống tiêm (ví dụ: 3 mL lidocaine 1% vào ống tiêm 3 mL)
Tiêm từ 1 đến 2 ml thuốc gây tê vào da và dưới da dọc theo đường chọc kim dự kiến.
Giữ áp lực âm nhẹ nhàng trên pít-tông ống tiêm khi quý vị đẩy kim để xác định vị trí đặt trong mạch và ngăn ngừa tiêm nội mạch.
Chọc kim vào động mạch quay bằng dẫn hướng siêu âm
Sử dụng tay không thuận, đặt đầu dò lên da, luôn ở gần điểm đâm kim dự kiến.
Luôn duy trì hình ảnh siêu âm về đầu kim trong quá trình chọc kim vào.
Lấy hình ảnh mặt cắt ngang (cắt ngang) tối ưu của động mạch quay ở cẳng tay đầu xa và định vị động mạch ở giữa màn hình.
Giữ thiết bị đặt ống thông giữa ngón cái và ngón trỏ của bàn tay thuận của bạn.
Hướng mặt vát của mũi kim lên trên.
Ban đầu, trượt nhẹ đầu dò siêu âm ra xa vị trí chọc vào động mạch đích để dẫn hướng (dẫn) kim từ vị trí chọc ở da đến gần chỗ chọc vào động mạch mục tiêu. Hướng kim vào một góc 30-45 độ vào da và hướng về điểm giữa của đầu dò. Giữ kim cố định sau khi da bị đâm thủng. Quạt đầu dò siêu âm để xác định đầu kim. Kim tăng âm vang (xuất hiện dưới dạng một chấm trắng trên màn hình siêu âm ở chế độ xem ngang).
Đẩy dụng cụ đặt ống thông. Bạn có thể muốn duy trì chế độ xem ngang trong suốt quá trình đặt ống thông. Hơi nghiêng đầu dò về phía trước và phía sau khi bạn đẩy kim, để liên tục xác định lại đầu kim (chấm trắng biến mất/xuất hiện trở lại khi bạn nghiêng [quạt] đầu dò). Hoặc, bạn có thể thích chuyển sang chế độ xem dọc (trục dài) (hiển thị trong video) để xem kim và động mạch theo chiều dọc. Xoay đầu dò 90 độ và giữ toàn bộ các hình ảnh dọc (trong mặt phẳng) của cả kim (bao gồm cả đầu kim) và động mạch.
Đưa thiết bị đặt ống thông vào động mạch. Khi thiết bị đặt ống thông đến gần động mạch, hãy giảm góc chọc kim để đầu kim đi vào với mức kiểm soát nhiều nhất có thể và theo một góc nông hơn so với động mạch. Bạn sẽ thấy kim đầu tiên thụt vào thành nông của động mạch và sau đó xuyên qua thành để vào lòng mạch. Một tia máu đỏ tươi, đập đồng thời trong buồng chứa hoặc trong nòng của thiết bị xác nhận vị trí trong động mạch.
Giữ cố định thiết bị đặt ống thông ở vị trí này.
Nếu không thấy tia máu sau khi luồn thiết bị ống thông trên dây dẫn hướng tích hợp vào 1 đến 2 cm, hãy từ từ rút thiết bị ra. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua động mạch, thì bây giờ có thể có tia máu khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có tia máu, rút kim luồn gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào động mạch.
Nếu không thấy tia máu sau khi luồn ống thông tĩnh mạch ngoại biên vào 1 đến 2 cm, hãy giữ chặt ống thông và từ từ rút kim ra khỏi ống. Tia máu có thể xuất hiện nếu chỉ riêng đầu kim đã đâm vào thành sâu của động mạch. Nếu tia máu không xuất hiện, tiếp tục rút kim cho đến khi nó được rút ra, rồi từ từ rút ống thông. Nếu thấy tia máu, hãy dừng lại và thử đẩy ống thông vào động mạch.
Nếu sưng cục bộ nhanh chóng, máu đang thoát mạch. Chấm dứt thủ thuật: Rút kim ra và dùng miếng gạc để giữ đè bên ngoài lên vùng đó trong từ 10 phút trở lên, nhằm giúp hạn chế chảy máu và hình thành khối máu tụ.
Đánh giá máu trở lại
Đặt một miếng gạc vuông dưới dụng cụ đặt ống thông tại vị trí chọc kim.
Quan sát buồng chứa hoặc nòng của thiết bị để kiểm tra lại dòng máu đập. Nếu cần, đẩy hoặc rút thiết bị một chút cho đến khi thấy rõ dòng chảy đang đập, điều này khẳng định vị trí trong động mạch.
Tiếp tục giữ bất động thiết bị đặt ống thông tại điểm này.
Luồn ống thông động mạch
Kỹ thuật đặt ống thông trên dây dẫn hướng tích hợp:
Luồn dây dẫn hướng qua kim và vào động mạch. Không nên ép dây dẫn hướng; dây dẫn hướng phải trượt nhẹ nhàng.
Nếu dây dẫn hướng gặp sức cản, nó có thể đã đi vào hoặc xuyên qua thành động mạch. Tháo bỏ thiết bị ống thông trên dây dẫn hướng, dùng miếng gạc để ấn vào vùng đó trong 10 phút (để giúp ngăn ngừa chảy máu và hình thành khối máu tụ) và bắt đầu lại tại một vị trí đặt ống thông mới bằng một thiết bị ống thông trên dây dẫn hướng mới.
Giữ chặt đốc kim và trượt ống thông, sử dụng chuyển động xoắn, qua kim và dây dẫn hướng và vào động mạch.
Kỹ thuật đặt ống thông mạch:
Phương pháp chọc về cơ bản giống như bắt đầu đường truyền tĩnh mạch trong tĩnh mạch ngoại biên.
Giảm thêm góc chọc kim và đẩy kim luồn thêm 2 mm để đảm bảo rằng đầu ống thông đã đi vào lòng mạch. Bước này được thực hiện vì đầu kim hơi đi trước đầu ống thông.
Giữ chặt đốc kim và trượt ống thông qua kim và vào động mạch; nó sẽ trượt trơn tru.
Nếu catheter gặp lực cản, từ từ rút kim, sau đó là catheter, dừng lại ngay lập tức và thử đẩy lại catheter nếu máu chảy trở lại. Nếu không thể đưa ống thông vào, hãy rút ống thông ra và bắt đầu lại. Không bao giờ rút ống thông trở lại qua kim hoặc lắp lại kim vào ống thông (làm như vậy có thể làm đứt đầu ống thông trong bệnh nhân). Tương tự như vậy, không bao giờ rút dây dẫn hướng qua kim. Dùng miếng gạc ấn vào bên ngoài vùng đó trong khoảng 10 phút.
Đôi khi không thể đẩy ống thông mặc dù nó đã ở trong lòng mạch; thử đẩy ống thông trong khi xả nó bằng dịch ở ống tiêm.
Kết nối đường truyền động mạch
Lắp ống áp lực (đã được rửa sạch trước bằng nước muối sinh lý) vào đốc ống thông và xác minh dạng sóng áp lực động mạch trên màn hình điều khiển.
Băng chỗ chọc kim
Dùng gạc để lau sạch tất cả máu và dịch ở chỗ chọc kim, cẩn thận để không làm xáo trộn ống thông.
Khâu ống thông vào vị trí đặt ống thông. Để tránh hoại tử da, buộc các vòng khí trong da và sau đó buộc các đuôi khâu vào đốc ống thông.
Đắp một lớp băng kín trong suốt. Đĩa tẩm chlorhexidine ở điểm chọc kim thường được đắp trước miếng gạc.
Quấn ống động mạch lại và dán ống đó vào da, xa vị trí luồn ống, để tránh không vô tình kéo căng ống làm tuột ống thông.
Viết ngày và giờ đặt ống thông trên băng.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp
Một khi kim đâm vào da, việc kiểm tra cổ tay sẽ không còn hữu ích nữa. Thay vào đó, hãy nhìn vào màn hình siêu âm và di chuyển đầu dò để tìm đầu kim.
Trong thời gian ngừng tim phổi hoặc các tình trạng hạ huyết áp và thiếu oxy khác, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Nếu không đưa kim vào động mạch khi kim đã đạt đến độ sâu thích hợp, không được cố định vị lại kim bằng cách di chuyển đầu kim sang một bên hoặc sang bên kia; việc di chuyển này có thể làm tổn thương mô. Thay vào đó, rút kim ra gần sát bề mặt da trước khi thay đổi góc và hướng chọc kim vào.
Không bao giờ tiêm thuốc vào đường truyền động mạch.
Trong thời gian ngừng tim phổi hoặc các tình trạng hạ huyết áp và thiếu oxy khác, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Các mẹo và thủ thuật
Cần thận trọng để xác nhận vị trí bằng cách chụp chiều dài của ống thông bên trong động mạch quay trước khi khâu ống thông vào vị trí.
Nếu không có người trợ giúp, hãy che bảng điều khiển siêu âm bằng một vỏ bọc vô trùng trong suốt để có thể vận hành máy trong quá trình thực hiện.
Tài liệu tham khảo
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
