U hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch (EGPA)

Chưa rõ nguyên nhân của u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch. Tuy nhiên, có thể có sự tham gia của cơ chế dị ứng với tổn thương mô trực tiếp do các bạch cầu ái toan và các sản phẩm thoái giáng của bạch cầu trung tính. Hoạt hóa tế bào lympho T giúp duy trì tình trạng viêm của bạch cầu ái toan. Hội chứng này thường xuất hiện ở những bệnh nhân hen khởi phát ở người lớn, viêm mũi dị ứng, polyp mũi, hoặc một bệnh phối hợp. Kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) xuất hiện ở khoảng 30% đến 40% số các trường hợp.

Gồm 3 giai đoạn, có thể có hiện tượng chồng lấp giữa các giai đoạn:

• Tiền triệu: Giai đoạn này có thể tồn tại trong nhiều năm. Bệnh nhân có viêm mũi dị ứng, polyp mũi, hen suyễn, hoặc bệnh kết hợp.

• Giai đoạn 2: Tổn thương điển hình là bạch cầu ái toan ở mô và mạch ngoại biên. Biểu hiện lâm sàng có thể giống với hội chứng Löffler, bao gồm viêm phổi bạch cầu ái toan mạn tính và viêm dạ dày ruột bạch cầu ái toan.

• Giai đoạn 3: Viêm mạch có thể đe doạ tới tính mạng. Các triệu chứng toàn thân và rối loạn chức năng của cơ quan thường gặp trong giai đoạn này (như sốt, rét run, giảm cân, mệt mỏi).

Tuy nhiên, các giai đoạn không phải lúc nào cũng nối tiếp nhau và khoảng thời gian giữa các giai đoạn là rất khác nhau.

Các cơ quan và hệ thống có thể bị tổn thương:

• Hô hấp: Hen, thường khởi phát ở tuổi trưởng thành, xảy ra ở hầu hết bệnh nhân và có xu hướng nặng lên, phụ thuộc corticosteroid. Thường gặp viêm xoang nhưng không có tổn thương phá hủy và không có viêm hoại tử nguy hiểm. Bệnh nhân có thể có khó thở. Thường gặp tổn thương thâm nhiễm phổi khu trú thoáng qua.

• Thần kinh: Các biểu hiện thần kinh rất phổ biến. Bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ (viêm đơn dây thần kinh phức hợp) xảy ra ở ba phần tư số bệnh nhân. Tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm nhưng có thể gặp liệt nửa người, lẫn lộn, co giật và hôn mê, có hoặc không có liệt các dây thần kinh sọ não hoặc bằng chứng của nhồi máu não.

• Da: Tổn thương da xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Các nốt sẩn xuất hiện ở mặt duỗi các chi. Các tổn thương này do viêm hạt hàng rào quanh mạch với hoại tử trung tâm. Có thể xuất hiện ban xuất huyết hoặc sẩn đỏ do viêm mạch hủy bạch cầu, có hoặc không có thâm nhiễm bạch cầu áo toan ưu thế.

• Cơ xương khớp: Đau khớp, đau cơ hoặc thậm chí viêm khớp có thể xảy ra.

• Tim: Tổn thương tim là nguyên nhân chính gây tử vong, bao gồm suy tim do viêm cơ tim và xơ vữa nội mạch, viêm động mạch vành (có thể có nhồi máu cơ tim), tổn thương van tim và viêm màng ngoài tim. Tổn thương mô bệnh học chủ yếu là viêm cơ tim bạch cầu ái toan.

• Đường tiêu hóa: Có tới 1/3 bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng trên đường tiêu hóa (ví dụ, đau bụng, tiêu chảy, xuất huyết, viêm túi mật hoại tử) do viêm dạ dày ruột bạch cầu ái toan hoặc thiếu máu mạc treo do viêm mạch.

• Bệnh thận: Thận ít bị tổn thương hơn so với các rối loạn mạch máu khác có liên quan đến kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính. Thường không có lắng đọng phức hợp miễn dịch (hoặc chỉ có một vài phức hợp miễn dịch bất kỳ), viêm cầu thận hoại tử ổ cục bộ với sự hình thành hình liềm; viêm mạch bạch cầu ái toan hoặc viêm u hạt.

Viêm mạch ngoài da (Cực trị thấp hơn)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Tiên lượng xấu khi có tổn thương thận, tim hoặc thần kinh.

• Tiêu chuẩn lâm sàng

• Các xét nghiệm thường quy

• Siêu âm tim

• Sinh thiết

Hội nghị hợp nhất Chapel Hill năm 2012 (1) định nghĩa bệnh u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch (EGPA) là tổn thương viêm u hạt giàu bạch cầu ái toan và hoại tử xảy ra trên đường hô hấp với viêm hoại tử của các mạch máu vừa và nhỏ liên quan với hen và tăng bạch cầu ái toan. Tiêu chuẩn phân loại của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ bao gồm:

• Hen

• Bạch cầu ái toan > 10% máu ngoại vi

• Viêm xoang cạnh mũi

• Thâm nhiễm phổi, đôi khi là thoáng qua

• Bằng chứng của viêm mạch trên mô bệnh học với các bạch cầu ái toan ngoài mạch

• Bệnh đơn dây thần kinh hoặc bệnh lý thần kinh đa ổ

Chẩn đoán khi có ≥ 4 tiêu chí, độ nhạy là 85%, và độ đặc hiệu là 99,7%.

Các xét nghiệm nhằm mục đích xác định chẩn đoán, mức độ tổn thương cơ quan và chẩn đoán phân biệt EGPA với các bệnh lý của bạch cầu ái toan khác (ví dụ, nhiễm ký sinh trùng, phản ứng thuốc, viêm phổi bạch cầu ái toan cấp tính và viêm phổi bạch cầu ái toan mạn tính, nhiễm nấm aspergillus khí quản - phổi dị ứng, hội chứng tăng bạch cầu ái toan). Chẩn đoán EGPA dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm thường quy nhưng để chẩn đoán xác định cần sinh thiết phổi hoặc các mô bị tổn thương.

Làm xét nghiệm máu và chụp X-quang phổi, nhưng kết quả không để chẩn đoán. Xét nghiệm công thức máu để kiểm tra bạch cầu ái toan, ở một số bệnh nhân có thể là một dấu ấn liên quan tới mức độ hoạt động của bệnh. Nồng độ IgE, mức protein phản ứng C và tốc độ máu lắng (ESR) được kiểm tra định kỳ để đánh giá tình trạng viêm. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và creatinin để sàng lọc bệnh thận và theo dõi mức độ nặng của bệnh. Làm xét nghiệm điện giải đồ.

Xét nghiệm huyết thanh học, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) được phát hiện lên tới 40% bệnh nhân; nếu phát hiện ANCA, làm xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzym (ELISA) để kiểm tra các kháng thể cụ thể. ANCA cạnh nhân (p-ANCA) với các kháng thể kháng myeloperoxidase là phổ biến nhất, nhưng ANCA không phải là xét nghiệm đặc hiệu và nhạy cảm với EGPA.

Mặc dù được sử dụng như dấu hiệu của hoạt động của bệnh nhưng bạch cầu ái toan, IgE, ANCA, máu lắng và nồng độ CRP có giá trị xác định và tiên lượng đợt tiến triển chỉ khi có sự thay đổi rõ ràng.

X-quang ngực thường thấy thâm nhiễm phổi lan tỏa thoáng qua.

Cần siêu âm tim 2D ở tất cả các bệnh nhân tại thời điểm ban đầu và lặp lại nếu có các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim.

Sinh thiết mô tổn thương có thể tiếp cận được khi có thể.

• Corticosteroid

Corticosteroid toàn thân cộng với thuốc ức chế miễn dịch là phương pháp điều trị chính của bệnh u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (EGPA) vì chỉ dùng corticosteroid thường không duy trì được sự thuyên giảm, ngay cả khi không có yếu tố tiên lượng xấu. Các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ, cyclophosphamide, rituximab, methotrexate, azathioprine) được thêm vào, việc lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng và loại tổn thương cơ quan, sử dụng cùng một tiêu chuẩn chung để điều trị u hạt với viêm đa mạch hoặc viêm đa mạch vi thể. Một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 41 bệnh nhân điều trị EGPA bằng rituximab, 49% đạt lui bệnh ở tháng thứ 12 và rituximab làm giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid. Kết quả so sánh hơn kém với các phương pháp điều trị khác. Mepolizumab, 300 mg tiêm dưới da 4 tuần một lần, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát ở EGPA nhẹ đến trung bình, tái phát hoặc kháng trị. Lợi ích chủ yếu ở đường hô hấp trên và dưới, bao gồm cả bệnh hen suyễn hoạt động (1). Tác dụng của mepolizumab chưa được biết rõ ở những bệnh nhân có biểu hiện nặng, bao gồm cả bệnh tim.

Tổn thương tim biểu hiện bằng viêm cơ tim với suy tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở EGPA.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. American College of Rheumatology (ACR): Lists a number of ACR-approved classification criteria sets and provides information about the purpose of criteria sets, their development and validation, and the role of the ACR in adopting them.