Huyết khối tĩnh mạch cửa

TheoWhitney Jackson, MD, University of Colorado School of Medicine
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 5 2024

Huyết khối tĩnh mạch cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hậu quả là xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch, thường ở đoạn thấp thực quản hay dạ dày. Chẩn đoán dựa trên siêu âm. Điều trị liên quan đến việc kiểm soát chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch (thường dùng thắt nội soi, truyền tĩnh mạch octreotide, hoặc cả hai), dự phòng tái phát bằng sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm và đôi khi cần phẫu thuật tạo shunt và ly giải huyết khối với huyết khối cấp tính.

(Xem thêm Tổng quan các rối loạn mạch máu gan.)

Căn nguyên của huyết khối tĩnh mạch cửa

Nguyên nhân thường gặp khác nhau theo nhóm tuổi (xem bảng Các nguyên nhân thông thường gây huyết khối tĩnh mạch cửa). Nguyên nhân là do nhiều yếu tố trong hầu hết các trường hợp và không rõ nguyên nhân trong khoảng một phần ba trường hợp (1).

Bảng
Bảng

Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh

  1. 1. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al: Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):366-413, 2021. doi: 10.1002/hep.31646.

Các triệu chứng và dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch cửa

Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính thường không có triệu chứng trừ khi liên quan đến một bệnh lý khác, ví dụ như viêm tụy (nguyên nhân), hoặc biến chứng khác, chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột. Thông thường nhất, các đặc điểm lâm sàng—lách to (đặc biệt ở trẻ em) và xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch— tiến triển trong một thời gian thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cổ trướng thường không phổ biến (10%) trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang gan. Cổ trướng có thể xuất hiện khi có xơ gan hoặc khi albumin huyết thanh (và do đó áp lực keo) giảm sau khi hồi sức với lượng dịch lớn cho xuất huyết tiêu hóa nặng.

Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa

Huyết khối tĩnh mạch cửa được nghi ngờ ở bệnh nhân với những biểu hiện sau:

  • Biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà không có xơ gan

  • Các bất thường nhẹ ở chức năng gan hoặc các enzyme cùng với các yếu tố nguy cơ như nhiễm trùng rốn sơ sinh, viêm ruột thừa trẻ em, hoặc rối loạn tăng đông máu

Siêu âm Doppler thường dùng để chẩn đoán, cho thấy dòng chảy trong tĩnh mạch giảm hoặc mất và đôi khi là hình ảnh huyết khối. Các trường hợp khó chẩn đoán có thể đề xuất chụp MRI hoặc CT tương phản. Chụp động mạch có thể đề xuất để hỗ trợ cho phẫu thuật tạo shunt.

Ở bệnh nhân xơ gan, cần loại trừ tắc nghẽn tĩnh mạch do ung thư biểu mô tế bào gan bằng các nghiên cứu hình ảnh có tiêm thuốc cản quang. Ở những bệnh nhân không bị xơ gan có huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa mà không có nguyên nhân rõ ràng, cần loại trừ các rối loạn tăng sinh tủy hoặc các tình trạng tăng huyết khối khác; nên cân nhắc tham khảo ý kiến của bác sĩ huyết học (1).

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

  1. 1. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al: Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):366-413, 2021. doi: 10.1002/hep.31646

Điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa

  • Đối với một số trường hợp cấp tính, cần ly giải huyết khối

  • Dùng thuốc chống đông kéo dài

  • Quản lý tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó

Trong các trường hợp cấp tính, tiêu huyết khối đôi khi thành công, tốt nhất dành cho trường hợp tắc nghẽn gần đây, đặc biệt là ở tình trạng tăng đông máu. (1). Dùng thuốc chống đông máu không làm ly giải huyết khối nhưng có nhiều giá trị trong ngăn ngừa lâu dài tình trạng thái tăng đông máu mặc dù có nguy cơ gây xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần điều trị trực tiếp nguyên nhân (ví dụ viêm rốn, viêm ruột thừa). Nếu không, cần tập trung điều trị tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó; điều trị có thể bao gồm tiêm tĩnh mạch octreotide (một chất đồng đẳng tổng hợp có tác dụng tương tự somatostatin) và thắt mạch nội soi để kiểm soát xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch và các thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc để ngăn ngừa tái phát. Những liệu pháp này đã làm giảm việc phải phẫu thuật tạo shunt (ví dụ shunt tĩnh mạch mạc treo tràng trên - tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách -tĩnh mạch thận) có thể bị tắc nghẽn và có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật từ 5 đến 50%. Tạo đường thông cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) có vai trò hạn chế trong điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa (2).

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al: Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):366-413, 2021. doi: 10.1002/hep.31646

  2. 2. Valentin N, Korrapati P, Constantino J, et al: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 30(10):1187-1193, 2018. doi: 10.1097/MEG.0000000000001219

Những điểm chính

  • Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch cửa bao gồm nhiễm trùng rốn (ở trẻ sơ sinh), viêm ruột thừa (ở trẻ em) và tình trạng tăng đông máu (ở người lớn).

  • Nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch cửa nếu bệnh nhân có các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi không có xơ gan hoặc nếu họ có bất thường gan nhẹ, không đặc hiệu, cùng với các yếu tố nguy cơ.

  • Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler hoặc nếu kết quả không rõ ràng có thể chụp MRI hoặc CT tương phản.

  • Điều trị nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch cửa và các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.