Đau thắt ngực ổn định

Vì các đặc điểm đau thắt ngực thường có thể dự đoán được đối với từng bệnh nhân nên bất kỳ thay đổi nào (như đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, cơn đau thắt ngực mới khởi phát, cơn đau thắt ngực tăng dần, cơn đau thắt ngực mới về đêm hoặc cơn đau thắt ngực mới có khi nằm) cần phải được coi là nghiêm trọng, đặc biệt khi cơn đau thắt ngực nặng (tức là, loại 3 hoặc loại 4 theo Hiệp hội Tim mạch Canada). Những thay đổi này được gọi là đau thắt ngực không ổn định và yêu cầu đánh giá và điều trị kịp thời.

Nếu có các triệu chứng điển hình, ECG được chỉ định. Vì đau thắt ngực giải quyết nhanh chóng khi nghỉ ngơi, ECG hiếm khi có thể được thực hiện trong cơn đau ngoại trừ trong khi kiểm tra gắng sức.

Nếu được thực hiện trong cơn đau thắt ngực, ECG có thể cho thấy những thay đổi thiếu máu có hồi phục:

• Sóng T không tương xứng với QRS

• ST chênh xuống (thông thường)

• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Giảm chiều cao sóng R

• Rối loạn dẫn truyền nhánh hoặc thất

• Loạn nhịp tim (thường là ngoại tâm thu thất)

Giữa các cơn đau ngực, ECG (và thường chức năng thất trái) lúc nghỉ ngơi là bình thường ở khoảng 30% bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực điển hình, ngay cả những người có bệnh mạch 3 thân nặng. Trong 70% trường hợp còn lại, ECG cho thấy bằng chứng của nhồi máu, phì đại, hoặc những bất thường ST-segment và T-wave (ST-T) không đặc hiệu. Một ECG nghỉ ngơi bất thường không tạo ra hoặc bác bỏ chẩn đoán.

Cần nghiệm pháp gắng sức để

• Xác nhận chẩn đoán

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh

• Xác định mức độ vận động phù hợp cho bệnh nhân

• Giúp dự đoán tiên lượng

Nếu chẩn đoán lâm sàng hoặc chẩn đoán xác định là đau thắt ngực không ổn định thì chống chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức ở giai đoạn sớm.

Thực hiện nghiệm pháp gắng sức với ECG được thực hiện nếu bệnh nhân có ECG nghỉ ngơi bình thường và có thể gắng sức. Ở nam giới có cảm giác khó chịu ở ngực gợi ý đau thắt ngực, nghiệm pháp ECG gắng sức có độ nhạy khoảng 70% và độ đặc hiệu khoảng 80% (1). Những ước tính này thấp hơn một chút ở nữ giới. Tuy nhiên, phụ nữ có nhiều khả năng có ECG lúc nghỉ bất thường hơn khi có CAD (32% so với 23%). Mặc dù mức độ nhạy cảm khá cao, nhưng ECG có thể bỏ qua trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nghiêm trong (thậm chí thân chung hoặc bệnh 3 thân động mạch vành). Ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, ECG gắng sức âm tính thường loại trừ cơn đau thắt ngực và CAD; kết quả dương tính có thể hoặc không thể hiện thiếu máu cục bộ mạch vành và cho thấy cần phải kiểm tra thêm.

Kiểm tra gắng sức với hình ảnh cơ tim được thực hiện khi ECG nghỉ là bất thường vì sự thay đổi đoạn ST dương tính giả là phổ biến trên ECG căng thẳng. Có thể sử dụng tập thể hoặc test gắng sức với thuốc để chuẩn đoán bệnh động mạch vành (ví dụ như với truyền Dobutamine hoặc Dipyridamole). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm tim gắng sức và, tưới máu cơ tim với CT phát xạ đơn (SPECT) hoặc PET. Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán cho CAD phụ thuộc vào sự sẵn có của từng trung tâm và những người có kinh ngiệm về các test đó. Xét nghiệm hình ảnh có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và đáp ứng với stress; xác định các khu vực thiếu máu, nhồi máu và các mô có thể sống được; và xác định vị trí và mức độ nguy cơ của cơ tim mạch. Siêu âm tim găng sức cũng có thể phát hiện thiếu máu cơ tim qua mức độ hở van hai lá.

Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết để xác nhận chẩn đoán. Nó được chỉ định chủ yếu để xác định vị trí và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương động mạch vành khi cần tái thông bằng can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc bắc cầu nối chủ vành [CABG]. Chụp động mạch vành cũng có thể được chỉ ra khi kiến thức về giải phẫu học mạch vành là cần thiết để tư vấn về nhu cầu về việc làm hoặc lối sống (ví dụ như ngưng hoạt động hoặc các hoạt động thể thao). Mặc dù các kết quả chụp bằng angiography không trực tiếp có ý nghĩa huyết động học của các tổn thương mạch vành, nhưng nghẽn mạch được cho là có ý nghĩa sinh lý khi đường kính lòng mạch giảm > 70%. Đau thắt ngực thường không phát sinh khi giảm đường kính < 70% trừ khi có co thắt hoặc huyết khối.

Siêu âm nội mạch (IVUS) cung cấp các hình ảnh cấu trúc động mạch vành. Một đầu dò siêu âm trên đầu catheter được đưa vào động mạch vành trong quá trình chụp mạch. Thử nghiệm này có thể cung cấp thêm thông tin về giải phẫu học mạch vành so với các xét nghiệm khác; nó được chỉ ra khi bản chất của các tổn thương là không rõ ràng hoặc khi rõ ràng mức độ nghiêm trọng của bệnh không phù hợp với mức độ triệu chứng triệu chứng. Được sử dụng với PCI, nó có thể giúp đảm bảo đặt stent tối ưu.

Những guidewire với cảm biến áp lực hoặc dòng chảy có thể được sử dụng để ước lượng lượng máu chảy qua các chỗ hẹp. Lưu lượng máu được thể hiện dưới dạng dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR), là tỷ số của lưu lượng tối đa thông qua vùng hẹp trên lưu lượng tối đa bình thường. Các phép đo lưu lượng này hữu ích nhất khi đánh giá sự cần thiết phải nong mạch hoặc CABG ở những bệnh nhân có tổn thương đáng nghi ngờ (hẹp 40 đến 70%). FFR 1,0 được coi là bình thường, trong khi FFR < 0,75 đến 0,8 có liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Những tổn thương có FFR > 0,8 ít có khả năng được hưởng lợi hơn khi đặt stent.

Chụp cắt lớp mạch lạc quang học (OCT) là một phương thức chẩn đoán hình ảnh khác có thể được sử dụng trong quá trình chụp động mạch vành sử dụng ánh sáng cận hồng ngoại để cung cấp hình ảnh cắt ngang có độ phân giải cao của động mạch vành, có độ phân giải cao hơn so với IVUS (2, 3). OCT đã được sử dụng để giúp tối ưu hóa việc đặt và xác định kích thước stent trong PCI. Tuy nhiên, vai trò của nó trong chăm sóc lâm sàng thường quy cho bệnh nhân CAD đang được chụp động mạch chưa được thiết lập đầy đủ.

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn được thực hiện khi nghỉ ngơi có thể đánh giá các động mạch vành.

CT với chùm tia điện từ có thể phát hiện được lượng canxi trong mảng bám động mạch vành. Điểm số canxi tương đương với nguy cơ các biến cố động mạch vành sau đó. Tuy nhiên, vì có thể có canxi trong trường hợp không có tình trạng hẹp đáng kể nên điểm số không tương quan nhiều với nhu cầu thực hiện PCI hoặc CABG. Do đó, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị chỉ nên thực hiện sàng lọc bằng CT chùm tia điện tử cho một số nhóm bệnh nhân chọn lọc và có giá trị nhất khi kết hợp với dữ liệu lịch sử và lâm sàng để ước tính nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (4). Các nhóm này có thể bao gồm những bệnh nhân không có triệu chứng với ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) trong 10 năm trung bình (10 đến 20%) và những bệnh nhân có triệu chứng với kết quả nghiệm pháp gắng sức không rõ ràng. CT chùm tia điện tử đặc biệt hữu ích trong việc loại trừ đáng kể CAD ở những bệnh nhân xuất hiện tại khoa cấp cứu với các triệu chứng không điển hình, mức độ troponin bình thường và xác suất thấp của bệnh mạch vành có ý nghĩa với huyết động ổn định. Những bệnh nhân này có thể có xét nghiệm không xâm lấn như bệnh nhân ngoại trú.

CT (MDRCT) chụp mạch vành đa dãy nhiều đầu dò có thể xác định chính xác tình trạng hẹp động mạch và có một số ưu điểm. Thử nghiệm là không xâm lấn, có thể loại trừ hẹp động mạch vành với độ chính xác cao, có thể chụp trên bệnh nhân có stent động mạch vành hoặc bệnh nhân đã từng CABG, có thể hiển thị phẫu thuật tim và mạch vành, và có thể đánh giá gánh nặng mảng xơ vữa không và có canxi hóa. Cũng có thể ước tính dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR) trên các tổn thương đáng kể và ước tính thiếu máu cục bộ đặc hiệu của tổn thương (5). Tuy nhiên, phơi nhiễm phóng xạ là đáng kể và MDRCT phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có nhịp tim > 65 nhịp/phút, những người có nhịp tim không đều, những người bị suy giảm chức năng thận và phụ nữ mang thai. Bệnh nhân cũng phải có thể phải nín thở từ 15 đến 20 giây, 3 đến 4 lần trong suốt quá trình chụp động mạch vành.

Các chỉ định khác của chụp động mạch vành MDRCT bao gồm

• Bệnh nhân có nguy cơ cao không có triệu chứng

• Bệnh nhân bị đau thắt ngực không điển hình hoặc điển hình có kết quả nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được, không thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức hoặc cần làm đại phẫu thuật ngoài tim

• Những bệnh nhân chụp động mạch vành xâm lấn không thành công do bất thường những động mạch lớn hoặc có cầu chủ vành

Chụp cộng hưởng từ tim (MRI) là vô giá trong việc đánh giá nhiều bất thường ở tim và ở mạch máu lớn. Nó có thể được sử dụng để đánh giá CAD bằng một số kỹ thuật, cho phép trực quan hình ảnh chứng hẹp động mạch vành, đánh giá sự lưu thông máu trong động mạch vành, đánh giá sự bất thường trong chuyển động của cơ tim và đánh giá các trường hợp nhồi máu cơ tim và vùng cơ tim còn sống.

Chỉ định chụp cộng hưởng từ tim bao gồm đánh giá cấu trúc và chức năng tim và đánh giá khả năng sống của cơ tim. MRI tim, đặc biệt là MRI tưới máu và phân tích định lượng lưu lượng máu cơ tim, cũng có thể được chỉ định để chẩn đoán và đánh giá nguy cơ bệnh nhân có bệnh CAD đã biết hoặc nghi ngờ.

1. 1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(8):873–934, 2013 doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

2. 2. Araki M, Park SJ, Dauerman HL, et al: Optical coherence tomography in coronary atherosclerosis assessment and intervention. Nat Rev Cardiol 19(10):684–703, 2022 doi:10.1038/s41569-022-00687-9

3. 3. Wulandari AP, Pintaningrum Y, Adheriyani R. Outcomes of optical coherence tomography guided percutaneous coronary intervention against angiography guided in patients with coronary artery disease: A systematic reviews and meta-analyses. Indian Heart J 2023;75(2):108-114. doi:10.1016/j.ihj.2023.01.009

4. 4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

Mục tiêu chính của điều trị đau thắt ngực là

• Giảm các triệu chứng cấp tính

• Ngăn ngừa hoặc giảm thiếu máu cục bộ

• Ngăn ngừa các biến cố thiếu máu trong tương lai

(Xem thêm Các thuốc điều trị bệnh động mạch vành.)

Để giảm các triệu chứng trong cơn cấp tính, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là loại thuốc hiệu quả nhất.

Nitroglycerinlà một chất làm giãn cơ trơn mạnh và thuốc giãn mạch. Các vị trí hoạt động chính của nó nằm trong cây mạch máu ngoại vi, đặc biệt là trong hệ tĩnh mạch hoặc mao mạch, và trong các mạch vành. Ngay cả các mạch máu xơ vữa trầm trọng có thể giãn nở. Nitroglycerin làm giảm huyết áp tâm thu và làm giãn tĩnh mạch hệ thống, do đó làm giảm sức căng thành cơ tim, yếu tố chính quyết định nhu cầu oxy của cơ tim. Nitroglycerin dạng ngậm dưới lưỡi được dùng để điều trị nhồi máu cơ tim cấp hoặc để phòng ngừa trước khi gắng sức. Mức giảm nhiều nhất thường xảy ra trong vòng 1,5 đến 3 phút, hoàn thành trong khoảng 5 phút và kéo dài đến 30 phút. Liều có thể được lặp lại sau 4 đến 5 phút một lần, tối đa 3 lần nếu tình trạng thuyên giảm không hoàn toàn. Bệnh nhân cần phải luôn mang theo viên nitroglycerin hoặc bình xịt sol khí dung để sử dụng ngay khi bắt đầu cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân nên cất giữ viên nén trong hộp chứa nắp bịt kín, chống ánh sáng, để không làm giảm hoạt tính của thuốc. Vì thuốc bán thải nhanh nên chỉ cần một lượng nhỏ thuốc để đạt được hiệu quả.

Để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ, một số loại thuốc sẽ được sử dụng:

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành

• Thuốc chẹn beta: Hầu hết các bệnh nhân, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp

• Nitrat tác dụng lâu dài: Nếu cần

• Thuốc chẹn kênh canxi: Nếu cần

Thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu. Aspirin gắng không hồi phục với tiểu cầu và ức chế cyclooxygenase và chống ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu do adenosine diphosphate. Những thuốc này có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố thiếu máu cục bộ (MI, đột tử), nhưng các thuốc này có hiệu quả nhất khi dùng chung với aspirin. Những bệnh nhân không dung nạp được một loại thuốc nên dùng riêng thuốc còn lại.

Thuốc chẹn beta hạn chế triệu chứng và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đột tử tốt hơn các loại thuốc khác. Không nên sử dụng thuốc chẹn beta khác ngoài labetalol và carvedilol ở bệnh nhân bị đau thắt ngực do co thắt mạch vì thuốc này có thể gây co thắt mạch vành do hoạt động của thụ thể alpha không bị cản trở. Chẹn beta ức chế kích thích giao cảm của tim và làm giảm huyết áp tâm thu, nhịp tim, co bóp, và lượng tim, do đó làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và tăng khả năng gắng sức. Các thuốc chẹn beta cũng làm tăng ngưỡng rung thất. Hầu hết bệnh nhân đều dung nạp tốt với các thuốc này. Nhiều thuốc chẹn beta có sẵn và có hiệu quả. Liều lượng được tăng dần theo nhu cầu cho đến khi bị giới hạn bởi nhịp tim chậm hoặc tác dụng phụ. Những bệnh nhân không dung nạp được các thuốc chẹn beta được cho dùng thuốc chẹn kênh canxi với làm giảm sức co bóp của cơ tim (ví dụ, diltiazem, verapamil). Những bệnh nhân có nguy cơ không dung nạp thuốc chẹn beta (ví dụ: những người mắc bệnh hen suyễn) có thể được thử dùng thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim (ví dụ: bisoprolol) có thể bằng kiểm tra chức năng phổi trước và sau khi dùng thuốc để phát hiện co thắt phế quản do thuốc.

Nitrat hoạt tính dài (uống hoặc qua da) được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi tối đa hóa liều thuốc chẹn beta. Nếu đau thắt ngực xuất hiện ở những thời điểm có thể dự đoán được, một nitrat được dùng để che đi những thời điểm đó. Nitrat đường uống bao gồm isosorbide dinitrate và isosorbide mononitrate (chất chuyển hóa có hoạt tính của dinitrate). Chúng có hiệu quả trong vòng 1 đến 2 giờ; hiệu quả của chúng kéo dài từ 4 đến 6 giờ. Công thức bào chế phóng thích kéo dài của isosorbide mononitrate dường như có hiệu quả suốt cả ngày. Để sử dụng qua da, miếng dán nitroglycerin trên da phần lớn đã thay thế thuốc mỡ nitroglycerin chủ yếu vì thuốc mỡ rất bất tiện và bẩn. Patches từ từ giải phóng thuốc cho một hiệu ứng kéo dài; khả năng tập luyện cải thiện 4 giờ sau khi vá ứng dụng và đi xuống trong 18 đến 24 giờ. Khả năng dung nạp của Nitrat có thể tốt, đặc biệt khi nồng độ trong huyết tương không đổi. Bởi vì nguy cơ nhồi máu cơ tim cao nhất vào đầu buổi sáng, một buổi chiều hoặc buổi tối sớm thời gian nghỉ ngơi từ nitrat là hợp lý trừ khi bệnh nhân thường bị đau thắt ngực vào thời điểm đó. Đối với nitroglycerin, thời gian nghỉ thuốc từ 8 tiếng đến 10tiếng dường như là đủ. Isosorbide dinitrate cần thời gian nghỉ thuốc 12 tiếng để làm giảm thiểu nguy cơ về tình trạng quen thuốc. Nếu dùng một lần mỗi ngày, isosorbide mononitrate phóng thích kéo dài dường như không gây ra tình trạng quen thuốc.

Thuốc chặn canxi có thể được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù sử dụng nitrat hoặc nếu nitrat không được dung nạp. Thuốc chẹn kênh canxi đặc biệt hữu ích nếu tăng huyết áp hoặc co thắt mạch vành. Các loại thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng khác nhau. Dihydropyridin (ví dụ, nifedipine, amlodipine, felodipine) không có hiệu ứng không làm giảm sức co bóp cơ tim. Dihydropyridin tác dụng ngắn hơn có thể gây hạ huyết áp cấp tính và nhịp tim nhanh phản xạ và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc CAD; chúng không nên được sử dụng một mình để điều trị chứng đau thắt ngực ổn định. Các công thức tác dụng dài hơn của dihydropyridin có ít hiệu ứng nhịp nhanh hơn; chúng thường được sử dụng với thuốc chẹn beta. Trong số các dihydropyridin tác dụng kéo dài, amlodipin có hiệu ứng co cơ âm tính yếu nhất; nó có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Diltiazem và verapamil, các loại thuốc chẹn kênh canxi khác, có tác dụng làm giảm nhịp tim nhưng làm giảm sức co bóp cơ tim. Chúng có thể được sử dụng đơn lẻ ở những bệnh nhân có dị ứng thuốc chẹn beta hoặc hen suyễn và chức năng tâm thu thất trái bình thường nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Ranolazine là một thuốc chẹn kệnh natri có thể được sử dụng để điều trị chứng đau thắt ngực mạn tính. Bởi vì ranolazine cũng có thể kéo dài QTc, nhưng thuốc này thường được dành cho những bệnh nhân vẫn có các triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng các thuốc chống đau thắt ngực khác. Chóng mặt, đau đầu, táo bón và buồn nôn là những tác dụng có hại nhất.

Ivabradine là một thuốc ức chế nút xoang ức chế dòng natri/kali đi vào trong một kênh có cổng nhất định (kênh funny hoặc kênh "f") trong tế bào nút xoang, do đó làm chậm nhịp tim mà không làm giảm sức co bóp. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính ở những bệnh nhân có nhịp xoang bình thường không thể dùng thuốc chẹn beta hoặc phối hợp với thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực không được kiểm soát đầy đủ chỉ bằng thuốc chẹn beta và có nhịp tim > 60 nhịp/phút.

Tái thông, hoặc với PCI (ví dụ: nong mạch, đặt stent) hoặc CABG, cần phải được xem xét nếu đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù điều trị bằng thuốc và làm chất lượng cuộc sống xấu đi hoặc nếu các tổn thương về mặt giải phẫu (được ghi nhận khi chụp mạch) khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị tử vong. Lựa chọn giữa PCI và CABG phụ thuộc vào phạm vi và vị trí của tổn thương giải phẫu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trung tâm y tế, và ở một mức độ nào đó, ưu tiên của bệnh nhân (1).

PCI thường được dùng cho bệnh mạch 1- hoặc 2 mạch với các tổn thương phù hợp và ngày càng được sử dụng cho bệnh bị bệnh 3 thân động mạch vành. Khi công nghệ stent được cải tiến, PCI đang được sử dụng cho các tổn thương phức tạp hơn (ví dụ: các tổn thương dài hoặc gần điểm phân nhánh). PCI cũng có thể được sử dụng cho bệnh động mạch vành chính trái (LMCA) trong bối cảnh lâm sàng thích hợp (2, 3, 4).

CABG rất hiệu quả ở một số bệnh nhân bị đau thắt ngực. CABG ưu việt hơn PCI ở bệnh nhân đái tháo đường và ở bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh mạch máu có thể ghép được (5, 6, 7). Đối tượng lý tưởng bị đau thắt ngực nặng và bệnh cục bộ hoặc đái tháo đường. Khoảng 85% bệnh nhân có triệu chứng được giải quyết hoàn toàn với CABG. Nghiệm pháp gắng sức cho thấy mối tương quan tích cực giữa mức độ thông suốt của mảnh ghép và khả năng chịu đựng khi gắng sức được cải thiện, nhưng khả năng chịu đựng khi gắng sức đôi khi vẫn được cải thiện mặc dù đã đóng mảnh ghép.

CABG cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân bị bệnh ở thân chung động mạch bên trái, bệnh nhân bị bệnh ở 3 nhánh mạch vành và chức năng thất trái kém và một số bệnh nhân bị bệnh ở 2 nhánh mạch vành (8). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hoặc trung bình (CCS lớp 1 hoặc 2) hoặc bệnh mạch 3 và chức năng tâm thất tốt, CABG dường như chỉ cải thiện được sự sống còn. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả lâu dài sau CABG tốt hơn so với PCI đối với bệnh nhân tiểu đường và bệnh ở đầu gần trước trái (8). Đối với bệnh nhân mắc bệnh ở 1 mạch máu, kết quả điều trị bằng thuốc, PCI và CABG là tương tự nhau; ngoại lệ là bệnh ở thân chung của động mạch bên trái và bệnh ở đầu gần trước trái, trong đó việc tái thông mạch máu có vẻ thuận lợi.

1. 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006

2. 2. Nerlekar N, Ha FJ, Verma KP, et al: Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circ Cardiovasc Interv 9(12):e004729, 2016 doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729

3. 3. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease [published correction appears in N Engl J Med 31 tháng 10 năm 2019;381(18):1789]. N Engl J Med 2016;375(23):2223-2235. doi:10.1056/NEJMoa1610227

4. 4. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease [published correction appears in N Engl J Med. 12 tháng 3 năm 2020;382(11):1078]. N Engl J Med. 2019;381(19):1820-1830. doi:10.1056/NEJMoa1909406

5. 5. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al: Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 367(25):2375–2384, 2012 doi:10.1056/NEJMoa1211585

6. 6. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997;96(6):1761-1769. doi:10.1161/01.cir.96.6.1761

7. 7. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503-2515. doi:10.1056/NEJMoa0805796

8. 8. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease [published correction appears in N Engl J Med 7 tháng 2 năm 2013;368(6):584]. N Engl J Med 2009;360(10):961-972. doi:10.1056/NEJMoa0804626

1. 1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-1381. doi:10.1093/eurheartj/ehl001

2. 2. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 26 tháng 9 năm 2023;148(13):e148] [bản sửa đổi được công bố có trong Circulation 5 tháng 12 năm 2023;148(23):e186]. Circulation 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168