Cơ thắt thực quản dưới hoạt động kém hiệu quả khiến cho các phần bên trong dạ dày trào ngược vào thực quản gây đau bỏng rát. Trào ngược kéo dài có thể dẫn đến viêm thực quản, chít hẹp và trong trường hiếm là dị sản hoặc ung thư. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, đôi khi bằng nội soi có hoặc không có kiểm tra axit. Điều trị bao gồm thay đổi lối sống, ức chế axit dịch vị bằng cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton, đôi khi phải phục hồi bằng phẫu thuật.
(Xem thêm Tổng quan các tình trạng bất thường ở thực quản và các vấn đề về nuốt.)
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thường gặp. Tỷ lệ hiện hành rất khác nhau tùy thuộc vào quần thể được nghiên cứu; một số con số ước tính dao động từ 10% đến 20% người lớn (1). Bệnh cũng xảy ra thường xuyên ở trẻ sơ sinh, thường bắt đầu từ lúc mới sinh.
Tài liệu tham khảo
1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J: Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 63(6):871-880, 2014 doi: 10.1136/gutjnl-2012-304269
Căn nguyên của GERD
Có trào ngược cho thấy cơ thắt thực quản dưới (LES) hoạt động kém hiệu quả, có thể là do mất toàn bộ trương lực cơ thắt trong hoặc do các đợt giãn thoáng qua không thích hợp tái đi tái lại (tức là không liên quan đến nuốt). Giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua khởi phát do căng giãn dạ dày hoặc do kích thích dưới ngưỡng ở họng.
Các yếu tố góp phần vào khả năng hoạt động của vùng tiếp nối dạ dày-thực quản bao gồm góc của vùng tiếp nối tim-thực quản, hoạt động của cơ hoành, trọng lực (tức là tư thế thẳng đứng) và tuổi của bệnh nhân. Các yếu tố có thể góp phần gây trào ngược bao gồm tăng cân, thực phẩm béo, đồ uống có chứa caffein hoặc có ga, rượu, hút thuốc lá và thuốc. Các loại thuốc làm giảm áp lực LES bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chẹn kênh canxi, progesterone và nhóm nitrat.
Các biến chứng của GERD
GERD có thể dẫn đến viêm thực quản, loét thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản (thay thế biểu mô vảy bình thường của thực quản xa bằng biểu mô trụ siêu sản trong giai đoạn chữa lành của viêm thực quản cấp tính), và ung thư biểu mô tuyến thực quản.
Các yếu tố góp phần làm viêm thực quản bao gồm tính ăn mòn của phần trào ngược, mất khả năng loại bỏ phần trào ngược trong thực quản, lượng thức ăn trong dạ dày và chức năng bảo vệ tại chỗ của niêm mạc. Một số bệnh nhân, đặc biệt là trẻ sơ sinh, có thể hút chất trào ngược; tuy nhiên, nguyên nhân của chọc hút phổi hiếm khi là GERD.
Hình ảnh này cho thấy viêm thực quản độ B.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Trào ngược dạ dày thực quản có thể gây viêm thực quản với biểu hiện là các vết ăn mòn và loét thực quản đầu xa (mũi tên). Hình thành sẹo, cuối cùng có thể dẫn đến chít hẹp.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Hình ảnh này cho thấy chít hẹp thực quản do bệnh trào ngược lâu dài gây ra và cũng cho thấy các vết loét nông.
Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.
Trong hình ảnh Barrett thực quản này, có thể thấy các dải xuất hiện màu đỏ của biểu mô chuyển sản kéo dài ra đầu gần.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Hình ảnh này cho thấy viêm thực quản độ B.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Trào ngược dạ dày thực quản có thể gây viêm thực quản với biểu hiện là các vết ăn mòn và loét thực quản đầu xa (mũi tên). Hình thành sẹo, cuối cùng có thể dẫn đến chít hẹp.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Hình ảnh này cho thấy chít hẹp thực quản do bệnh trào ngược lâu dài gây ra và cũng cho thấy các vết loét nông.
Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.
Trong hình ảnh Barrett thực quản này, có thể thấy các dải xuất hiện màu đỏ của biểu mô chuyển sản kéo dài ra đầu gần.
Hình ảnh do bác sĩ Kristle Lynch cung cấp
Các triệu chứng và dấu hiệu của GERD
Triệu chứng nổi bật nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản là ợ nóng, có hoặc không có trào ngược dạ dày vào miệng. Triệu chứng chính ở trẻ nhỏ có nôn ói, kích thích, chán ăn và đôi khi có triệu chứng hít phải thức ăn kéo dài. Cả người lớn và trẻ nhỏ bị hít phải thức ăn kéo dài đều có thể có ho, khàn giọng, hoặc khò khè.
Viêm thực quản có thể gây đau khi nuốt và thậm chí là xuất huyết thực quản, vấn đề này thường tiềm ẩn nhưng cũng có thể rất nặng. Chít hẹp thực quản gây khó nuốt đồ đặc, tiến triển dần dần. Loét dạ dày thực quản gây đau giống loét dạ dày hoặc tá tràng, nhưng đau thường khu trú ở mũi ức hoặc ở vùng cao sau xương ức. Loét dạ dày thực quản lành chậm, có xu hướng tái phát và thường gây chít hẹp khi lành.
Chẩn đoán GERD
Chẩn đoán lâm sàng
Nội soi cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm
Xét nghiệm độ pH nâng cao cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình nhưng nội soi bình thường
(Xem thêm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản 2022 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.)
Bệnh sử chi tiết để nhắm đến chẩn đoán. Bệnh nhân với các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể được cho thử dùng liệu pháp ức chế axit. Những bệnh nhân không cải thiện hoặc có các triệu chứng kéo dài hoặc có triệu chứng biến chứng cần được kiểm tra thêm.
Nội soi, kèm theo rửa tế bào học và/hoặc sinh thiết ở những vùng bất thường, là kiểm tra được lựa chọn. Sinh thiết qua nội soi là kiểm tra duy nhất có thể phát hiện sự thay đổi của lớp niêm mạc hình trụ trong bệnh thực quản Barrett. Những bệnh nhân có phát hiện nội soi không đáng kể nhưng có các triệu chứng điển hình mặc dù đã điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton nên trải qua kiểm tra độ pH nâng cao. Mặc dù chụp X-quang thực quản nuốt bari cho thấy các vết loét thực quản và chít hẹp dạ dày nhưng kiểm tra này không mấy hữu ích trong việc phát hiện trào ngược nhẹ và trung bình; ngoài ra, hầu hết bệnh nhân có các bất thường cần phải được nội soi sau đó. Kết quả nội soi có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược (1):
Độ A: Một hoặc nhiều vết rách niêm mạc ≤ 5 mm không vượt qua đỉnh của 2 nếp niêm mạc
Độ B: Một hoặc nhiều vết rách niêm mạc > 5 mm không vượt qua đỉnh của 2 nếp gấp niêm mạc
Độ C: Một hoặc nhiều vết rách niêm mạc cắt ngang ≥ 2 nếp gấp niêm mạc và liên quan đến < 75% chu vi thực quản
Độ D: Một hoặc nhiều vết rách niêm mạc liên quan đến ≥ 75% chu vi thực quản
Theo Đồng thuận Lyon, viêm thực quản cấp độ C và D là bằng chứng khách quan của GERD (2). Đo áp lực thực quản được sử dụng để đánh giá nhu động thực quản trước khi điều trị bằng phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Điều trị GERD
Nâng đầu giường
Trành cà phê, rượu, chất béo và hút thuốc
Thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2
Xử trí GERD không biến chứng bao gồm nâng đầu giường lên khoảng 15 cm bằng cách đặt các khối khoảng 15 cm đến 20 cm dưới chân ở đầu giường, bằng cách sử dụng một gối nêm, hoặc bằng cách đặt một cái nêm dưới nệm. Ngoài ra, cần tránh những điều sau:
Ăn trong vòng 3 giờ trước khi ngủ
Các chất kích thích tiết axit mạnh (ví dụ: caffein, rượu)
Một số loại thuốc (ví dụ: thuốc kháng cholinergic)
Một số thực phẩm cụ thể (ví dụ: chất béo, sô cô la)
Hút thuốc
Giảm cân được khuyến nghị cho những bệnh nhân thừa cân và những người tăng cân gần đây.
Điều trị nội khoa thường bằng thuốc ức chế bơm proton; một số thuốc có hiệu lực hơn những loại khác, nhưng tất cả đều được chứng minh là có hiệu quả. Ví dụ, người lớn có thể được cho uống omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, hoặc esomeprazole 40 mg 30 phút trước bữa ăn (ví dụ, trước bữa ăn sáng, hoặc dùng hai lần mỗi ngày, trước bữa sáng và bữa tối). Trong một số trường hợp (ví dụ, chỉ đáp ứng một phần với liều dùng một lần mỗi ngày), thuốc ức chế bơm proton có thể được dùng hai lần mỗi ngày trước bữa ăn. Trẻ sơ sinh và trẻ em có thể được cho dùng những loại thuốc này với liều duy nhất, thích hợp, thấp hơn, hàng ngày (tức là, omeprazole 20 mg ở trẻ em > 3 tuổi, 10 mg ở trẻ em < 3 tuổi; lansoprazole 15 mg ở trẻ em ≤ 30 kg, 30 mg ở trẻ em > 30 kg). Những loại thuốc này có thể được tiếp tục sử dụng lâu dài, nhưng nên điều chỉnh liều ở mức tối thiểu cần thiết để ngăn ngừa các triệu chứng, bao gồm cả việc dùng thuốc ngắt quãng hoặc khi cần thiết.
Thuốc chẹn H2 cũng là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho GERD có triệu chứng nhẹ. Thuốc chẹn axit cạnh tranh kali (ví dụ: vonoprazan) là một liệu pháp mới xuất hiện có ở một số quốc gia nhưng không có ở Hoa Kỳ. Thuốc kích thích (ví dụ, metoclopramide 10 mg uống 30 phút trước bữa ăn và trước khi đi ngủ) ít hiệu quả hơn nhưng có thể được thêm vào chế độ ức chế bơm proton.
Phẫu thuật chống trào ngược (thường là phẫu thuật khâu xếp nếp đáy bị qua nội soi ổ bụng) được thực hiện trên bệnh nhân bị viêm thực quản độ C và độ D, thoát vị lớn ở khe hoành, xuất huyết, chít hẹp, loét, trào ngược nhiều không có triệu chứng do axit hoặc những người không thể dung nạp điều trị nội khoa. Chít hẹp thực quản thường được xử trí bằng cách nong qua nội soi lặp lại nhiều lần.
Thực quản Barrett có thể hoặc không thoái triển khi có điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. (Xem thêm hướng dẫn cập nhật 2022 về chẩn đoán và quản lý bệnh Barrett thực quản của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.) Bởi vì Barrett thực quản là tiền thân của ung thư biểu mô tuyến, nên theo dõi nội soi để tìm biến dạng ác tính được khuyến cáo sau mỗi 3 đến 5 năm đối với bệnh không loạn sản. Hướng dẫn 2022 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến nghị xem xét điều trị triệt đốt qua nội soi cho những bệnh nhân được xác nhận bị loạn sản mức độ thấp và không có bệnh đi kèm làm hạn chế sự sống; tuy nhiên, giám sát nội soi 12 tháng một lần là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được. Bệnh nhân bị thực quản Barrett và có chẩn đoán xác định loạn sản mức độ cao cần phải được xử trí bằng phương pháp cắt bỏ bằng nội soi trừ khi họ có các bệnh lý làm giảm thời gian sống. Các kỹ thuật cắt bỏ bằng nội soi điều trị thực quản Barrett bao gồm cắt bỏ niêm mạc, liệu pháp quang động, liệu pháp lạnh và cắt bỏ bằng laser.
Những điểm chính
Cơ vòng thực quản dưới kém và giãn thoáng qua cho phép các chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản và hiếm khi vào thanh quản hoặc phổi.
Các biến chứng bao gồm viêm thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản.
Triệu chứng chính ở người lớn là ợ nóng và ở trẻ nhỏ có nôn ói, kích thích, chán ăn và đôi khi có triệu chứng hít phải thức ăn kéo dài; ở bất cứ lứa tuổi nào, hít phải thức ăn kéo dài có thể gây ho, khàn giọng, hoặc khò khè.
Chẩn đoán lâm sàng; làm nội soi ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm và xem xét theo dõi pH nâng cao nếu nội soi bình thường ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình.
Điều trị bằng thay đổi lối sống (ví dụ: nằm đầu cao, giảm cân, tránh các chất kích thích trong chế độ ăn) và liệu pháp ức chế axit.
Phẫu thuật chống trào ngược có thể giúp những bệnh nhân bị viêm thực quản nặng, biến chứng của viêm thực quản, không dung nạp với điều trị nội khoa hoặc trào ngược nhiều dịch không axit có triệu chứng.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (2022)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s esophagus (2022)
