Cách đặt ống thông động mạch quay

Ở những bệnh nhân nguy kịch, không ổn định, đặc biệt là những bệnh nhân bị sốc kháng trị và suy hô hấp, hoặc ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật phức tạp có thay đổi dịch hoặc mất máu:

• Đo huyết áp liên tục

• Làm khí máu động mạch lặp đi lặp lại

• Lấy mẫu máu lấy lặp đi lặp lại để làm các xét nghiệm

Chống chỉ định tuyệt đối

• Một động mạch không thể sờ thấy hoặc không thể phát hiện được bằng siêu âm (không bao giờ cố gắng đặt ống thông ở một vị trí chỉ đơn giản vì động mạch được cho là sẽ ở đó)

• Động mạch không phù hợp (ví dụ, lỗ rò lọc máu ở cùng một chi, động mạch bị tắc nghẽn hoặc không thể tiếp cận được, thiếu máu cục bộ toàn bộ ở chi)

• Lưu lượng máu bàng hệ không đủ từ tuần hoàn động mạch trụ

• Bỏng dày toàn bộ

• Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim

Chống chỉ định tương đối

• Rối loạn đông máu (bao gồm cả kháng đông điều trị*) hoặc tiêu huyết khối gần đây/đang chờ xử lý: Động mạch quay là vị trí đặt ống thông ở động mạch ưu tiên trong những trường hợp này; có thể cần áp lực kéo dài (ví dụ, 10 phút hoặc hơn) để cầm máu/tụ máu tại chỗ chọc kim.

• Biến dạng giải phẫu cục bộ (do chấn thương hoặc bẩm sinh) hoặc do béo phì

• Tiền sử phẫu thuật trước đây ở khu vực này

• Thiếu máu cục bộ/hoại thư chi đầu xa

* Điều trị chống đông máu (ví dụ, đối với rung nhĩ) làm tăng nguy cơ chảy máu với đặt ống thông động mạch quay, nhưng điều này phải được cân bằng với tăng nguy cơ bị huyết khối (ví dụ, đột quỵ) nếu chống đông máu bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân.

Các biến chứng bao gồm

• Khối máu tụ

• Nhiễm trùng

• Làm tổn thương động mạch

• Huyết khối (do chính ống thông)

• Tổn thương dây thần kinh

• Ống thông lạc chỗ

Để giảm nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter, catheter động mạch quay nên được giữ nguyên tại chỗ không quá 7 ngày và băng kín, trong suốt không bị hỏng. Cần loại bỏ các ống thông ngay khi không còn cần thiết nữa hoặc nếu có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào.

Các biến chứng hiếm gặp bao gồm

• Thiếu máu cục bộ và hoại tử đầu xa

• Giả phình mạch

• Rò động tĩnh mạch

• Mảng bám cholesterol (hoặc mảng xơ vữa); thuyên tắc mạch do khí, dây dẫn hoặc do ống thông

Thiếu máu cục bộ ở bàn tay hiếm khi xảy ra, do huyết khối hoặc thuyên tắc, bóc tách nội mạc mạch hoặc co thắt động mạch. Lưu lượng máu bàng hệ từ động mạch trụ thường ngăn ngừa thiếu máu cục bộ đáng kể. Nguy cơ huyết khối động mạch cao hơn ở các động mạch nhỏ (giải thích tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ) và tăng thời gian lưu ông thông. Tỷ lệ bị huyết khối và thiếu máu cục bộ đầu xa cao hơn nhiều so với ống thông động mạch đùi. Các động mạch bị tắc gần như tái thông hoàn toàn sau khi rút bỏ ống thông.

Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine)

• Săng mổ vô trùng, khăn lau

• Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng

• Tấm chắn mặt

Đặt ống thông động mạch quay

• Bảng cố định cánh tay, cuộn gạc và băng

• Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, kim cỡ 25, ống tiêm 3 mL)

• Gạc vô trùng (ví dụ, hình vuông 10 cm × 10 cm)

• Bơm tiêm 3 và 5 ml

• Thiết bị đặt ống thông (ví dụ, catheter và thiết bị dây dẫn hướng tích hợp; kim, dây dẫn hướng và catheter riêng biệt; hoặc kim luồn tĩnh mạch ngoại biên [catheter qua kim], cỡ 20 hoặc 22)

• Máy đo huyết áp; túi nước muối sinh lý đường tĩnh mạch (500 mL), túi áp lực và móc treo; đường áp lực động mạch tích hợp hoặc các phần riêng lẻ (tức là đầu dò áp suất, đường truyền động mạch [ống áp lực không giãn nở], khóa chặn 3 chiều)

• Chỉ không tiêu (ví dụ, lụa hoặc nylon 3-0 hoặc 4-0)

• Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt

Cần có một hoặc hai trợ lý.

• Đặt ống thông động mạch được thực hiện theo các biện pháp phòng ngừa phổ quát (hàng rào) và các điều kiện vô trùng.

• Một lần thử đặt ống thông động mạch quay không thành công sau đó có thể thử các lần khác ở gần hơn, nhưng chỉ khi không xảy ra co thắt động mạch và vẫn sờ thấy mạch quay. Nếu mạch bị mất, các lần thử đặt ống thông động mạch khác – cũng như của động mạch trụ cùng bên – đều bị cấm.

• Nếu không thể đặt ống động mạch quay, các vị trí động mạch thay thế bao gồm động mạch cánh tay hoặc động mạch mu bàn chân ở ngoại biên, hoặc động mạch đùi hoặc động mạch nách ở trung tâm.

Động mạch quay phải

Mô hình 3D

• Động mạch quay nằm sát da trên bụng ngoài cổ tay đầu xa, nằm ngay trong đầu xương quay và ngoài cơ gấp cổ tay quay.

• Đặt bệnh nhân ngả lưng hoặc nằm ngửa thoải mái.

• Đặt cẳng tay của bệnh nhân lật ngửa và duỗi cổ tay trên giường hoặc trên bàn cạnh giường; có thể đỡ dưới cổ tay.

• Đứng hoặc ngồi ở bên giường sao cho bàn tay không thuận của bạn gần với cánh tay có động mạch được đặt ống thông; điều này cho phép chuyển động tự nhiên của tay thuận của bạn để đưa ống thông vào theo hướng gần.

• Dùng đầu ngón tay trỏ của bàn tay không thuận sờ nắn chi tiết động mạch quay. Sờ nắn, thả lỏng và dịch chuyển một chút trên động mạch một cách có hệ thống để phân biệt chính xác trục trung tâm của động mạch (khu vực có mạch mạnh nhất).

• Một số bác sĩ lâm sàng làm nghiệm pháp Allen để xác định xem có đủ dòng chảy bàng hệ qua động mạch quay để tưới máu cho bàn tay hay không nếu ống thông làm tắc động mạch quay. Trong khi bệnh nhân nắm tay chặt, ép cả động mạch trụ và động mạch quay bằng ngón tay. Trong khi tiếp tục ép động mạch, để bệnh nhân mở nắm tay và xòe các ngón tay ra, có thể thấy lòng bàn tay và các ngón tay trắng bệch. Sau đó, bỏ ép động mạch trụ trong khi tiếp tục ép động mạch quay. Nếu bàn tay và các ngón tay ở bên quay tái tưới máu trong vòng 5 đến 10 giây, thì tuần hoàn bàng hệ được coi là đầy đủ. Ngoài ra, chỉ cần xác định sự hiện diện của dòng chảy động mạch trụ bằng cách sờ nắn hoặc đánh giá Doppler.

• Lật ngửa cẳng tay và dán cả bàn tay và giữa cẳng tay vào bảng cố định cánh tay đặt ở mặt lưng cánh tay, dùng một cuộn gạc đặt dưới cổ tay để duy trì độ duỗi cổ tay vừa phải.

Chọc kim vào động mạch

• Định vị lại động mạch quay ở cổ tay như đã mô tả trước đây, sử dụng bàn tay không thuận của bạn và tiếp tục sờ nắn để dẫn hướng dẫn kim đâm vào động mạch.

• Sử dụng tay thuận của bạn, giữ thiết bị đặt ống thông giữa ngón cái và ngón trỏ của bạn. Hướng mặt vát của mũi kim lên trên.

• Đưa thiết bị đặt ống thông có mặt vắt của mũi kim hướng lên trực tiếp trên đường giữa của mạch quay cách đầu gần của đầu xương quay ít nhất 1 cm và đẩy kim về phía đầu gần (về phía đầu) theo góc 30-45 độ vào da, để giao với động mạch.

• Đẩy mạnh thiết bị đặt ống thông cho đến khi xuất hiện tia máu đỏ tươi trong buồng chứa hoặc nòng của thiết bị, điều này cho thấy đầu kim đã đi vào lòng động mạch.

• Giữ thiết bị bất động tại chỗ này.

Nếu không có tia máu xuất hiện sau khi đưa thiết bị ống thông qua dây dẫn hướng từ 1 đến 2 cm, hãy rút thiết bị từ từ và dần dần. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua động mạch, thì bây giờ có thể có tia máu khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có tia máu, rút kim luồn gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào động mạch.

Nếu không thấy tia máu xuất hiện sau khi chọc kim luồn từ 1 đến 2 cm, giữ cố định ống thông và từ từ rút kim ra khỏi ống thông. Tia máu có thể xuất hiện nếu chỉ riêng đầu kim đã đâm vào thành sâu của động mạch. Nếu tia máu không xuất hiện, tiếp tục rút kim cho đến khi nó được rút ra, rồi từ từ rút ống thông. Nếu tia máu xuất hiện, ngừng rút và thử đẩy ống thông vào động mạch (một số người thực hiện luồn một dây dẫn hướng trước khi đẩy lại ống thông, để tạo điều kiện cho ống thông đi vào lòng động mạch).

Nếu sưng cục bộ nhanh chóng, máu đang thoát mạch. Chấm dứt thủ thuật: Rút kim ra và sử dụng miếng gạc để ép liên tục bên ngoài lên khu vực này trong 10 phút hoặc hơn, để giúp hạn chế chảy máu và tụ máu.

Đặt một ống thông động mạch và...

Các video

• Nếu không cẩn thận xác định chính xác trung tâm của mạch thì sẽ có nhiều khả năng bỏ sót động mạch.

• Trượt ngón tay của bạn từ bên này sang bên kia khi thử xác định điểm đập mạnh nhất có thể cho kết quả không chính xác; nâng và đặt lại vị trí ngón tay của bạn theo chiều ngang đến từng vị trí mới.

• Nếu không vào động mạch ở vị trí kim đã đạt độ sâu thích hợp, không cố định vị lại kim bằng cách di chuyển đầu kim sang bên này hay bên kia; điều này có thể làm tổn thương mô. Thay vào đó, rút kim ra gần sát bề mặt da trước khi thay đổi góc và hướng chọc kim vào.

• Không bao giờ tiêm thuốc vào đường truyền động mạch.

• Trong thời gian ngừng tim phổi hoặc các tình trạng hạ huyết áp và thiếu oxy khác, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.

• Tránh đẩy quá mạnh vào động mạch trong khi sờ nắn mạch trong quá trình đâm kim; làm như vậy có thể ép vào động mạch và khiến cho khó đặt ống thông hơn.

• Một số đường truyền động mạch nhạy cảm với vị trí cổ tay; cảnh giác với những thay đổi của áp suất và/hoặc của dạng sóng với cử động của bệnh nhân. Có thể cần bất động cổ tay ở vị trí vừa ý nhất.