Đánh giá bệnh nhân có bệnh lý tiêu hóa

TheoStephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 9 2023

Lịch sử|
Khám thực thể|
Xét nghiệm|

Các triệu chứng và các rối loạn đường tiêu hóa tiêu hóa thường gặp. Khai thác bệnh sử và khám thực thể thường là đủ để xác định trên những bệnh nhân có phàn nàn không đáng kể; trong các trường hợp khác, cần làm xét nghiệm.

Lịch sử ở bệnh nhân tiêu hóa

Bằng cách sử dụng các câu hỏi mở, kiểu phỏng vấn, bác sĩ xác định vị trí và tính chất của các triệu chứng và bất kỳ yếu tố làm trầm trọng thêm và làm giảm bớt.

Đau bụng là triệu chứng thường gặp của đường tiêu hóa (xem Đau bụng cấp tính và Đau bụng mạn tính và tái phát). Xác định vị trí đau có thể giúp chẩn đoán. Ví dụ, đau thượng vị có thể phản ánh các vấn đề của tụy, dạ dày hoặc ruột non. Đau ở góc phần tư trên bên phải có thể phản ánh các vấn đề ở gan, túi mật và đường mật như là viêm túi mật hoặc viêm gan. Đau ở góc phần tư phía dưới bên phải có thể là dấu hiệu viêm ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng, hoặc manh tràng, gợi ý viêm ruột thừa, viêm hồi tràng, hoặc Bệnh Crohn. Đau ở góc phần tư dưới bên trái có thể là dấu hiệu của viêm túi thừa hoặc táo bón. Đau ở góc phần tư dưới trái hoặc phải có thể là dấu hiệu của viêm đại tràng, viêm hồi tràng hoặc các căn nguyên ở buồng trứng (ở phụ nữ). (Xem hình Vị trí đau bụng và nguyên nhân có thể có.)

Vị trí của đau bụng và nguyên nhân có thể có

Hỏi bệnh nhân về hướng lan của cơn đau có thể giúp làm rõ chẩn đoán. Ví dụ, đau lan lên vai có thể phản ánh viêm túi mật vì túi mật đau có thể gây kích thích cơ hoành. Đau lan ra sau lưng có thể gợi ý viêm tụy. Yêu cầu bệnh nhân mô tả đặc điểm của cơn đau (tức là đau nhói và liên tục, từng đợt đau âm ỉ) và khởi phát (đột ngột, chẳng hạn như do thủng tạng hoặc vỡ thai ngoài tử cung) có thể giúp phân biệt nguyên nhân.

Bệnh nhân cần phải được hỏi về những thay đổi trong chế độ ăn và bài tiết. Về ăn uống, cần hỏi bệnh nhân về tình trạng khó nuốt (khó nuốt), chán ăn, buồn nôn và nôn. Nếu bệnh nhân bị nôn, cần hỏi họ về tần suất và thời gian bị nôn và liệu họ có thấy máu hoặc chất giống như cà phê, gợi ý chảy máu đường tiêu hóa, hay không. Ngoài ra, bệnh nhân nên được hỏi về loại và lượng đồ lỏng mà họ đã cố gắng uống, nếu có, và liệu họ có nhịn được nôn sau khi uống hay không.

Về bài tiết, bệnh nhân nên được hỏi lần đại tiện gần nhất là khi nào, tần suất họ đại tiện và liệu tần suất này có thay đổi so với tần suất thường ngày của họ không. Sẽ hữu ích hơn nếu hỏi thông tin cụ thể, định lượng về nhu động ruột hơn là chỉ hỏi xem họ bị táo bón hay tiêu chảy vì mọi người sử dụng các thuật ngữ này rất khác nhau. Bệnh nhân cũng cần phải được yêu cầu mô tả màu sắc và độ đặc của phân, bao gồm cả việc phân có xuất hiện màu đen hoặc máu (gợi ý chảy máu đường tiêu hóa), có mủ hay nhầy hay không. Những bệnh nhân nhận thấy có máu nên được hỏi xem máu có phủ bên ngoài phân, lẫn với phân hay không hoặc đại tiện chỉ có máu mà không có phân hay không.

Ở phụ nữ bệnh sử phụ khoa là rất quan trọng vì các tình trạng rối loạn sản phụ khoa có thể có biểu hiện bằng các triệu chứng tiêu hóa.

Các triệu chứng liên quan, không đặc hiệu, như sốt hoặc sút cân cần phải được đánh giá. Sút cân không chủ ý là một triệu chứng liên quan có thể chỉ ra một vấn đề nặng hơn như là ung thư và bác sĩ lâm sàng cần phải được nhắc nhở để đánh giá toàn diện hơn.

Bệnh nhân cho biết các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào tính cách của họ, tác động của bệnh đến cuộc sống của họ và ảnh hưởng văn hóa xã hội. Ví dụ, buồn nôn và nôn có thể được giảm thiểu hoặc được báo cáo một cách gián tiếp ở bệnh nhân trầm cảm nặng nhưng lại biểu hiện khẩn cấp ở bệnh nhân đang lo lắng.

Các yếu tố quan trọng của bệnh sử trước đây bao gồm sự hiện diện của các rối loạn tiêu hóa đã được chẩn đoán trước đó, phẫu thuật bụng trước đó và việc sử dụng các loại thuốc và các chất kích thích có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid [NSAID], rượu).

Khám thực thể bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa

Khám thực thể có thể bắt đầu bằng việc kiểm tra vùng hầu họng để đánh giá độ ẩm, các vết loét, hoặc viêm.

Khám bụng với tư thế người bệnh nằm ngửa có thể phát hiện bụng chướng khi tắc ruột, cổ trướng, hoặc hiếm khi thấy khối u lớn. Nghe để đánh giá tiếng nhu động ruột xác định sự có mặt của dịch nên được tiến hành ngay sau đó. Gõ có tăng cộng hưởng âm (vang) gợi ý tắc ruột và gõ đục trong trường hợp cổ trướng và có thể xác định kích thước của gan. Sờ nắn tiến hành một cách hệ thống, khởi đầu thăm khám nhẹ nhàng để xác định các vùng đau khi sờ vào, và nếu bệnh nhân chịu được, ấn sâu hơn để xác định vị trí của các khối hay cơ quan tăng kích thước.

Khi bụng mềm, bệnh nhân cần được đánh giá các dấu hiệu của phúc mạc như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Phản ứng thành bụng là tình trạng co cơ không chủ ý của các cơ thành bụng, hơi chậm hơn và bền vững hơn so với co cơ nhanh có chủ ý của những bệnh nhân nhạy cảm hoặc lo lắng. Cảm ứng phúc mạc là sự co người rõ rệt khi nhấc nhanh tay người khám.

Vùng bẹn và tất cả các vết sẹo phẫu thuật cần phải được khám để tìm thoát vị.

Thăm trực tràng bằng ngón tay (xem: Đánh giá rối loạn hậu môn trực tràng) với xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân và khám khung chậu (ở phụ nữ) là cần thiết để hoàn tất việc đánh giá ổ bụng.

Xét nghiệm ở bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa

Bệnh nhân có triệu chứng cấp tính, không đặc hiệu (ví dụ như chứng khó tiêu, buồn nôn) và không phát hiện gì đáng kể khi khám thực thể hiếm khi cần phải xét nghiệm. Các dấu hiệu gợi ý bệnh nặng (các triệu chứng báo động) cần được đánh giá thêm:

Chán ăn
Thiếu máu
Máu trong phân (đại thể hoặc ẩn)
Khó nuốt
Sốt
Gan to
Bệnh nhân thức giấc vì đau
Buồn nôn và nôn kéo dài
Sụt cân

Các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát, ngay cả khi khám không có gì đặc biệt, cũng cần được đánh giá. Xem Quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh đường tiêu hóa để biết các xét nghiệm cụ thể về đường tiêu hóa.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (các lát cắt)

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 1)

1 = thực quản; 2 = động mạch chủ.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 2)

1 = cơ răng trước; 2 = dạ dày; 3 = lách; 4 = cơ lưng rộng.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 3)

1 = gan; 2 = dạ dày; 3 = lách.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 4)

1 = thùy đuôi của gan; 2 = khe nứt dây chằng tĩnh mạch gan.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 5)

1 = khe nứt ở dây chằng tròn của xương đùi.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 6)

1 = tĩnh mạch chủ trên; 2 = động mạch chủ; 3 = tĩnh mạch cửa.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 7)

1 = tĩnh mạch lách.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 8)

1 = túi mật; 2 = tuyến thượng thận trái; 3 = tuyến thượng thận phải.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 9)

1 = tụy; 2 = trục celiac.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 10)

Hình ảnh này cho thấy điểm mấu chốt của cơ hoành (các mũi tên).

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 11)

1 = tá tràng.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 12)

1 = tĩnh mạch thận trái.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 13)

1 = tĩnh mạch mạc treo tràng trên; 2 = động mạch mạc treo tràng trên.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 14)

1 = tĩnh mạch thận phải; 2 = hai thận ở mức rốn.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 15)

1 = cơ lưng rộng; 2 = cơ răng sau.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 16)

Hình ảnh này cho thấy các cơ thắt lưng (mũi tên).

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 17)

Hình ảnh này cho thấy đại tràng (mũi tên).

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 18)

Hình ảnh này cho thấy hỗng tràng (mũi tên).

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 19)

1 = cơ bụng thẳng; 2 = cơ chéo trong; 3 = cơ chéo ngoài; 4 = cơ bụng ngang.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 20)

1 = chỗ phân nhánh động mạch chủ.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 21)

1 = van hồi manh tràng.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 22)

1 = cơ chậu.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 23)

1 = vùng chậu; 2 = xương cụt.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 24)

1 = các mạch chậu trong; 2 = các mạch chậu ngoài.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 25)

1 = đại tràng sigma.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 26)

1 = cơ tháp chậu hông.

Phim chụp CT vùng bụng và vùng chậu không thuốc cản quang cho thấy giải phẫu bình thường (lát cắt 27)

1 = trực tràng.