Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng liên quan đến sự hình thành các nút tiểu cầu và huyết khối không nhiễm khuẩn trên van tim và nội mạc cơ tim để phản ứng với chấn thương, các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu, viêm mạch hoặc trạng thái tăng đông. Triệu chứng là phần lớn các tắc động mạch hệ thống. Chẩn đoán bằng siêu âm tim và nuôi cấy máu âm tính. Điều trị bao gồm thuốc chống đông.
Viêm nội tâm mạc thường đề cập đến nhiễm trùng nội tâm mạc (tức là, viêm nội tâm nhiễm khuẩn). Thuật ngữ cũng có thể bao gồm viêm nội tâm không có nhiễm khuẩn, trong đó tiểu cầu vô trùng và dạng huyết khối fibrin hình thành trên van tim và nội mạc bên cạnh. Viêm nội tâm mạc không do nhiễm khuẩn cũng đôi khi dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Cả hai có thể dẫn đến thuyên tắc mạch và suy giảm chức năng tim.
Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng hiếm gặp và chẩn đoán thường được thực hiện khi khám nghiệm tử thi (1). Chẩn đoán lâm sàng dựa trên một loạt các phát hiện lâm sàng hơn là một kết quả xét nghiệm xác định duy nhất.
Tài liệu tham khảo chung
1. Hurrell H, Roberts-Thomson R, Prendergast BD: Non-infective endocarditis. Heart 106(13):1023–1029, 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315204
Căn nguyên của viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn
Các mảnh sùi đôi khi không do nhiễm khuẩn. Chúng có thể không phát hiện được trên lâm sàng hoặc trở thành nguồn gây nhiễm trùng (dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), gây ra huyết khối, hoặc làm suy giảm chức năng của các van. Phá hủy van là không phổ biến.
Các ống thông đi qua bên phải của tim có thể tổn thương tích van ba lá và van phổi, kết quả là có thể gây kết tập tiểu cầu và gắn kết fibrin tại vị trí tổn thương. Trong các bệnh lý như lupus ban đỏ hệ thống (SLE), các phức hợp miễn dịch lưu hành trong hệ tuần hoàn có thể gây ra nứt vỡ các tiểu cầu và hình thành các mảnh fibrin lắng đọng trên các lá van(Libman-Sacks lesions). Những tổn thương này thường không gây cản trở van hoặc hở van một cách đáng kể. Hội chứng kháng phospholipid (thuốc chống đông trong bệnh lupus, huyết khối tĩnh mạch tái phát, đột quỵ, sảy thai tự nhiên, mảng tím xanh hình lưới) cũng có thể dẫn đến những chỗ sùi nội tâm mạc vô trùng và vật nghẽn mạch toàn thân. Hiếm khi, u hạt kèm theo viêm đa mạch, nhiễm HIV hoặc COVID-19 dẫn đến viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng.
Viêm nội tâm mạc do suy kiệt
Ở bệnh nhân mắc các bệnh lý hao mòn mạn tính gây suy kiệt, đông máu nội mạc rải rác, ung thư di căn sinh nhầy (ví dụ, phổi, dạ dày, hoặc tụy tạng), hoặc các bệnh nhiễm trùng mạn tính (ví dụ, lao, viêm phổi, viêm tủy xương), các mảnh sùi lớn do huyết khối có thể hình thành trên van và gây ra tắc mạch đáng kể cho não, thận, lách, mạch tạng, mạch các chi và động mạch vành. Những chỗ sùi này có xu hướng hình thành trên các van tim bất thường bẩm sinh hoặc những van tim bị tổn thương do thấp tim. Một nửa số bệnh nhân có đông máu nội mạch lan tỏa có viêm nội tâm mạc không do nhiễm trùng, cho thấy mối liên quan giữa hai tình trạng này.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn
Bản thân các chỗ sùi hiếm khi gây ra triệu chứng, trừ khi kích thước và vị trí của các chỗ sùi này gây ra rối loạn chức năng van tim, đôi khi dẫn đến khó thở và/hoặc hồi hộp. Các triệu chứng do thuyên tắc mạch và phụ thuộc vào cơ quan bị thương tổn (ví dụ: não, thận, lách, các ngón). Đôi khi bệnh nhân có thể có số và các tiếng thổi ở tim.
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
Nuôi cấy máu
Siêu âm tim
Nghi ngờ viêm nội tâm mạc không do nhiễm trùng khi bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có các triệu chứng gợi ý thuyên tắc động mạch. Các kết quả cấy máu và siêu âm tim nên được thực hiện. Nuôi cấy máu âm tính và sự hiện diện của các mảnh sùi trên van (nhưng không phải các khối u ở trong nhĩ) gợi ý chẩn đoán. Kiểm tra các mảnh huyết khối sau thủ thuật lấy huyết khối có thể giúp chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt với viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn có thể rất khó khăn nhưng rất quan trọng. Chống đông thường cần thiết trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng tránh trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trừ khi có yêu cầu từ trước như van cơ học. Cần phải tiến hành xét nghiệm tình trạng tăng đông máu, kháng thể kháng nhân và hội chứng kháng phospholipid để đánh giá nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc không do nhiễm trùng thực sự.
Chẩn đoán hình ảnh não được thực hiện để giúp hướng dẫn điều trị.
Điều trị viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
Chống đông
Xử trí bệnh nền
Hiếm khi cần phẫu thuật
Trừ khi chẩn đoán hình ảnh não phát hiện tổn thương dễ chuyển dạng xuất huyết, phương pháp điều trị bao gồm chống đông vô thời hạn bằng heparin (tiêm tĩnh mạch không phân đoạn hoặc tiêm dưới da trọng lượng phân tử thấp) (1). Thuốc chống đông máu trực tiếp đường uống (DOAC) và warfarin không được coi là có hiệu quả, mặc dù chưa có thử nghiệm so sánh nào được thực hiện trong tình trạng hiếm gặp này (2).
Các bệnh lý có từ trước nên được điều trị khi có thể.
Phẫu thuật tim (ví dụ: cắt bỏ chỗ sùi, thay van) có thể được xem xét trong trường hợp có rối loạn chức năng van tim đáng kể gây ra rối loạn huyết động hoặc các biến cố vật nghẽn mạch tái phát mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e576S-e600S. doi:10.1378/chest.11-2305
2. Zmaili M, Alzubi J, Lo Presti Vega S, Ababneh E, Xu B. Non-bacterial thrombotic endocarditis: A state-of-the-art contemporary review. Prog Cardiovasc Dis 2022;74:99-110. doi:10.1016/j.pcad.2022.10.009
Tiên lượng về viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
Tiên lượng bệnh nói chung là dè dặt, phần nhiều do các bệnh lý trước đó nặng thêm hơn là do các tổn thương thực thể ở tim.
Những điểm chính
Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn đôi khi là yếu tố thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
các cục sùi vô khuẩn hình thành trên các van để đáp ứng với các yếu tố như chấn thương, phức hợp miễn dịch lưu thông, viêm mạch hoặc tình trạng tăng đông máu.
Các cục sùi vô trùng có thể gây tắc mạch hoặc bị nhiễm trùng nhưng hiếm khi làm suy yếu chức năng van tim hoặc tim.
Đánh giá bằng siêu âm tim và loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bằng cấy máu.
Tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào bệnh nền, thường là một căn bệnh nghiêm trọng.
Điều trị thường bằng kháng đông.
