Đặt canun tĩnh mạch dưới đòn qua da sử dụng các mốc giải phẫu để dẫn hướng cho việc chọc tĩnh mạch và kỹ thuật Seldinger để luồn một ống thông tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch dưới đòn và vào tĩnh mạch chủ trên. Hai cách tiếp cận (dưới xương đòn và trên xương đòn) được sử dụng; phương pháp tiếp cận dưới xương đòn được mô tả ở đây.
Đặt canun tĩnh mạch dưới đòn là phổ biến. Không giống như tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch nách, có rất ít sự thay đổi về giải phẫu bình thường dưới đòn; do đó, ít có khả năng bị kim chọc thủng (ví dụ như động mạch dưới đòn hoặc màng phổi). Tuy nhiên, các biến chứng do chọc nhầm mạch máu (chảy máu mô mềm, tụ máu, tràn máu và tràn khí màng phổi) có thể nghiêm trọng hơn so với các vị trí đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) khác vì vị trí chọc tĩnh mạch được che chắn bởi xương đòn bên trên và do đó không thể được giám sát hoặc ép cầm máu được.
Sử dụng dẫn hướng siêu âm đã được chứng minh là làm giảm các biến chứng do thủ thuật của đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn nhưng vẫn chưa được khuyến cáo hoặc chưa được thực hành rộng rãi.
(Xem thêm Tiếp cận mạch máu, Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và Cách đặt canun tĩnh mạch dưới đòn, có dẫn hướng siêu âm.)
Chỉ định
Không có các vị trí tiếp cận tĩnh mạch an toàn hoặc lâu dài khác
Không có khả năng tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền dịch trong xương
Truyền dịch và thuốc qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân ngừng tim
Truyền tĩnh mạch các dịch đậm đặc hoặc gây kích ứng
Truyền tĩnh mạch dòng chảy mức độ cao hoặc thể tích dịch lớn vượt quá mức có thể sử dụng ống thông tĩnh mạch ngoại biên
Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Thẩm tách máu hoặc lọc huyết tương*
Tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch hoặc theo dõi động mạch phổi (ống thông Swan-Ganz)†
* Tĩnh mạch dưới đòn có thể ít được ưu tiên hơn đối với các ống thông cứng (vì khó đạt được khúc quanh gấp vào tĩnh mạch chủ trên) hoặc các ống thông chạy thận nhân tạo có lỗ ống lớn (có thể gây hẹp tĩnh mạch làm cho cánh tay cùng bên không thích hợp để đặt shunt động tĩnh mạch).
† Để tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch và theo dõi động mạch phổi, thường ưu tiên đặt canun tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc đặt canun tĩnh mạch dưới đòn trái.
CVC dưới đòn được ưu tiên sử dụng trong việc tiếp cận tĩnh mạch lâu dài ở những bệnh nhân không nằm liệt (ví dụ, bệnh nhân đi lại cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, kháng sinh, hóa trị liệu).
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn
Gãy xương đòn hoặc gãy xương sườn đầu gần
Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim
Ống thông tẩm kháng sinh ở bệnh nhân dị ứng
Chống chỉ định tương đối
Bệnh phổi một bên: Đặt ống thông cùng bên.
Biến dạng giải phẫu một bên, do chấn thương hoặc do bẩm sinh, không có tràn khí màng phổi: Đặt ống thông đối bên.
Máy tạo nhịp tim/máy khử rung tim: Không đặt ống thông tĩnh mạch đang được sử dụng cho các dây dẫn của máy tạo nhịp tim.
Béo phì: Do tĩnh mạch nách nằm sâu và đám rối thần kinh cánh tay ở gần đó nên chỉ có thể đặt ống thông tĩnh mạch nách ở những bệnh nhân gầy.
Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh: Đặt canun tĩnh mạch dưới đòn là CVC ít được ưu tiên nhất đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh vì giải phẫu không thuận lợi, bao gồm các tĩnh mạch gần màng phổi và động mạch dưới đòn.
Rối loạn đông máu, bao gồm cả điều trị chống đông máu*
Béo phì
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ác tính
Suy hô hấp tim nặng hoặc tăng nhãn áp hoặc tăng áp lực nội sọ: Những bệnh nhân này sẽ bị tổn thương bởi tư thế Trendelenburg (cúi đầu).
Tiền sử trước đây đặt ống thông ở tĩnh mạch trung tâm đã dự kiến
Bệnh nhân không hợp tác: An thần nếu cần thiết.
Block nhánh trái: Một dây dẫn hướng hoặc ống thông trong tâm thất phải có thể gây block tim hoàn toàn.
* Điều trị bằng thuốc chống đông (ví dụ, thuyên tắc động mạch phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu khi đặt canun tĩnh mạch dưới đòn, nhưng điều này phải được cân bằng với tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ, đột quỵ) nếu thuốc chống đông bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân. Một đường truyền tĩnh mạch đùi có thể được ưu tiên hơn.
Các biến chứng
(Xem thêm Các biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.)
Các biến chứng bao gồm
Tràn khí màng phổi (tăng nguy cơ vì đỉnh màng phổi [đặc biệt là bên trái] gần đường đâm kim)
Thủng động mạch
Tụ máu (tăng nguy cơ do xương đòn cản trở tác dụng của việc ép bên ngoài để cầm máu động mạch hoặc tĩnh mạch dưới đòn)
Làm thương tổn tĩnh mạch
Tràn máu màng phổi
Tắc mạch khí
Sai vị trí ống thông* (ví dụ, tĩnh mạch cảnh trong hoặc ống ngực)
Rối loạn nhịp tim hoặc thủng tâm nhĩ, thường do dây dẫn hướng hoặc ống thông
Tổn thương dây thần kinh
Nhiễm trùng
Huyết khối (do chính ống thông)
* Các biến chứng hiếm gặp do đặt nhầm catheter bao gồm đặt ống thông động mạch, tràn dịch ngực, tràn dịch trung thất và tổn thương van ba lá.
Thuyên tắc do dây dẫn hướng hoặc ống thông cũng hiếm khi xảy ra.
Để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng huyết do catheter, nên rút CVC ngay khi không còn cần sử dụng nữa.
Thiết bị
Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào
Dung dịch khử trùng (ví dụ, cồn chlorhexidine, chlorhexidine, povidone iodine, cồn)
Săng mổ vô trùng cỡ lớn, khăn lau
Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng
Tấm chắn mặt
Kỹ thuật Seldinger (catheter qua dây dẫn hướng)
Theo dõi tim mạch
Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, khoảng 5 mL)
Kim gây tê nhỏ (ví dụ, cỡ từ 25 đến 27, dài khoảng 1 inch [3 cm])
Kim gây tê/kim tìm* lớn (cỡ 22, dài khoảng 1,5 inch [4 cm])
Kim của dụng cụ đặt ống thông (ví dụ, có thành mỏng, cỡ 18 hoặc 16, có đốc vát bên trong, dài khoảng 2,5 inch [6 cm])
Ống tiêm 3 và 5 mL (sử dụng ống tiêm đầu trượt cho kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông)
Dây dẫn hướng dẫn, đầu chữ J
Dao mổ (lưỡi số 11)
Ống nong
Ống thông tĩnh mạch trung tâm (người lớn: 8 French hoặc lớn hơn, chiều dài tối thiểu cho ống thông tĩnh mạch dưới đòn là 20 cm cho bên phải và 24 cm cho bên trái)
Gạc miếng vô trùng (ví dụ, hình vuông 4 × 4 inch [10 × 10 cm])
Nước muối sinh lý vô trùng để rửa cổng hoặc các cổng của ống thông
Chỉ lụa hoặc nylon không tiêu (ví dụ, 3-0 hoặc 4-0)
Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt
* Kim tìm là một kim mảnh hơn được sử dụng để xác định vị trí của tĩnh mạch trước khi chọc kim của dụng cụ đặt ống thông. Nó được tùy chọn sử dụng để đặt canun tĩnh mạch dưới đòn không hướng dẫn bằng siêu âm.
Cần có một hoặc hai phụ tá.
Cân nhắc bổ sung
Các lần thử đặt canun đôi khi không thành công. Không vượt quá 2 hoặc 3 lần thử (điều này làm tăng nguy cơ bị các biến chứng) và sử dụng thiết bị mới sau mỗi lần thử (tức là không sử dụng lại kim, ống thông hoặc các thiết bị khác vì chúng có thể đã bị tắc bởi mô hoặc máu).
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Nếu động mạch dưới đòn bị đặt nhầm ống thông do ống nong mô hoặc do CVC, hãy để ống nong hoặc ống thông tại chỗ và xin tư vấn phẫu thuật để có thể phẫu thuật cắt bỏ.
Giải phẫu liên quan
Nằm phía trên của xương sườn thứ nhất, theo thứ tự từ trước ra sau, là xương đòn, tĩnh mạch dưới đòn, cơ bậc thang trước và động mạch dưới đòn.
Nằm ngay ngoài phần tiếp giáp của 1/3 ngoài và 1/3 giữa của xương đòn, tĩnh mạch dưới đòn được mô sợi gắn vào cả xương sườn thứ nhất và xương đòn, giữ ổn định vị trí và đường kính của nó. Tại vị trí này, kích thước của tĩnh mạch dưới đòn chỉ bị ảnh hưởng nhẹ bởi quá trình hô hấp, vị trí Trendelenburg, hoặc nghiệm pháp Valsalva. Vùng tĩnh mạch này là mục tiêu dự kiến của phương pháp chọc dò tĩnh mạch dưới đòn bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận dưới xương đòn.
Phương pháp tiếp cận dưới xương đòn là phổ biến nhất và một trong hai vị trí chọc kim ở da được sử dụng: thấp hơn xương đòn ở phần tiếp giáp của 1/3 ngoài và 1/3 giữa của xương đòn từ 1 đến 2 cm, hoặc ngay dưới điểm giữa của xương đòn. Đẩy kim về phía ngoài dọc theo một mặt phẳng phía trước (phía trước) – viền dưới xương đòn – về phía hõm ức. Tại vị trí đầu tiên, xương sườn thứ nhất nằm bên dưới có tác dụng bảo vệ chống lại tình trạng tràn khí màng phổi. Tại vị trí thứ hai (điểm giữa xương đòn), cần ít nỗ lực hơn để duy trì góc đâm nông giúp kim nằm trong mặt phẳng đứng ngang.
Đặt canun dưới đòn bên phải, so với bên trái, đôi khi được ưu tiên hơn vì nó tránh được ống ngực và vì đỉnh màng phổi bên phải thấp hơn bên trái. Đặt canun bên trái đôi khi được ưu tiên hơn (đặc biệt là đối với đặt ống thông động mạch phổi) vì nó tạo ra một con đường trực tiếp, ít góc cạnh hơn đến tĩnh mạch chủ trên, ít có khả năng đặt ống thông sai hướng tĩnh mạch cảnh trong.
Tư thế
Nâng giường lên độ cao thoải mái cho bạn (tức là bạn có thể đứng thẳng trong khi làm thủ thuật).
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc ở tư thế Trendelenburg (giường nghiêng với đầu hạ xuống từ 10 đến 20°) để ngăn ngừa thuyên tắc khí.
Giữ cánh tay của bệnh nhân ở tư thế khép và đầu ở vị trí trung tính.
Đứng ở bên cạnh giường.
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Kiểm tra sơ bộ (không vô trùng) để xác định hõm ức, phần uốn sau của xương đòn, chỗ nối của 1/3 ngoài và 1/3 giữa của xương đòn và điểm giữa của xương đòn.
Lắp máy theo dõi tim cho bệnh nhân và bật nó lên.
Chuẩn bị thiết bị
Đặt dụng cụ vô trùng trên các khay dụng cụ tiệt trùng được đậy kín.
Mặc quần áo vô trùng và sử dụng hàng rào bảo vệ.
Rút thuốc gây tê cục bộ vào một ống tiêm.
Tùy chọn: Lắp kim tìm vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó.
Lắp kim dụng cụ đặt ống thông vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó. Căn chỉnh góc xiên của kim với các vạch thể tích trên ống tiêm.
Xả sạch trước tất cả các đường truyền của CVC bằng 3 đến 5 mL nước muối sinh lý vô trùng và sau đó đậy các cổng bằng nắp hoặc ống tiêm.
Khi xả đường truyền trung tâm, hãy sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và không đẩy quá mạnh để tránh làm vỡ đường truyền.
Chuẩn bị trường mổ vô trùng
Quét một vùng da rộng bằng dung dịch sát trùng, bao gồm toàn bộ vùng xương đòn, cũng như một bên cổ và ngực trước xuống dưới đến núm vú cùng bên. Tạo vùng vô trùng rộng này cho phép ngay lập tức chuyển sang đặt canun tĩnh mạch cảnh trong, nếu đặt canun tĩnh mạch dưới đòn này không thành công.
Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.
Đặt khăn lau vô trùng xung quanh vị trí chọc kim.
Đặt các săng mổ vô trùng lớn (ví dụ, săng mổ che toàn thân) để thiết lập một trường vô trùng lớn.
Thiết lập đường chọc kim vào (tĩnh mạch dưới đòn, tiếp cận dưới xương đòn)
Đặt đầu ngón trỏ của bàn tay gần đầu giường nhất trên xương ức và ngón tay cái của bạn ở điểm giữa của xương đòn.
Đường chọc kim vào: Chọc kim thủ thuật (thuốc gây tê cục bộ, kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông) ngay dưới điểm giữa xương đòn (hoặc dưới điểm nối của 1/3 ngoài và 1/3 giữa xương đòn 1 đến 2 cm) theo góc nông vào da, và bờ viền mặt dưới xương đòn nhắm về phía hõm ức.
Bạn có thể sẽ cần phải ấn xuống da mặt ngoài vào điểm chọc kim để duy trì hướng cần thiết, gần như nằm ngang, của ống tiêm và kim.
Gây tê tại chỗ đặt canun
Tiêm một nốt sẩn thuốc tê tại điểm chọc kim, sau đó tiêm thuốc tê vào da và các mô mềm dọc theo đường chọc kim dự kiến. Tiêm thêm thuốc tê vào màng xương rất nhạy cảm với cảm giác đau ở mặt dưới của xương đòn. Giữ áp lực âm nhẹ nhàng trên pít-tông ống tiêm khi bạn đẩy kim để xác định vị trí đặt trong mạch và ngăn ngừa tiêm nội mạch.
Nếu máu chảy trở lại vào ống tiêm, dừng đẩy kim, giữ ống tiêm tại chỗ và bây giờ hãy coi kim này như kim tìm. Tiến hành Đánh giá máu trở lại dưới đây.
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông (hoặc kim tìm, tùy chọn)
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông (hoặc, tùy chọn, kim tìm), với góc vát hướng dọc theo đường chọc kim.
Liên tục giữ áp lực âm nhẹ trên pít-tông của ống tiêm khi bạn đẩy kim.
Dừng đẩy kim khi một tia máu xuất hiện trong nòng ống tiêm (bạn có thể cảm thấy kim đâm một tiếng bốp xuyên qua thành khi nó đi vào lòng ống). Giữ ống tiêm bất động tại chỗ này. Ngay cả một cử động nhẹ cũng có thể làm di lệch đầu kim ra khỏi tĩnh mạch.
Nếu khó đặt canun, có thể thử dùng một chiếc khăn nhỏ cuộn dưới vai cùng bên của bệnh nhân hoặc kéo cánh tay phía đuôi (5 cm).
Nếu không thấy máu loang ra trong nòng ống tiêm sau khi chọc từ 3 đến 4 cm, rút kim ra từ từ. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua tĩnh mạch, thì bây giờ có thể có máu loang ra khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có máu loang ra, rút kim gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào tĩnh mạch. Không thay đổi hướng của kim khi kim đã chọc kim hết cỡ.
Đánh giá máu trở lại
Tiếp tục giữ ống tiêm bất động.
Nắm chặt đốc kim và cũng giữ nó bất động.
Rút ống tiêm ra khỏi đốc kim và để cho máu chảy ra trong thời gian ngắn để xác nhận rằng máu là ở tĩnh mạch (tức là có màu đỏ sẫm và đang chảy nhưng không đập). Sau đó, ngay lập tức dùng ngón tay cái của bạn che đốc kim để ngăn máu chảy và ngăn ngừa thuyên tắc khí.
Tuy nhiên, nếu máu có màu đỏ tươi và đập (động mạch), hãy chấm dứt thủ thuật. Rút kim ra và sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó để giảm chảy máu ở chỗ chọc kim. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về sự phát triển của tràn máu màng phổi và xuất huyết (ví dụ, các sinh hiệu theo tuần tự, khám thực thể, có thể chụp X-quang phổi).
Tùy chọn: Sử dụng kim tìm để dẫn hướng kim của dụng cụ đặt ống thông
Nếu cho đến thời điểm này, bạn đã chọc kim tìm vào (hoặc kim gây tê để tìm tĩnh mạch), bây giờ bạn sẽ sử dụng kim này để dẫn hướng kim của dụng cụ đặt ống thông.
Giữ ống tiêm của dụng cụ đặt ống thông với mặt vát kim hướng xuống dưới.
Sử dụng một trong hai phương pháp chọc: Rút kim tìm và ngay lập tức chọc kim của dụng cụ đặt ống thông vào theo cùng một đường đi, hoặc giữ nguyên kim tìm và chọc kim của dụng cụ đặt ống thông thấp hơn song song với nó nhưng hướng hơi cao hơn để hướng về cùng một điểm chọc với kim tìm.
Ngừng đẩy kim của dụng cụ đặt ống thông và giữ nó bất động khi có máu loang ra trong nòng của ống tiêm.
Nếu kim tìm vẫn chưa được rút ra, hãy rút nó ra ngay bây giờ.
Đánh giá lưu lượng máu từ kim của dụng cụ đặt ống thông như mô tả trong Đánh giá lượng máu trở lại ở trên.
Chọc tĩnh mạch dưới đòn
Con số này cho thấy vị trí tay trong quá trình tiêm tĩnh mạch subclavian (đường tiếp cận tĩnh mạch dưới). |
Luồn dây dẫn hướng
Cẩn thận xoay kim luồn sao cho mặt vát của kim bây giờ hướng xuống phía dưới (nghĩa là cách xa tĩnh mạch cảnh trong và hướng về phía tim).
Luồn đầu cong chữ J của dây dẫn hướng vào kim của dụng cụ đặt ống thông, với đường cong chữ J hướng về phía dưới (tức là cùng hướng với mặt vát của mũi kim).
Đẩy dây dẫn hướng qua kim đó và vào tĩnh mạch. Không ép dây dẫn hướng; nó sẽ trượt trơn tru. Đẩy dây dẫn hướng 20 cm hoặc cho đến khi xuất hiện nhịp tim ngoại tâm thu (rút khỏi điểm này cho đến khi ngừng ngoại tâm thu).
Nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi bạn đẩy dây dẫn hướng, hãy ngừng đẩy nó. Cố gắng nhẹ nhàng rút dây dẫn hướng ra một chút, xoay nhẹ, sau đó đẩy lại dây hoặc cố gắng nhẹ nhàng rút toàn bộ dây ra, thiết lập lại đầu kim trong tĩnh mạch (được xác nhận bởi máu tĩnh mạch trở lại), sau đó luồn lại dây.
Tuy nhiên, nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi rút dây, hãy chấm dứt thủ thuật và rút kim và dây dẫn hướng cùng nhau cùng một lúc (để ngăn đầu kim cắt qua dây dẫn hướng bên trong bệnh nhân). Sau đó, sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó và để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.
Khi dây dẫn hướng đã được luồn vào, hãy dùng một tay tiếp tục giữ nó an toàn ở nguyên vị trí và duy trì việc kiểm soát nó trong suốt phần còn lại của thủ thuật.
Tháo kim của dụng cụ đặt ống thông (sau khi luồn dây dẫn hướng thành công)
Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa kim và rút kim ra khỏi da.
Sau đó, giữ chặt dây dẫn hướng trên bề mặt da và trượt kim xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng để lấy kim ra.
Mở rộng đường chọc kim
Mở rộng vị trí chọc da: Sử dụng dao mổ, rạch một vết nhỏ (khoảng 4 mm) vào vị trí chọc kim ở da, tránh tiếp xúc với dây dẫn hướng, để mở rộng vị trí đó và cho phép nó phù hợp với đường kính lớn hơn của ống nong mô và ống thông.
Đẩy ống nong mô qua dây dẫn hướng: Đầu tiên, nắm dây hướng dẫn ở da và trượt ống nong theo chiều dài của dây dẫn hướng xuống da. Sau đó, nắm lấy dây dẫn hướng ngày đầu xa của ống nong, giữ ống nong gần bề mặt da và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần để từng bước luồn toàn bộ chiều dài của ống nong vào. Luôn nắm dây dẫn hướng trong quá trình luồn vào.
Lấy ống nong ra: Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa ống nong và rút ống nong ra khỏi da. Khi có thể nhìn thấy dây dẫn hướng trên bề mặt da, hãy lấy toàn bộ ống nong ra bằng cách trượt nó xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng.
Duy trì việc nắm lấy dây dẫn hướng trên bề mặt da.
Đặt ống thông
Đẩy ống thông qua dây dẫn hướng đến bề mặt da: Giữ cố định dây dẫn hướng trên bề mặt da, luồn đầu ống thông qua đầu xa của dây dẫn hướng và trượt ống thông xuống bề mặt da. Đầu xa của dây dẫn hướng bây giờ sẽ nhô ra khỏi cổng đốc.
Nếu đầu xa của dây dẫn hướng không nhô ra khỏi cổng đốc, hãy nhích dây dẫn hướng ra ngoài khỏi bề mặt da trong khi giữ đầu ống thông gần bề mặt da cho đến khi dây dẫn hướng nhô ra.
Tiếp tục đẩy ống thông vào tĩnh mạch: Nắm chặt và điều khiển dây dẫn hướng ở nơi nó nhô ra khỏi đốc. Giữ ống thông gần đầu dây dẫn hướng và đưa đầu ống qua da. Sau đó, tăng dần vài cm và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần, đẩy từng bước toàn bộ chiều dài của ống thông tĩnh mạch dưới đòn. Nếu nhịp tim ngoại tâm thu xảy ra, từ từ rút ống thông cho đến khi ngừng nhịp ngoại tâm thu.
Tiếp tục nắm cả dây dẫn hướng và ống thông.
Rút dây dẫn hướng: Rút dây dẫn hướng trong khi giữ cố định ống thông ở vị trí trên bề mặt da.
Rửa sạch từng cổng catheter bằng nước muối sinh lý: Đầu tiên, hút bất kỳ không khí nào từ đường truyền và xác nhận dòng máu tĩnh mạch vào đốc. Sau đó, sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và dùng lực vừa phải, đẩy 20 mL nước muối sinh lý vào đường truyền để làm sạch ống.
Băng chỗ chọc kim
Nếu bệnh nhân tỉnh hoặc ít an thần, dùng lidocain 1% để gây tê da tại các vị trí đã định khâu.
Đặt một đĩa tẩm chlorhexidine lên da tại điểm đặt ống thông.
Khâu kẹp gắn trên ống thông vào da.
Để tránh bị kéo vào vị trí đặt ống, hãy khâu ống thông ở vị trí thứ hai sao cho một đoạn ống thông cong hoặc vòng nằm giữa hai vị trí.
Đắp băng kín vô trùng. Băng keo trong suốt thường được sử dụng.
Chăm sóc sau thủ thuật
Chụp X-quang ngực để xác nhận rằng đầu của CVC dưới đòn (hoặc tĩnh mạch cảnh) nằm trong tĩnh mạch chủ trên gần điểm nối của nó với tâm nhĩ phải (có thể đẩy hoặc rút lại ống thông nếu không ở vị trí thích hợp) và để xác nhận tràn khí màng phổi đó đã không xảy ra.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp
Đặt một chiếc gối dưới lưng bệnh nhân để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt đường truyền dưới đòn đã từng được khuyến nghị, nhưng làm như vậy có thể cản trở việc đặt đúng vị trí do thu hẹp không gian giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất.
Đầu của CVC không bao giờ được nằm trong tâm nhĩ phải vì tâm nhĩ có thành mỏng và dễ bị thủng.
Ngoại tâm thu có thể do một dây dẫn hướng hoặc ống thông trong tâm nhĩ phải hoặc trong tâm thất gây ra.
Không bao giờ nắm lỏng dây dẫn hướng.
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Để giúp ngăn ngừa thuyên tắc khí, CVC cần phải được đặt (và lấy ra) khi có xác định vị trí đặt canun mạch máu phụ thuộc vào tim.
