Đau vùng xương cụt có nhiều nguyên nhân. Nhiều nguyên nhân trong số này liên quan đến bệnh lý ở các cấu trúc giải phẫu gần xương cụt hơn là bản thân xương cụt.
Tỷ lệ mắc bệnh đau vùng xương cụt chính xác vẫn chưa được biết rõ, nhưng nó ít phổ biến hơn nhiều so với đau thắt lưng.
Nguyên nhân gây đau vùng xương cụt
Đau vùng xương cụt có thể bắt nguồn từ các bệnh lý của
Chính xương cụt
Các cấu trúc giải phẫu gần đó
Bệnh lý ở xương cụt gây đau vùng xương cụt (đau xương cụt) thường gặp nhất
Bệnh lý cơ xương do chấn thương hoặc không do chấn thương: Tăng vận động, gai xương, trật khớp, gãy xương và các chấn thương khác và thoái hóa khớp
Ung thư xương cụt là nguyên nhân hiếm gặp hơn gây đau xương cụt. Ung thư có thể là nguyên phát (tức là bắt nguồn từ xương cụt) hoặc thứ phát. Ung thư xương cụt nguyên phát bao gồm u nguyên sống, thường gây tử vong. Ung thư xương cụt thứ phát có thể là kết quả của tình trạng xâm lấn trực tiếp từ các cấu trúc lân cận (ví dụ: từ ung thư trực tràng) hoặc di căn từ các khối u ác tính ở nơi khác trong cơ thể.
Bệnh lý của các cấu trúc giải phẫu lân cận gây đau vùng xương cụt bao gồm
Nứt kẽ hậu môn
Bệnh Crohn
Bệnh trĩ
Viêm bao hoạt dịch ụ ngồi
Hội chứng cơ nâng hậu môn (co thắt cơ nâng hậu môn)
Áp xe quanh hậu môn hoặc áp xe quanh trực tràng
U nang quanh dây thần kinh xương cùng (u nang Tarlov)
U nang lông
Đau cơ lê
Đau dây thần kinh mu
Các khối u sau trực tràng (tức là các khối u nằm ở khoang sau trực tràng và phía trước xương cùng/xương cụt, chẳng hạn như u hamartoma sau trực tràng)
Đau khớp cùng chậu
Ung thư đại-trực tràng hiếm khi biểu hiện bằng đau vùng xương cụt trừ khi ung thư đã xâm lấn vào các cấu trúc xương gần đó.
Sinh lý bệnh của đau vùng xương cụt
Xương cụt bao gồm 3 thân đến 5 thân đốt sống cụt, nằm ở phần cuối dưới của cột sống. Xương cụt nằm ở đường giữa, ngay dưới xương cùng, phía sau trực tràng và cách hậu môn 2 ngón tay về phía trên/sau.
Đau do bệnh lý ở một vị trí giải phẫu có thể lan sang các vùng lân cận. Hơn nữa, các triệu chứng ở một vùng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở vùng khác. Ví dụ: đau xương cụt có thể gây co thắt cơ do phản ứng/phản ứng khắp các cơ sàn chậu, dẫn đến đau cân cơ sàn chậu. Ngược lại, tình trạng đau, co thắt và căng cứng ở các cơ sàn chậu bám tận vào xương cụt có thể gây đau xương cụt.
Một biến chứng thường gặp của chứng đau xương cụt không được điều trị là bệnh nhân có thể bị hội chứng đau mạn tính.
Đánh giá đau vùng xương cụt
Việc đánh giá tình trạng đau vùng xương cụt rất khó khăn vì nguyên nhân gây đau có thể liên quan đến một trong nhiều hệ cơ quan thường được nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau điều trị (ví dụ: bác sĩ chỉnh hình, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ phụ khoa). Chuyển đến nhầm chuyên gia có thể làm chậm trễ việc chẩn đoán.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại cần phả xác định thời điểm khởi phát (bao gồm cả nguyên nhân do chấn thương hay không do chấn thương) và thời gian đau cũng như liệu các triệu chứng có thay đổi theo thời gian hay không. Vị trí cụ thể của các triệu chứng cần được xác định càng chính xác càng tốt. Vì nhiều bệnh nhân không nhận thức được vùng xương cụt của họ và gặp khó khăn trong việc xác định vị trí cụ thể bị đau, nên có thể yêu cầu bệnh nhân chỉ bằng một ngón tay vào vị trí cụ thể bị đau nhất.
Hỏi bệnh nhân về các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm bớt tình trạng, đặc biệt là khi ngồi, di chuyển và đại tiện.
Các triệu chứng khác cần lưu ý bao gồm nóng, sưng và mủ/dịch tiết tại vùng đó.
Bệnh nhân được hỏi liệu họ có thấy máu trong bồn cầu hoặc trên giấy vệ sinh sau khi lau không. Tìm hiểu tiền sử quan hệ tình dục để hỏi về các hoạt động chán ăn gần đây cũng có thể có ích.
Cần tìm kiếm các triệu chứng thần kinh ở tầng sinh môn hoặc các chi dưới, bao gồm tê liệt, yếu, dị cảm và khó kiểm soát tiểu tiện hoặc đại tiện.
Xem xét các hệ thống có thể giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống cơ quan nào có khả năng bị thương tổn nhiều nhất. Cần đặc biệt chú ý đến các triệu chứng liên quan đến da, hệ cơ xương, đại trực tràng và hệ phụ khoa.
Tiền sử bệnh tập trung vào việc liệu có tiền sử mắc các bệnh lý có đau cơ xương vùng chậu, u nang lông, bệnh lý ở hậu môn trực tràng, bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục hoặc bệnh ác tính (đặc biệt là bất kỳ bệnh ác tính ở vùng chậu nào) hay không.
Khám thực thể
Khám thực thể vùng xương cụt bắt đầu bằng việc quan sát và sờ nhẹ da để tìm bất kỳ cục u/khối u, mẩn đỏ, nóng, dấu hiệu rò hoặc dịch tiết.
Thực hiện sờ nắn sâu, cẩn thận và có hệ thống để xác định vùng đau cụ thể và phân biệt đau do xương cụt với cơn đau do các cấu trúc lân cận. Do đó, việc sờ nắn bao gồm các vùng trên cơ cạnh xương cụt, cơ lê, khớp mặt thắt lưng - cùng, khớp cùng chậu, các ụ ngồi và vùng hậu môn. Có thể thực hiện các nghiệm pháp kích thích bổ sung cho nhiều vị trí này, tùy thuộc vào nghi ngờ trên lâm sàng.
Trong những trường hợp không phát hiện thấy đau khi sờ nắn xương cụt tái hiện các triệu chứng của bệnh nhân, có thể cần phải tiến hành khám thực thể thêm bên trong. Ví dụ: cần phải khám trực tràng bằng ngón tay để phát hiện trĩ có huyết khối hoặc có chảy máu, ấn đau có hoặc không có khối và có máu. Cần lưu ý trương lực trực tràng. Có thể sờ thấy chính xương cụt khi khám trực tràng.
Tiến hành khám thần kinh vùng đáy chậu (đặc biệt là cảm giác và phản xạ nháy hậu môn) và các chi dưới (bao gồm chức năng vận động, cảm giác và phản xạ).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh
Các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như sụt cân không rõ nguyên nhân, mệt mỏi, sốt và nổi hạch
Đau liên tục, mạn tính, không chấn thương
Dẫn lưu mủ
Khối ở trực tràng
Chảy máu trực tràng hoặc đau khi đại tiện
Giải thích các dấu hiệu
Việc sờ nắn trực tiếp, bên ngoài và tại chỗ xương cụt thường là phần quan trọng nhất và có thể phát hiện được nhiều nhất trong quá trình khám thực thể. Ở phần lớn bệnh nhân bị bệnh lý ở xương cụt, thao tác sờ nắn này sẽ tái tạo triệu chứng đau mà họ đã bị khi ngồi. Nếu việc sờ nắn xương cụt bên ngoài không thể tạo ra cảm giác đau như vậy thì việc khám bên trong và tìm kiếm những nguyên nhân khác gây đau ở bệnh nhân trở nên quan trọng hơn bao giờ hết.
Đau và ấn đau do bệnh lý ởn xương cụt thường nằm ở đường giữa, cách hậu môn 2 ngón tay về phía sau/trên. Đau lệch sang một bên hoặc bên kia gợi ý một bệnh lý không liên quan đến xương cụt. Cơn đau tệ hơn khi ngồi gợi ý bệnh lý ở xương cụt (nếu đau ở đường giữa) hoặc viêm bao hoạt dịch ụ ngồi (nếu đau ở mông dưới bên phải hoặc bên trái). Đau xương cụt đặc biệt là nghiêm trọng hơn khi ngồi ngả người ra sau một phần. Triệu chứng đau ban đầu trở nên trầm trọng hơn khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng có thể là dấu hiệu của tình trạng tăng vận động xương cụt. Đau trầm trọng hơn khi đi đại tiện gợi ý tình trạng nứt hậu môn hoặc viêm trực tràng, mặc dù triệu chứng này đôi khi là do bệnh lý ở xương cụt.
Sưng bên ngoài ấn đau gợi ý áp xe quanh hậu môn hoặc u nang lông. Sưng ấn đau khi khám trực tràng gợi ý tình trạng áp xe quanh trực tràng. Sưng không đau khi ấn hoặc có khối khi khám trực tràng gợi ý có khối u.
Chảy mủ gợi ý u nang lông, áp xe quanh hậu môn hoặc lỗ rò (ví dụ: do bệnh Crohn).
Chỉ có máu trên giấy vệ sinh sau khi đại tiện là triệu chứng điển hình của bệnh trĩ. Máu trong bồn cầu có thể là do bệnh trĩ hoặc chảy máu đường tiêu hóa do các bệnh lý ở hậu môn trực tràng khác, chẳng hạn như viêm đại tràng thể loét hoặc ung thư đại-trực tràng. Máu lẫn trong phân gợi ý nguồn chảy máu ở phía trên hậu môn.
Bệnh nhân bị bệnh lý ở xương cụt khu trú thường không có khiếm khuyết về thần kinh khi khám thực thể. Do đó, sự xuất hiện của các triệu chứng thần kinh hoặc phát hiện khi khám thực thể gợi ý các nguyên nhân không phải ở xương cụt, chẳng hạn như hội chứng đuôi ngựa, bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng hoặc kích thích dây thần kinh tọa ở cơ lê.
Xét nghiệm
Việc kiểm tra được thực hiện tùy thuộc vào chẩn đoán nghi ngờ.
Nếu dấu hiệu chỉ giới hạn ở xương cụt, thì không cần chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là đối với đau cấp tính kéo dài dưới 2 tuần sau chấn thương nhẹ. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng kéo dài hơn 2 tuần hoặc nếu có chấn thương đáng kể hơn thì nên chụp phim X-quang. Chụp nghiêng có chuẩn trực (để thu hình nón xuống khu vực cần quan tâm, giảm mức độ tiếp xúc với bức xạ của bệnh nhân và cải thiện chất lượng hình ảnh) được ưu tiên ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng, để đánh giá chuyển động quá mức/chuyển độn bất thường (mất ổn định động) khi ngồi (1).
Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, không có nguyên nhân rõ ràng trong tiền sử và khám thực thể có thể được hưởng lợi từ chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu, có thể đánh giá cả xương và mô mềm, do đó sàng lọc khối u ác tính và các khối. Chụp cắt lớp vi tính (CT) là một phương pháp thay thế, nhưng chụp MRI cho phép xác định cấu trúc mô mềm tốt hơn và không khiến bệnh nhân phơi nhiễm với bức xạ ion hóa.
Khối, vết loét và/hoặc chảy máu ở hậu môn-trực tràng có thể được đánh giá bằng nội soi đại tràng, nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi trực tràng.
Xét nghiệm máu thường không hữu ích trừ khi nghi ngờ có nhiễm trùng tiềm ẩn, trong trường hợp đó, xét nghiệm có thể bao gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. Xét nghiệm phân tích nước tiểu thường không cần thiết để điều trị đau vùng chậu sau, nhưng lại hữu ích đối với các triệu chứng ở vùng trước (bàng quang).
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Điều trị đau vùng xương cụt
Điều trị nguyên nhân
Điều trị hướng đến nguyên nhân gây bệnh lý (1).
Việc điều trị các bệnh lý ở xương cụt thường bắt đầu bằng thuốc giảm đau đường uống và sử dụng đệm để giảm tình trạng tì đè lên xương cụt khi ngồi. Phương pháp điều trị tiếp theo có thể bao gồm tiêm thuốc gây tê tại chỗ và corticosteroid, và trong một số trường hợp hiếm gặp là phẫu thuật cắt bỏ xương cụt (phẫu thuật cắt bỏ xương cụt).
Các hội chứng đau cơ xương vùng chậu (như đau khớp cùng chậu, đau cơ lê, đau sàn chậu, viêm bao hoạt dịch ụ ngồi) thường đáp ứng tốt với sự phối hợp giữa vật lý trị liệu và tiêm thuốc gây tê tại chỗ và corticosteroid.
Có thể cần phải tham vấn và điều trị chuyên khoa với bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng, bác sĩ tiêu hóa hoặc bác sĩ phụ khoa, tùy thuộc vào hệ cơ quan liên quan. Cần phải kiểm tra chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng của hội chứng đau mạn tính.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Những điểm chính
Bệnh nhân thường gặp khó khăn khi xác định vị trí đau ở vùng xương cụt, do đó tình trạng này có thể do bệnh lý của nhiều hệ cơ quan khác nhau.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý ở xương cụt thường xuất hiện ở đường giữa.
Các biểu hiện lệch về một bên có nhiều khả năng là biểu hiện của các bệnh lý ngoài xương cụt và việc xét nghiệm nên dựa trên các dấu hiệu cụ thể.
Đánh giá và điều trị có thể đòi hỏi sự hợp tác giữa các chuyên gia về y học cơ xương, kiểm soát đau, bệnh lý đại-trực tràng và vật lý trị liệu sàn chậu.
Một biến chứng thường gặp của đau vùng xương cụt là hội chứng đau mạn tính, có thể tránh được bằng cách đánh giá và điều trị kịp thời.
