Hạ huyết áp tư thế là sự suy giảm huyết áp tư thế quá mức khi đứng dậy. Định nghĩa thống nhất là mức giảm > 20 mm Hg huyết áp tâm thu, > 10 mm Hg huyết áp tâm trương hoặc cả hai (1). Các triệu chứng ngất, hoa mắt chóng mặt, lẫn lộn hoặc nhìn mờ có thể kéo dài trong vài giây tới vài phút khi đứng dậy và biến mất nhanh chóng khi nằm xuống. Một số bệnh nhân bị ngã, ngất hoặc thậm chí hiếm gặp là co giật toàn thân. Triệu chứng có thể biểu hiện sau hoạt động thể lực hoặc sau một bữa ăn no. Hầu hết các triệu chứng cơ năng và thực thể đi kèm đều liên quan tới bệnh lý nguyên nhân gây ra hạ huyết áp tư thế.
Hạ huyết áp tư thế không phải là một bệnh lý riêng biệt, mà được coi là sự bất thường trong quá trình điều hòa huyết áp do rất nhiều bệnh lý gây ra. Bằng chứng cho thấy các rối loạn kiểm soát huyết động theo tư thế làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân (2, 3).
Hội chứng nhịp nhanh tư thế (POTS)
Hội chứng nhịp nhanh tư thế (còn có tên là hội chứng nhịp nhanh tự động tư thế hoặc hội chứng rối loạn dung nạp tư thế bẩm sinh) là một hội chứng rối loạn dung nạp tư thế, xuất hiện trên các đối tượng trẻ tuổi. POTS được xác định bởi một nhịp tim ≥ 120 nhịp/phút hoặc tăng ≥ 30 nhịp/phút khi bệnh nhân di chuyển từ tư thế nằm ngửa. Triệu chứng lâm sàng khá đa dạng (mệt mỏi, choáng váng, kém dung nạp với tập luyện, suy giảm nhận thức) đi kèm nhịp nhanh khi thay đổi tư thế; tuy nhiên huyết áp thường không giảm hoặc chỉ giảm nhẹ. Nguyên nhân gây ra các triệu chứng trên chưa được lý giải rõ ràng.
Tài liệu tham khảo chung
1. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al: Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 21(2):69–72, 2011. doi:10.1007/s10286-011-0119-5
2. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al: Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J 31(1):85–91, 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehp329
3. Verwoert GC, Mattace-Raso FU, Hofman A, et al: Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study. J Am Geriatr Soc 56(10):1816–1820, 2008. doi:10.1111/j.1532-5415.2008.01946.x
Sinh lý bệnh của hạ huyết áp thế đứng
Thông thường, áp lực trọng trường khi đứng đột ngột khiến máu (½ đến 1 L) đọng lại trong các tĩnh mạch của chân và thân. Hiện tượng này diễn ra thoáng qua, gây suy giảm dòng máu từ tĩnh mạch về tim, từ đó làm suy giảm cung lượng tim và gây hạ huyết áp. Các receptor nhận cảm áp lực tại cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh sẽ phản ứng bằng cách phát ra các xung phản xạ tự động để nhanh chóng đưa huyết áp trở lại bình thường. Hệ thống thần kinh giao cảm gây tăng nhịp tim, tăng lực co bóp cơ tim và tăng trương lực vận mạch. Hiện tượng ức chế phó giao cảm xảy ra cùng lúc cũng sẽ làm tăng nhịp tim. Ở hầu hết các trường hợp, những thay đổi về huyết áp và nhịp tim khi thay đổi tư thế đều ở mức độ nhẹ và thoáng qua, ít khi xuất hiện triệu chứng.
Nếu tiếp tục giữ nguyên tư thế đứng, dưới tác động của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và bài tiết vasopressin (hormone chống bài niệu [ADH]) sẽ gây tái hấp thu nước và natri, từ đó làm tăng lưu lượng tuần hoàn.
Căn nguyên của hạ huyết áp thế đứng
Cơ chế cân bằng nội môi có thể không đủ để phục hồi tình trạng huyết áp thấp nếu các phần hướng tâm, trung tâm hoặc ly tâm của cung phản xạ tự chủ bị suy yếu do bệnh lý hoặc do thuốc, nếu khả năng co bóp cơ tim hoặc phản ứng mạch máu bị suy giảm, nếu có tình trạng giảm thể tích máu hoặc nếu đáp ứng nội tiết tố bị lỗi (xem bảng Nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế).
Việc xác định nguyên nhân tùy thuộc vào tính chất các triệu chứng là cấp hay mạn tính.
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ huyết áp tư thế cấp bao gồm:
Thuốc
Bất động trên giường kéo dài
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ huyết áp tư thế mạn tính bao gồm:
Thay đổi cơ chế tự điều hòa huyết áp theo tuổi
Thuốc
Rối loạn thần kinh thực vật
Hạ huyết áp tư thế sau bữa ăn là một tình trạng thường gặp. Nguyên nhân là do đáp ứng insulin với các bữa ăn giàu carbohydrate, đồng thời có sự tập trung dòng máu tới đường tiêu hóa; tình trạng này tăng lên khi uống rượu.
Nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế đứng
Nguyên nhân | Ví dụ |
|---|---|
Thần kinh (liên quan đến rối loạn chức năng tự động) | |
Trung tâm | Đột quỵ (nhiều lần) |
Tủy sống | Khối u |
Ngoại vi | Bệnh thần kinh do tiểu đường, liên quan đến rượu hoặc do dinh dưỡng Bất thường thần kinh thực vật gia đình (hội chứng Riley-Day) Suy giảm thần kinh tự động đơn thuần Phẫu thuật cắt dây giao cảm |
Tim mạch | |
Giảm thể tích máu | Mất nước Xuất huyết |
Giảm trương lực vận mạch | Bất động kéo dài ở tư thế nằm |
Giảm cung lượng tim | Tắc nghẽn dòng chảy ra thất trái (tức là bệnh cơ tim phì đại do tắc nghẽn) Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim kèm theo chèn ép tim Nhịp nhanh hoặc nhịp chậm |
Khác | |
Thuốc và ma túy | |
Thuốc giãn mạch | Thuốc chẹn kênh canxi Nitrat |
Cường hệ giao cảm | Thuốc chẹn alpha (prazosin, phenoxybenzamine) Thuốc điều trị tăng huyết áp (clonidin, methyldopa, reserpin, thuốc chẹn beta [hiếm khi])† Thuốc chống loạn thần (đặc biệt là phenothiazines) Chất ức chế monoamin oxidase (MAOI) Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc tetracyclic |
Khác | Rượu Barbiturat Thuốc lợi tiểu (ví dụ: thuốc lợi tiểu quai như là furosemid, thuốc lợi tiểu thiazid như là hydrochlorothiazid) Levodopa (trong bệnh Parkinson [hiếm khi]) Quinidin Vincristin (gây độc thần kinh) |
* Các bệnh lý gây tăng huyết áp tư thế nằm. | |
† Triệu chứng thường gặp hơn khi bắt đầu điều trị. | |
Đánh giá hạ huyết áp thế đứng
Hạ huyết áp tư thế đứng được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu giảm ≥ 20 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥ 10 mm Hg trong vòng 3 phút. Một khi hạ huyết áp thế đứng được chẩn đoán, phải tìm nguyên nhân.
Lịch sử
Tiền sử các bệnh hiện mắc, cần xác định thời gian và mức độ triệu chứng (có đi kèm theo choáng ngất hay không). Bệnh nhân được hỏi về các tác nhân gây bệnh đã biết (ví dụ: thuốc, nghỉ ngơi trên giường, mất nước) và mối liên quan giữa các triệu chứng với bữa ăn.
Việc xem xét các triệu chứng nhằm tìm kiếm các triệu chứng của các rối loạn là nguyên nhân, đặc biệt là các triệu chứng của tình trạng suy giảm chức năng thần kinh thực vật như suy giảm thị lực (do giãn đồng tử và mất khả năng điều tiết), tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu, táo bón, không dung nạp nóng (do giảm tiết mồ hôi) và rối loạn chức năng cương dương. Các triệu chứng quan trọng khác bao gồm run, cứng cơ và khó đi lại (bệnh Parkinson, teo cơ đa hệ thống); yếu và mệt mỏi (suy tuyến thượng thận, thiếu máu); và phân đen như hắc ín (xuất huyết tiêu hóa). Các triệu chứng thần kinh, tim mạch và ung thư cũng cần được lưu ý tới.
Bệnh sử nên xác định các nguyên nhân tiềm ẩn đã biết, bao gồm bệnh tiểu đường, bệnh Parkinson và ung thư (tức là gây ra hội chứng cận ung thư). Hồ sơ dùng thuốc nên được xem xét để tìm các loại thuốc theo toa có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng (xem bảng Nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt là thuốc điều trị tăng huyết áp và nitrat. Tiền sử gia đình có hạ huyết áp tư thế đứng có thể gợi ý chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng thần kinh thực vật gia đình.
Khám thực thể
Đo huyết áp và nhịp tim sau khi nằm 5 phút và sau khi đứng 1 phút và 3 phút. Bệnh nhân không đứng được sẽ được đo huyết áp ở tư thế ngồi thẳng lưng. Hạ huyết áp tư thế không có tăng nhịp tim bù trừ (< 10 nhịp/phút) gợi ý tình trạng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật. Mức tăng rõ rệt (lên tới > 100 nhịp/phút hoặc > 30 nhịp/phút) gợi ý tình trạng giảm thể tích máu hoặc nếu các triệu chứng phát sinh mà không có hạ huyết áp, thì đó là POTS.
Khám da và niêm mạc để phát hiện các triệu chứng mất nước và các thay đổi sắc tố, từ đó gợi ý chẩn đoán bệnh Addison (bạch biến, vùng tăng sắc tố da).
Phạm vi khám thực thể theo dẫn hướng nghi ngờ trên lâm sàng. Khám trực tràng được thực hiện để đánh giá chảy máu đường tiêu hóa.
Khám thần kinh chi tiết cần phải bao gồm đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên (ví dụ, bất thường về cơ lực, cảm giác và phản xạ gân sâu).
Các dấu hiệu cảnh báo
Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:
Xuất huyết tiêu hóa
Khám thần kinh bất thường
Giải thích các dấu hiệu
Ở những bệnh nhân có triệu chứng cấp tính, nguyên nhân phổ biến nhất là dùng thuốc, nằm nghỉ và mất dịch thường biểu hiện rõ trên lâm sàng.
Ở bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính, cần hướng tới việc phát hiện các bệnh lý thần kinh gây suy giảm chức năng thần kinh thực vật. Có thể nghĩ đến chẩn đoán parkinson hoặc teo đa hệ thống ở những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn vận động. Bệnh nhân có dấu hiệu bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể có nguyên nhân rõ ràng (ví dụ: bệnh tiểu đường, rối loạn sử dụng rượu), nhưng phải xem xét đến hội chứng cận u do ung thư tiềm ẩn và chứng thoái hóa dạng tinh bột. Những bệnh nhân chỉ có các triệu chứng thần kinh thực vật ngoại vi có thể bị suy thần kinh thực vật thuần túy.
Xét nghiệm
Điện tâm đồ, điện giải huyết thanh, creatinine và glucose được kiểm tra theo thường quy. Tuy nhiên, nếu không có triệu chứng gợi ý, việc tiến hành các xét nghiệm thường không đem lại kết quả mong muốn.
Có thể giảm liều thuốc nghi ngờ hoặc ngừng thuốc để xác nhận thuốc là nguyên nhân.
Thử nghiệm bàn nghiêng có thể được thực hiện khi nghi ngờ rối loạn chức năng thần kinh thực vật; nó cho kết quả phù hợp hơn so với đánh giá HA nằm ngửa và thẳng đứng và loại bỏ sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch do co cơ chân. Bệnh nhân vẫn có thể giữ nguyên tư thế thẳng đứng trong suốt khoảng thời gian đánh giá huyết áp kéo dài tới 30-45 phút.
Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh thực vật cần được đánh giá thêm về bệnh tiểu đường, bệnh Parkinson và có thể là teo đa hệ thống và suy giảm chức năng thần kinh thực vật đơn thuần. Cần xét nghiệm norepinephrine hoặc vasopressin (ADH) ở hai tư thế nằm và đứng để chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật thuần túy.
Cũng có thể đánh giá chức năng thần kinh thực vật thông qua việc theo dõi các thông số tim mạch tại giường, tuy nhiên phương pháp này ít khi được sử dụng. Khi chức năng thần kinh thực vật chưa suy giảm, nhịp tim sẽ tăng khi hít vào. Tim được theo dõi khi bệnh nhân thở chậm và sâu (khoảng 5 giây thở ra và 7 giây thở ra) trong 1 phút. Khoảng cách giữa các nhịp (R-R) dài nhất trong khi thở ra thường ít nhất là 1,15 lần khoảng R-R tối thiểu trong khi hít vào; một khoảng thời gian ngắn hơn cho thấy rối loạn chức năng thần kinh thực vật, nhưng đáp ứng với thì hít vào này có thể giảm khi lão hóa. Sự khác biệt là tương tự giữa khoảng R-R khi nghỉ và khoảng RR khi tiến hành nghiệm pháp Valsava trong khoảng thời gian từ 10 đến 15 giây.
Điều trị hạ huyết áp thế đứng
Can thiệp không dùng thuốc
Bệnh nhân bất động kéo dài tại giường nên tập ngồi dậy mỗi ngày và tập luyện tại giường khi có thể. Bệnh nhân nên chuyển từ nằm hoặc ngồi sang tư thế đứng một cách từ từ, uống đủ nước, hạn chế hoặc tránh uống rượu, và tập luyện đều đặn khi có thể. Tập luyện thường xuyên với cường độ thấp làm gia tăng trương lực thành mạch và giảm bớt hiện tượng ứ máu tĩnh mạch. Bệnh nhân cao tuổi nên tránh đứng lâu. Ngủ tư thế nằm đầu cao có thể làm giảm triệu chứng thông qua việc tăng tái hấp thu natri và giảm tiểu đêm.
Phòng tránh hiện tượng hạ huyết áp tư thế sau bữa ăn bằng cách giảm số lượng và hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, giảm thiểu lượng cồn, và tránh đứng đột ngột sau bữa ăn.
Mặc quần bó với chất liệu co giãn tốt có thể giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch, tăng cung lượng tim và tăng huyết áp sau khi thay đổi tư thế. Dù có mức dung nạp kém, nhưng nó có thể giúp tạo ra mức kháng áp lực vừa đủ tại chân và ổ bụng.
Việc tăng natri và lượng nước đưa vào có thể làm tăng thể tích nội mạch và làm thuyên giảm các triệu chứng. Nếu không có suy tim hoặc tăng huyết áp, lượng muối ăn vào có thể tăng lên tới 6 đến 10g mỗi ngày, bằng cách sử dụng các thực phẩm chế biến với muối, hoặc dùng viên natri clorid. Phương pháp này có thể làm gia tăng nguy cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy giảm chức năng của cơ tim. Phương pháp này không chống chỉ định với các trường hợp phù không do suy tim.
Điều trị bằng thuốc
Fludrocortisone, thuộc nhóm mineralocorticoid, gây tăng tái hấp thu natri, làm tăng khối lượng tuần hoàn, giúp làm giảm triệu chứng nhưng chỉ có tác dụng khi ăn vào đủ muối. Liều khởi đầu 0,1 mg uống ngày một lần trước khi ngủ, tăng liều hàng tuần tới ngưỡng 1 mg hoặc cho đến khi xuất hiện phù ngoại vi. Thuốc này cũng có thể cải thiện phản ứng co mạch ngoại vi đối với kích thích giao cảm. Có thể gặp tăng huyết áp tư thế nằm, suy tim, hay hạ kali máu; có thể cần thiết phải bổ sung thêm kali.
Midodrine, một chất chủ vận alpha ngoại biên có tác dụng gây co cả động mạch và tĩnh mạch, thường có hiệu quả trong điều trị. Liều dùng là 2,5 mg đến 10 mg uống 3 lần mỗi ngày. Tác dụng không mong muốn bao gồm dị cảm và ngứa (có thể do nổi da gà). Thuốc này không được khuyến nghị dùng cho những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại biên.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID – ví dụ: indomethacin 25 mg đến 50 mg uống 3 lần mỗi ngày) có thể ức chế tình trạng giãn mạch do prostaglandin gây ra, làm tăng sức cản của mạch ngoại biên. Tuy nhiên, NSAID có thể gây ra các triệu chứng đường tiêu hóa và phản ứng co mạch không mong muốn (được báo cáo khi sử dụng đồng thời indomethacin và thuốc kích thích thần kinh giao cảm).
Droxidopa, một tiền chất norepinephrine, có thể có lợi trong điều trị rối loạn chức năng thần kinh thực vật.
Propranolol hoặc các thuốc chẹn beta khác có thể làm tăng tác dụng có lợi của phác đồ kết hợp natri với mineralocorticoid. Thuốc chẹn beta là propranolol dẫn đến co mạch ngoại biên do alpha-adrenergic không đối kháng, ngăn ngừa tình trạng giãn mạch xảy ra khi một số bệnh nhân đứng.
Pyridostigmine (1) và octreotide (2) có hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng nhỏ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, et al: Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol 63(4):513–518, 2006. doi:10.1001/archneur.63.4.noc50340
2. Hoeldtke RD, Israel BC: Treatment of orthostatic hypotension with octreotide. J Clin Endocrinol Metab 68(6):1051–1059, 1989. doi:10.1210/jcem-68-6-1051
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Hạ huyết áp tư thế
Hạ huyết áp tư thế đứng xảy ra ở khoảng 15 đến 20% người cao tuổi (1). Tình trạng này phổ biến hơn ở những người mắc các bệnh lý đồng thời, đặc biệt là tăng huyết áp và ở những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn. Bệnh nhân có thể choáng ngất nhiều lần do hạ huyết áp tư thế.
Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế gia tăng ở người cao tuổi là do sự suy giảm đáp ứng của các receptor nhận cảm áp lực và đáp ứng mạch máu. Giảm đáp ứng của các receptor nhận cảm áp lực sẽ làm trì hoãn các đáp ứng xảy ra khi đứng dậy, bao gồm gia tăng cung lượng tim và giãn mạch ngoại biên. Tăng huyết áp có thể góp phần làm giảm độ nhạy cảm của các receptor nhận cảm áp lực, từ đó làm tăng khả năng bị hạ huyết áp tư thế. Người cao tuổi cũng đồng thời có sự suy giảm trương lực phó giao cảm, do đó đáp ứng gia tăng cung lượng tim với các kích thích phó giao cảm cũng giảm tương ứng.
Tài liệu tham khảo cơ bản về lão khoa
1. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS: Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension 19(6 Pt 1):508–519, 1992. doi:10.1161/01.hyp.19.6.508
Những điểm chính
Hạ huyết áp tư thế thường do suy giảm thể tích tuần hoàn hoặc rối loạn thần kinh thực vật.
Tình trạng rối loạn thần kinh thực vật, trong một mức độ nào đó, khá phổ biến ở người cao tuổi, nhưng trước tiên vẫn cần loại trừ các bệnh lý thần kinh.
Đôi khi có thể tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng.
Điều trị bao gồm các biện pháp luyện tập thể lực để giảm bớt lượng máu ứ trệ tại tĩnh mạch, tăng lượng natri đưa vào, và đôi khi cần dùng đến fludrocortisone hoặc midodrine.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al: Orthostatic hypotension: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(11):1294–1309, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.079
