Nguyên nhân của viêm gan B là do vi rút DNA thường lây truyền qua đường tiêm truyền. Bệnh gây ra các triệu chứng điển hình của viêm gan vi rút, bao gồm chán ăn, khó chịu và bệnh vàng da. Viêm gan tối cấp và tử vong có thể xảy ra. Nhiễm trùng mạn tính có thể dẫn đến xơ gan và/hoặc ung thư biểu mô tế bào gan. Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học. Điều trị là hỗ trợ. Tiêm phòng giúp bảo vệ và dự phòng sau phơi nhiễm bằng globulin miễn dịch viêm gan B có thể ngăn ngừa hoặc làm suy yếu bệnh trên lâm sàng.
(Xem thêm Nguyên nhân gây viêm gan, Tổng quan về viêm gan cấp tính, và Viêm gan B mạn tính.)
Vi rút viêm gan B (HBV) là loại vi rút viêm gan có đặc điểm toàn diện nhất và phức tạp nhất. Hạt lây nhiễm bao gồm một lõi vi rút cùng với một lớp áo bề mặt bên ngoài. Lõi chứa DNA sợi kép tròn và DNA polymerase, và nó nhân lên trong nhân của các tế bào gan bị nhiễm bệnh. Lớp áo bề mặt được bổ sung vào tế bào chất và được sản sinh với số lượng lớn mà không rõ lý do.
HBV là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây ra viêm gan vi rút cấp tính sau viêm gan A. Trường hợp lây nhiễm chưa được công nhận trước đó là phổ biến nhưng vẫn ít thịnh hành hơn so với trường hợp nhiễm vi rút viêm gan A. Tại Mỹ, có 3322 trường hợp nhiễm viêm gan B cấp tính được báo cáo năm 2018 – giảm từ 25.000 ca được báo cáo hàng năm trước khi việc sử dụng vắc-xin viêm gan B trở nên phổ biến. Tuy nhiên, do nhiều trường hợp không được công nhận hoặc không được báo cáo, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC) ước tính số ca nhiễm mới thực tế là khoảng 21.600 ca vào năm 2018 (1).
HBV đôi khi có liên quan đến một số rối loạn ngoài gan nguyên phát, bao gồm viêm nút quanh động mạch, các bệnh mô liên kết khác, viêm thận tiểu cầu màng và chứng cryoglobulin huyết hỗn hợp thiết yếu. Vai trò gây bệnh của HBV trong những rối loạn này là không rõ ràng nhưng có thể là do các cơ chế tự miễn.
Đôi khi, xảy ra đồng nhiễm với viêm gan D.
Lây truyền viêm gan B
HBV thường lây truyền qua đường tiêu hóa, thường là qua máu hoặc qua các sản phẩm máu bị ô nhiễm. Sàng lọc thường quy máu của người hiến để phát hiện kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) đã gần như xóa xổ tình trạng lây nhiễm sau truyền máu vốn phổ biến trước đây, nhưng lây nhiễm thông qua dùng chung kim tiêm ở những người sử dụng ma túy vẫn còn phổ biến. Nguy cơ nhiễm HBV tăng lên ở những bệnh nhân chạy thận và nằm ở khoa ung thư, và ở nhân viên bệnh viện tiếp xúc với máu.
Trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm bệnh có từ 70 đến 90% nguy cơ bị viêm gan B trong quá trình sinh đẻ (xem Nhiễm vi rút viêm gan B ở trẻ sơ sinh) trừ khi trẻ được điều trị bằng globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và được tiêm phòng ngay sau khi sinh. Lây truyền trước đó qua nhau thai có thể xảy ra nhưng hiếm gặp. Nguy cơ lây truyền HBV theo chiều dọc cũng được giảm thiểu bằng cách điều trị cho phụ nữ mang thai bị nhiễm bệnh tích cực với tải lượng vi rút cao trong ba tháng thứ ba của thai kỳ bằng tenofovir.
Vi rút này có thể lây lan qua tiếp xúc niêm mạc với dịch cơ thể khác (ví dụ: với bạn tình, gồm cả tình dục khác giới lẫn đồng giới; trong các cơ sở khép kín, chẳng hạn như cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần và nhà tù), nhưng khả năng lây nhiễm vẫn thấp hơn nhiều so với vi rút viêm gan A, và thường không rõ các con đường lây truyền.
Vai trò của vết cắn côn trùng trong lây truyền bệnh là không rõ ràng. Nhiều trường hợp viêm gan B cấp tính xuất hiện đơn lẻ mà không rõ nguồn lây.
Người mang HBV mạn tính là nguồn lây mang tính toàn cầu. Sự lưu hành thay đổi rất nhiều phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, bao gồm địa lý (ví dụ: < 0,5% ở Bắc Mỹ và Bắc Âu, > 10% ở một số vùng ở Viễn Đông và Châu Phi).
Tài liệu tham khảo chung
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm gan B cấp tính
Nhiễm viêm gan B gây ra phổ bệnh về gan rộng, từ tình trạng người mang bệnh cận lâm sàng đến viêm gan nặng hoặc suy gan cấp tính (viêm gan tối cấp), đặc biệt ở người cao tuổi với tỷ lệ tử vong có thể lên đến từ 10 đến 15%.
Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện đặc trưng của viêm gan vi rút, bao gồm chán ăn, khó chịu, sốt, buồn nôn và nôn mửa, sau đó là bệnh vàng da. Triệu chứng kéo dài từ vài tuần đến 6 tháng.
5-10% bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính phát triển thành viêm gan B mạn tính. Tuổi mắc viêm gan B cấp tính càng nhỏ thì nguy cơ phát triển thành viêm gan B mạn tính càng lớn. Đối với những người bị suy giảm miễn dịch, nguy cơ phát triển thành viêm gan B mạn tính như sau:
Đối với trẻ sơ sinh: 90%
Đối với trẻ em từ 1 đến 5 tuổi: 25 đến 50%
Đối với người lớn: Khoảng 5%
Nếu viêm gan B chuyển sang mạn tính thì bệnh nhân có thể bị xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan ngay cả khi bệnh nhân không bị xơ gan trước đó.
Chẩn đoán viêm gan B cấp tính
Xét nghiệm huyết thanh học
Ở chẩn đoán ban đầu của viêm gan cấp tính, viêm gan vi rút cần được phân biệt với các rối loạn khác gây bệnh vàng da (xem hình Cách tiếp cận chẩn đoán đơn giản đối với viêm gan vi rút cấp tính).
Nếu nghi ngờ viêm gan vi rút cấp tính, các xét nghiệm sau đây cần được thực hiện để sàng lọc vi rút viêm gan A, B và C:
Kháng thể IgM kháng HAV (IgM anti-HAV)
Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg)
Kháng thể IgM kháng vi rút viêm gan B (IgM anti-HBc)
Kháng thể kháng vi rút viêm gan C (anti-HCV) và phản ứng chuỗi polymerase RNA viêm gan C (HCV RNA)
Nếu có bất kỳ xét nghiệm viêm gan B nào dương tính thì có thể cần làm thêm xét nghiệm huyết thanh học để phân biệt viêm gan cấp tính với viêm gan cũ hoặc viêm gan mạn tính (xem bảng Huyết thanh học Viêm gan B). Nếu xét nghiệm huyết thanh học gợi ý là viêm gan B, người ta thường làm xét nghiệm kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) và kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B (anti-HBe) để xác định tiên lượng và định hướng điều trị kháng vi rút. Nếu xét nghiệm huyết thanh khẳng định nhiễm HBV nặng, cần đo vi rút viêm gan D (anti-HDV).
Viêm gan B có ít nhất 3 hệ thống kháng thể kháng kháng nguyên riêng biệt có thể làm xét nghiệm được:
HBsAg
Kháng thể lõi viêm gan B (HBcAg)
HBeAg
HBsAg xuất hiện đặc trưng trong giai đoạn ủ bệnh, thường là từ 1 - 6 tuần trước có biểu hiện bệnh trên lâm sàng hoặc trong xét nghiệm sinh hóa, và thể hiện khả năng lây nhiễm của máu. Nó biến mất trong quá trình hồi phục. Tuy nhiên, HBsAg đôi khi xuất hiện thoáng qua. Kháng thể bảo vệ tương ứng (anti-HBs) xuất hiện sau đó vài tuần hoặc vài tháng, sau khi bệnh nhân đã hồi phục lâm sàng và thường kéo dài suốt đời; vì vậy, việc phát hiện ra nó cho thấy bệnh nhân đã nhiễm HBV trong quá khứ và có miễn dịch tương đối. Ở 5 đến 10% số bệnh nhân, HBsAg vẫn tồn tại và kháng thể không phát triển; những bệnh nhân này phát triển bệnh viêm gan B mãn tính.
HBcAg thể hiện kháng thể kháng lõi vi rút. Có thể tìm thấy kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg) này trong các tế bào gan bị nhiễm bệnh nhưng không thể tìm thấy trong huyết thanh trừ khi sử dụng các kỹ thuật đặc biệt. Kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc hay HBcAb) thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của bệnh trên lâm sàng; sau đó, độ chuẩn giảm dần, thường là qua nhiều năm hoặc kéo dài suốt đời. Sự xuất hiện của nó cùng với anti-HBs cho thấy bệnh nhân có sự hồi phục từ lần nhiễm HBV trước đó. Anti-HBc cũng xuất hiện ở những người mang HBsAg mạn tính, những người không có phản ứng với anti-HBs. Trong trường hợp nhiễm cấp tính, anti-HBc chủ yếu thuộc loại IgM, trong khi ở trường hợp nhiễm mạn tính, IgG anti-HBc lại chiếm ưu thế. IgM anti-HBc là một chất chỉ điểm nhạy với nhiễm HBV cấp tính và đôi khi là chất chỉ điểm duy nhất với tình trạng nhiễm gần đây, thể hiện giai đoạn cửa sổ giữa thời gian tiêu biến của HBsAg và sự xuất hiện của anti-HBs.
HBeAg là một protein có nguồn gốc từ lõi vi rút (không nên nhầm lẫn với vi rút viêm gan E). Chỉ xuất hiện trong huyết thanh dương tính với HBsAg, HBeAg có xu hướng thể hiện vi rút nhân lên tích cực hơn và tính lây nhiễm cao hơn. Ngược lại, sự hiện diện của kháng thể tương ứng (anti-HBe) cho thấy tính lây nhiễm thấp hơn. Do đó, các chất chỉ điểm kháng nguyên e hữu ích trong việc tiên lượng hơn là chẩn đoán. Bệnh gan mạn tính xuất hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có HBeAg và ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có anti-HBe.
Có thể phát hiện HBV-DNA trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV đang hoạt động.
Huyết thanh học Viêm gan B*
Chất chỉ điểm | Nhiễm HBV cấp tính | Nhiễm HBV mạn tính | Nhiễm HBV trước đây† | Tiêm phòng HBV trước đây |
|---|---|---|---|---|
HBsAg | + | + | − | - |
Anti-HBs | − | − | + | + |
IgM anti-HBc | + | − | − | - |
IgG anti-HBc | − | + | ± | - |
HBeAg | ± | ± | − | - |
Anti-HBe | − | ± | ± | - |
HBV-DNA | + | + | − | - |
* Cần đo kháng thể kháng vi rút viêm gan D (anti-HDV) nếu xét nghiệm huyết thanh học xác nhận nhiễm HBV và nhiễm mức độ nặng. | ||||
† Bệnh nhân đã bị nhiễm HBV trước đó và đã hồi phục. | ||||
Anti-HBc = kháng thể kháng lõi viêm gan B; anti-HBe = kháng thể kháng HBeAg; anti-HBs = kháng thể kháng HBsAg; HBeAg = kháng nguyên e viêm gan B; HBsAg = kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV = vi rút viêm gan B. | ||||
Các xét nghiệm khác
Cần các xét nghiệm về gan nếu chưa được thực hiện trước đó; các xét nghiệm đó bao gồm alanine aminotransferase huyết thanh (ALT), aspartate aminotransferase (AST) và phosphatase kiềm.
Nên thực hiện các xét nghiệm khác để đánh giá chức năng gan; chúng bao gồm albumin huyết thanh, bilirubin và thời gian prothrombin/tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (PT/INR).
Điều trị viêm gan B cấp tính
Chăm sóc hỗ trợ
Đối với viêm gan B tối cấp, thuốc kháng vi rút và ghép gan
Không có phương pháp điều trị làm giảm viêm gan vi rút cấp tính, gồm cả viêm gan B. Cần tránh uống rượu bởi uống rượu có thể làm tăng tổn thương gan. Các hạn chế hoạt động hoặc kiêng khem, bao gồm chỉ định thường gặp là nghỉ ngơi tại giường, đều không có cơ sở khoa học.
Nếu viêm gan tối cấp xảy ra, điều trị bằng nucleoside hoặc chất tương tự nucleotide dạng uống có thể làm tăng khả năng sống sót. Tuy nhiên, ghép gan khẩn cấp đem lại khả năng sống sót cao nhất. Người trưởng thành thường không qua khỏi nếu không được ghép gan; trẻ em có khả năng sống sót cao hơn.
Viêm gan vi rút nên được báo cáo cho sở y tế địa phương hoặc tiểu bang.
Phòng ngừa viêm gan B cấp tính
Cần khuyên bệnh nhân tránh các hành vi có nguy cơ cao (ví dụ: như dùng chung bơm kim tiêm để tiêm chích ma túy, có nhiều bạn tình).
Máu và các dịch cơ thể khác (ví dụ, nước bọt, tinh dịch) được coi là có khả năng lây nhiễm. Dịch rơi ra cần được làm sạch bằng chất tẩy rửa pha loãng. Nên áp dụng biện pháp bảo vệ rào cản, nhưng cách ly bệnh nhân không có giá trị.
Nhiễm bệnh sau truyền máu được giảm thiểu bằng cách tránh truyền máu không cần thiết và xét nghiệm sàng lọc viêm gan B và viêm gan C đối với người hiến máu. Việc sàng lọc đã làm giảm tỷ lệ nhiễm viêm gan B và C sau truyền máu, loại mà hiện đang cực hiếm gặp ở Mỹ.
Tiêm chủng
(Xem thêm Vắc-xin viêm gan B [HepB].)
Tiêm phòng vắc-xin viêm gan B ở các vùng dịch lưu hành đã làm giảm đáng kể tỷ lệ hiện mắc ở địa phương.
Miễn dịch trước phơi nhiễm từ lâu đã được khuyến cáo cho những người có nguy cơ cao. Tuy nhiên, tiêm chủng chọn lọc cho các nhóm có nguy cơ cao ở Hoa Kỳ và các khu vực không lưu hành bệnh khác không làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV; do đó, hiện nay khuyến nghị tiêm chủng cho tất cả cư dân Hoa Kỳ ≤ 18 tuổi bắt đầu từ khi sinh ra (xem Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). Việc tiêm chủng trên toàn thế giới là điều mong muốn nhưng chi phí quá cao nên không thể thực hiện được.
Người trưởng thành có nguy cơ nhiễm HBV cao cần được sàng lọc và tiêm phòng nếu chưa có miễn dịch hoặc đã nhiễm bệnh (xem Lịch tiêm chủng cho người trưởng thành của CDC). Những nhóm có nguy cơ cao bao gồm
Nam giới quan hệ tình dục đồng giới
Những người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục
Những người có > 1 bạn tình trong vòng 6 tháng trở lại đây
Nhân viên y tế và nhân viên an toàn công cộng có khả năng tiếp xúc với máu hoặc các dịch cơ thể có khả năng lây nhiễm khác
Những người đang hoặc gần đây tiêm chích ma túy bất hợp pháp
Những người bị bệnh đái tháo đường và < 60 tuổi (hoặc ≥ 60 tuổi nếu nguy cơ mắc HBV của họ được coi là cao)
Những người bị bệnh thận giai đoạn cuối có chạy thận, nhiễm HIV hoặc bệnh gan mạn tính hoặc viêm gan C
Người thân trong gia đình và bạn tình của những người dương tính với HBsAg
Khách hàng và nhân viên của các tổ chức cũng như các cơ sở chăm sóc ban ngày không lưu trú dành cho người chậm phát triển
Những người trong các cơ sở cải huấn hoặc các cơ sở cung cấp dịch vụ cho người tiêm chích ma túy
Khách du lịch quốc tế đến những vùng đang lưu hành HBV ở mức cao hoặc trung bình
Phòng ngừa sau phơi nhiễm
Dự phòng miễn dịch sau phơi nhiễm viêm gan B là kết hợp giữa tiêm vắc-xin và globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG), một sản phẩm có độ chuẩn anti-HBs cao. Hiệu quả của HBIG sau phơi nhiễm là khoảng 75%.
Đối với trẻ sơ sinh có mẹ dương tính với HBsAg, liều vắc-xin đầu tiên cộng thêm 0,5 mL HBIG được tiêm bắp vào bắp đùi ngay sau khi sinh.
Bất kỳ ai có quan hệ tình dục với người dương tính với HBsAg hoặc phơi nhiễm với máu dương tính với HBsAg qua da hoặc màng nhầy cần được tiêm bắp 0,06 mL/kg HBIG trong vòng vài ngày, cùng với tiêm vắc-xin.
Bất kỳ bệnh nhân nào đã được tiêm vắc-xin trước đó nếu tiếp tục phơi nhiễm với HBsAg dương tính qua da thì đều được xét nghiệm anti-HBs; nếu độ chuẩn < 10 mIU/mL, thì cần tiêm một liều vắc-xin tăng cường.
Những điểm chính
Viêm gan B thường lây truyền qua tiếp xúc kiểu tiêm truyền với máu bị nhiễm bẩn nhưng cũng có thể do tiếp xúc với các dịch cơ thể khác qua niêm mạc.
Trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan B có 70 đến 90% nguy cơ bị nhiễm bệnh trong khi sinh trừ khi trẻ được điều trị bằng globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và được tiêm phòng sau khi sinh; nguy cơ cũng giảm bằng cách điều trị tích cực cho các bà mẹ mang thai trong ba tháng thứ ba bị nhiễm bệnh có tải lượng vi rút cao bằng tenofovir.
Nhiễm viêm gan B mạn tính xuất hiện ở từ 5 đến 10% bệnh nhân viêm gan B cấp tính và thường dẫn đến xơ gan và/hoặc ung thư biểu mô tế bào gan.
Chẩn đoán bằng xét nghiệm kháng nguyên bề mặt viêm gan B và các chất chỉ điểm huyết thanh học khác.
Điều trị hỗ trợ.
Nên tiêm phòng định kỳ cho tất cả mọi người, bắt đầu từ khi sinh ra.
Dự phòng sau phơi nhiễm bao gồm HBIG và vắc-xin; HBIG có thể không ngăn được lây nhiễm nhưng có thể phòng ngừa hoặc làm thuyên giảm bệnh viêm gan trên lâm sàng.
Thông tin thêm
Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals: Nguồn này cung cấp thông tin tổng quan về viêm gan B (bao gồm thống kê, lây truyền, yếu tố nguy cơ, sàng lọc, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị) cũng như thông tin về vắc-xin viêm gan B, viêm gan B và du lịch quốc tế. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
