Viêm màng não cấp do vi khuẩn là sự viêm nhiễm cấp tính của màng não và khoang dưới nhện gây ra bởi vi khuẩn. Các triệu chứng thường bao gồm đau đầu, sốt và gáy cứng. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm dịch não tủy. Điều trị bằng kháng sinh và corticosteroid càng sớm càng tốt.
(Xem thêm tổng quan về Viêm màng não và viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh.)
Sinh lý bệnh của viêm màng não cấp do vi khuẩn
Phổ biến nhất, các vi khuẩn thông qua đường máu vào khoang dưới nhện và màng não. Vi khuẩn cũng có thể đến màng não từ cấu trúc lân cận bị nhiễm trùng hoặc do bất thường cấu trúc mắc phải hoặc bẩm sinh ở xương sọ hoặc cột sống(đường vào).
Do trong dịch não tủy, bạch cầu, globulin miễn dịch và bổ thể thường có ít hoặc không có nên ban đầu vi khuẩn nhân lên mà không gây ra phản ứng viêm. Sau đó, vi khuẩn giải phóng nội độc tố, acid teichoic và các chất khác kích hoạt phản ứng viêm với các trung gian như bạch cầu và yếu tố hoại tử u (TNF). Thông thường trong CSF, nồng độ protein tăng, và do vi khuẩn tiêu thụ glucose đồng thời lượng glucose ít được vận chuyển vào CSF hơn, nên nồng độ glucose giảm. Nhu mô não thường bị ảnh hưởng trong viêm màng não cấp do vi khuẩn.
Nhiễm trùng trong khoang dưới nhện thường phối hợp với viêm vỏ não và viêm não thất.
Các biến chứng của viêm màng não do vi khuẩn thường gặp bao gồm
Não úng thủy (ở một số bệnh nhân)
Nhồi máu động mạch hoặc tĩnh mạch do viêm và huyết khối động mạch và tĩnh mạch ở các khu vực bề mặt và đôi khi ở sâu trong não.
Liệt dây vận nhãn ngoài do chèn ép hoặc viêm dây thần kinh sọ số 6
Điếc do viêm dây thần kinh sọ 8 hoặc viêm cấu trúc tai giữa
Tăng áp lực nội sọ (ICP) do phù não
Áp xe não (nếu nhiễm trùng xâm nhập vào nhu mô não)
Thoát vị não (nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong giai đoạn cấp tính)
Các biến chứng toàn thân (đôi khi gây tử vong), chẳng hạn như sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội mạch rải rác (DIC), hoặc hạ natri máu do hội chứng tiết hormone bài niệu không thích hợp (SIADH)
Căn nguyên của viêm màng não cấp do vi khuẩn
Nguyên nhân có thể của viêm màng não do vi khuẩn phụ thuộc vào
Tuổi bệnh nhân
Đường vào
Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân
Tuổi
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là
Liên cầu nhóm B, đặc biệt là Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coliEscherichia coli hoặc các vi khuẩn gram âm khác
Listeria monocytogenes
Ở trẻ sơ sinh lớn hơn, trẻ em và thanh thiếu niên, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Viêm màng não do N. meningitidis đôi khi gây tử vong trong vòng vài giờ. Nhiễm khuẩn huyết do N. meningitidis đôi khi dẫn đến bệnh đông máu và nhồi máu xuất huyết thượng thận hai bên (hội chứng Waterhouse-Friderichsen).
Haemophilus influenzae nhóm B, trước đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm màng não ở trẻ < 6 tuổi, hiện nay là một nguyên nhân hiếm gặp ở Mỹ và Tây Âu, do ở đây sử dụng rộng rãi vắc xin H. influenzae. Tuy nhiên, ở những nơi không được sử dụng vắc xin rộng rãi, H. influenzae là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não, đặc biệt ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi.
Ở người trung niên và người cao tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là
S. pneumoniae
Ít phổ biến hơn, N. meningitidis gây ra viêm màng não ở tuổi trung niên và người cao tuổi. Bởi hàng rào phòng vệ của cơ thể giảm theo tuổi, nên người bệnh có thể bị viêm màng não do L. monocytogenes hoặc vi khuẩn gram âm.
Ở mọi lứa tuổi, Staphylococcus aureus đôi khi gây viêm màng não.
Nguyên nhân gây viêm màng não do vi khuẩn theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi | Vi khuẩn |
|---|---|
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ | Liên cầu nhóm B, đặc biệt là Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coliEscherichia coli Listeria monocytogenes |
Trẻ sơ sinh lớn tuổi, trẻ em và thanh niên | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (hiếm gặp ở các nước phát triển nhưng vẫn thấy ở các nước chưa được tiêm vaccin H. influenzae nhóm B một cách rộng rãi) |
Người lớn trung niên | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (ít phổ biến ở nhóm tuổi này) |
Người cao tuổi | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Vi khuẩn gram âm |
* S. aureus đôi khi gây viêm màng não nghiêm trọng ở mọi lứa tuổi. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm màng não ở những bệnh nhân có vết thương xuyên thấu ở đầu. | |
Đường vào
Đường vào bao gồm:
Đường máu (phổ biến nhất)
Từ các cấu trúc bị nhiễm trùng lân cận (như xoang, tai giữa, xương chũm), đôi khi liên quan đến sự rò rỉ CSF
Thông qua một vết thương đâm xuyên
Sau khi phẫu thuật thần kinh (ví dụ, nếu ống dẫn lưu não thất bị nhiễm khuẩn)
Qua các khuyết tật bẩm sinh hoặc mắc phải trong hộp sọ hoặc cột sống
Bị một trong những bệnh lý trên sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm màng não.
Nguyên nhân gây viêm màng não do vi khuẩn theo đường vào
Đường dùng | Vi khuẩn |
Nhiễm trùng trong hoặc quanh đầu (ví dụ, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm), thỉnh thoảng có rò rỉ dịch não tủy | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Liên cầu khuẩn ái khí và kị khí Bacteroides sp Staphylococcus aureus |
Vết thương xuyên thấu ở đầu | S. aureus |
Da bị tổn thương (ví dụ như nhiễm trùng da, áp xe, loét do tì đè, bỏng rộng) | S. aureus |
Ông dẫn lưu bị nhiễm khuẩn | S. epidermidis |
Các cân thiệp thần kinh | Vi khuẩn Gram âm (vd., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Trạng thái miễn dịch
Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn thường trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Vi khuẩn gram âm
Khả năng vi khuẩn gây bệnh tùy thuộc vào từng loại suy giảm miễn dịch:
Khiếm khuyết trong miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ: bệnh AIDS, u lympho Hodgkin hoặc gây ức chế miễn dịch do thuốc gây ra): L. monocytogenes hoặc mycobacteria
Khiếm khuyết trong miễn dịch dịch thể hoặc cắt lách: S. pneumoniae hoặc, ít gặp hơn, N. meningitidis (cả hai có thể gây viêm màng não)
Giảm bạch cầu: P. aeruginosa hoặc vi khuẩn đường ruột gram âm
Ở trẻ rất nhỏ (đặc biệt là trẻ sinh non) và người lớn tuổi, khả năng miễn dịch tế bào T có thể yếu; do đó, những nhóm tuổi này có nguy cơ mắc bệnh viêm màng não do L. monocytogenes.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng não cấp do vi khuẩn
Hầu hết các trường hợp, viêm màng não do vi khuẩn trong 3 đến 5 ngày đầu thường có triệu chứng âm thầm và không đặc hiệu như sốt, khó chịu và nôn. Tuy nhiên, viêm màng não có thể khởi phát nhanh và có thể đột ngột khởi phát, làm cho viêm màng não trở thành một trong số ít các bệnh lý làm những người trẻ khỏe mạnh có thể rơi vào hôn mê với các triệu chứng nhẹ và không thể tỉnh lại được.
Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình của bệnh viêm màng não bao gồm:
Sốt
Nhịp tim nhanh
Đau đầu
Sợ ánh sáng
Thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ mệt thỉu hoặc lú lẫn)
Gáy cứng (mặc dù không phải tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng này)
Đau lưng (ít dữ dội hơn và bị che lấp bởi đau đầu)
Tuy nhiên, sốt, đau đầu, gáy cứng có thể không có ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (xem Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh). Khi được ba mẹ ôm ấp và vỗ về thì lại gây khó chịu, cáu gắt nghịch thường cho bé hơn là cảm giác thoái mái, điều đó gợi ý viêm màng não do vi khuẩn. Nếu viêm màng não trở nên nặng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thóp có thể phình ra do tăng áp lực nội sọ.
40% trẻ bị viêm màng não cấp do vi khuẩn có co giật và có thể xảy ra ở cả người lớn. Có đến 12% bệnh nhân bị hôn mê.
Viêm màng não nặng làm tăng áp lực nội sọ (ICP) và thường gây ra phù gai, nhưng phù gai có thể vắng mặt sớm hoặc bị suy giảm do các yếu tố liên quan đến tuổi tác hoặc các yếu tố khác.
Kèm theo nhiễm trùng các cơ quan có thể gây ra
Phát ban, đốm xuất huyết, hoặc ban xuất huyết hoại tử (gợi ý do não mô cầu meningococemia)
Có tổn thương phổi phối hợp (thường là viêm màng não do S. pneumoniae)
Tiếng thổi ở tim (gợi ý viêm nội tâm mạc, thường do S. aureus hoặc là S. pneumoniae)
Các triệu chứng không điển hình ở người lớn
Sốt và cứng gáy có thể không có hoặc nhẹ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân cao tuổi và ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu. Thông thường, ở người cao tuổi trước đây tỉnh táo hoặc nhanh nhẹn, triệu chứng duy nhất dễ nhầm là họ bị sa sút trí tuệ. Ở những bệnh nhân này, như ở trẻ sơ sinh, ngưỡng chọc dịch não tủy nên thấp. Chẩn đoán hình ảnh não (MRI hoặc, ít tối ưu hơn, CT) nên được thực hiện nếu có thiếu sót thần kinh khu trú hoặc tăng ALNS.
Nếu viêm màng não do vi khuẩn sau phẫu thuật thần kinh, các triệu chứng thường vài ngày mới biểu hiện.
Chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn
Xét nghiệm dịch não tủy
Ngay khi nghi ngờ viêm màng não cấp tính do vi khuẩn, cấy máu và chọc dịch não tủy để phân tích CSF (trừ khi có chống chỉ định) được thực hiện. Máu nên được phân tích khi chọc dịch não tủy được thực hiện để có thể so sánh nồng độ glucose máu. Điều trị nên được bắt đầu ngay như sau:
Nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn và bệnh nhân nặng, trước khi chọc dịch não tủy cần chỉ định ngay kháng sinh và corticosteroid.
Nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn và phải trì hoãn chọc dịch não tủy do chờ đợi chụp CT/MRI, cần điều trị kháng sinh ngay sau khi cấy máu và trước khi thực hiện xong các biện pháp chẩn đoán hình ảnh, không nên trì hoãn điều trị đến khi chẩn đoán xác định.
Những bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể điển hình như sốt, thay đổi trạng thái tinh thần và gáy cứng nên nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng phải biết rằng các triệu chứng và dấu hiệu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là khác nhau và có thể không có hoặc ban đầu nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán có thể khó ở những bệnh nhân sau:
Những người đã có can thiệp phẫu thuật thần kinh bởi vì các can thiệp như vậy cũng có thể làm thay đổi trạng thái tâm thần và độ cứng của cổ
Bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu do thay đổi trạng thái tâm thần có thể là do bệnh não chuyển hóa (có thể có nhiều nguyên nhân) hoặc do té ngã và tụ máu dưới màng cứng
Các cơn động kinh cục bộ hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú có thể do tổn thương não khu trú như áp xe não.
Viêm màng não do vi khuẩn không được điều trị có thể gây tử vong, do đó cần phải làm xét nghiệm dù có một thay đổi nhỏ nghi do viêm màng não. Xét nghiệm đặc biệt hữu ích ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân nghiện rượu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thần kinh vì các triệu chứng có thể không điển hình.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu các phát hiện gợi ý viêm màng não cấp do vi khuẩn, xét nghiệm thường quy bao gồm
Phân tích dịch não tủy
Công thức máu và công thức bạch cầu
Xét nghiệm bilan chuyển hóa
Cấy máu cộng với phản ứng chuỗi polymerase (PCR), nếu có
Chọc dò tủy sống
Trừ khi có chống chỉ định, chọc dò tủy sống (xem thêm Cách chọc dò tủy sống) được thực hiện ngay lập tức để lấy dịch não tủy để phân tích, là cơ sở chẩn đoán chính.
Các chống chỉ định chọc dò tủy sống ngay lập tức là những dấu hiệu gợi ý tăng rõ rệt áp lực nội sọ (ICP) hoặc hiệu ứng khối nội sọ (ví dụ: do phù nề, xuất huyết hoặc khối u). Vì vậy, chọc dò tủy sống cần phải được coi là nguy cơ cao với bất kỳ tình trạng nào sau đây:
Phù gai thị
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Các cơn động kinh cục bộ
Một tổn thương dạng khối đã biết ở hệ thần kinh trung ương
Đột quỵ rộng
Nghi ngờ nhiễm trùng khu trú ở hệ thần kinh trung ương
Trong những trường hợp như vậy, chọc dò tủy sống có thể gây ra thoát vị não và do đó được hoãn lại cho đến khi chẩn đoán hình ảnh thần kinh (thường là chụp CT hoặc chụp MRI) được thực hiện để kiểm tra ICP tăng hoặc hiệu ứng khối. Khi chọc dịch não tủy bị trì hoãn, tốt nhất phải bắt đầu điều trị ngay lập tức (sau khi lấy máu nuôi cấy và trước khi có chẩn đoán hình ảnh thần kinh). Sau khi ICP, nếu tăng, đã hạ xuống hoặc nếu không phát hiện thấy hiệu ứng khối hoặc não úng thủy tắc nghẽn, có thể tiến hành chọc dò thắt lưng.
CSF cần được gửi đi để phân tích: số lượng tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy, PCR và các xét nghiệm khác theo chỉ định của lâm sàng. Bảng PCR film-array multiplex có thể giúp sàng lọc nhanh chóng nhiều loại vi khuẩn và vi rút cùng với Cryptococcus neoformans trong mẫu dịch não tủy. Xét nghiệm này hỗ trợ nhưng không thay thế được các phương pháp nuôi cấy và các xét nghiệm truyền thống. Đồng thời, máu và CSF cùng được gửi đi để xác định tỷ lệ đường máu/CSF. Số tế bào trong CSF nên được xét nghiệm càng sớm càng tốt bởi vì bạch cầu có thể dính vào thành của ống nghiệm dẫn đến số lượng tế bào thấp giả tạo; trong trường hợp CSF có mủ đặc, tế bào bạch cầu có thể bị phân rã.
Các kết quả CSF điển hình trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm như sau (xem bảng Các kết quả dịch não tủy trong viêm màng não):
Tăng áp lực
Dịch thường đục
Số lượng bạch cầu cao (bao gồm phần lớn các tế bào đa nhân trung tính)
Protein tăng cao
Tỷ lệ glucose CSF/máu thấp
Tỷ lệ glucose CSF/máu < 50% có thể là viêm màng não. Glucose CSF ≤ 18 mg/dL hoặc tỷ lệ glucose CSF/máu < 0,23 nghĩ nhiều đến viêm màng não do vi khuẩn. Tuy nhiên, sự thay đổi glucose CSF có thể chậm 30 đến 120 phút sau khi thay đổi lượng glucose máu. Trong viêm màng não cấp do vi khuẩn, nồng độ protein tăng (thường từ 100 đến 500 mg/dL) cho thấy tổn thương hàng rào máu-não.
Ở bệnh nhân viêm màng não cấp tính do virus số lượng tế bào và nồng độ protein và glucose trong CSF thường không điển hình. Kết quả phân tích CSF không điển hình bao gồm:
Bình thường trong giai đoạn đầu không có sự xuất hiện của vi khuẩn
Ưu thế lympho bào ở khoảng 14% bệnh nhân, đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn gram âm, bệnh nhân viêm màng não do L. monocytogenes, và một số bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn được điều trị không đầy đủ.
Khoảng 9% bệnh nhân có glucose bình thường.
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có số lượng bạch cầu bình thường.
Khi những phát hiện ban đầu của CSF là không rõ ràng, việc chọc dịch não tủy 12 đến 24 giờ sau đó đôi khi có thể làm rõ hướng thay đổi của dịch não tủy.
Các kết quả dịch não tủy trong viêm màng não
Điều kiện | Loại tế bào ưu thế* | Protein* | Glucose* | Các xét nghiệm đặc hiệu |
|---|---|---|---|---|
CSF bình thường | Tổng số lympho bào† (0-5 tế bào/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% glucose máu | không |
Viêm màng não do vi khuẩn | Bạch cầu (thường là PMN), thường tăng lên rất nhiều | Tăng | < 50% lượng đường trong máu (có thể rất thấp) | Nhuộm Gram (dương tính nếu có 105 CFU vi khuẩn/mL) Nuôi cấy vi khuẩn PCR đa chuỗi nếu có thể |
Viêm màng não do virus | Lymphocytes (có thể phối hợp, PMN và lymphocytes trong 24-48 giờ đầu tiên) | Tăng | Thường là bình thường | Bảng PCR đa kênh (nếu có) và/hoặc PCR thông thường (để kiểm tra enterovirus hoặc herpes simplex, herpes zoster, hoặc vi rút West Nile) IgM (để kiểm tra virus West Nile hoặc các arbovirus khác) |
Viêm màng não do lao‡ | PMN và lymphocytes (thường là tăng lympho) | Tăng | < 50% lượng đường trong máu (có thể rất thấp) | Nhuộm AFB PCR Nuôi cấy Mycobacterial (thể tích mẫu CSF lý tưởng là ≥ 30 mL) Xét nghiệm interferon gamma trong huyết thanh và CSF (nếu có thể) Xpert MTB/RIF§ |
Viêm màng não do nấm | Tế bào Lympho bình thường | Tăng | < 50% lượng đường trong máu (có thể rất thấp) | Xét nghiệm tìm kháng nguyên cryptococcus Bảng xét nghiệm PCR đa kênh nếu có (một thử nghiệm bổ trợ, không thay thế các thử nghiệm khác) Xét nghiệm huyết thanh học đối với Coccidioides immitis hoặc kháng nguyên Histoplasma sp nếu bệnh nhân ở vùng dịch bệnh lưu hành gần đây Nuôi cấy nấm (thể tích mẫu CSF lý tưởng là ≥ 30 mL) Mực tàu (đối với Cryptococcus sp) |
* Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có sự thay đổi số lượng tế bào, glucose và protein có thể rất ít. Đường máu nên được đo khi chọc dịch não tủy được thực hiện để có thể xác định tỷ lệ glucose trong dịch não tủy. | ||||
† Bình thường, dịch não tủy của trẻ sơ sinh hoặc sau cơn co giật có một số ít các tế bào. | ||||
‡ Trong viêm màng não do lao, nhuộm AFB dịch não tủy không nhạy, độ nhạy của xét nghiệm PCR chỉ khoảng 50% và nuôi cấy cần đến 8 tuần. Các xét nghiệm interferon-gamma dương tính trong CSF chỉ ra viêm màng não do lao, nhưng xét nghiệm gamma interferon trong huyết thanh chỉ có thể cho thấy có nhiễm lao trước đó. Do đó, khó chẩn đoán xác định viêm màng não do lao, và nếu nghi ngờ nhiều, thậm chí nếu không chẩn đoán xác định được, người ta vẫn điều trị lao. § Xpert MTB/RIF (một xét nghiệm khuếch đại tự động acid nucleic của MTB nhanh) có thể được sử dụng để phát hiện DNA của M. tuberculosis trong dịch não tủy. | ||||
CSF = dịch não tủy; PCR = Phản ứng chuỗi polymerase; PMN = Bạch cầu hạt đa nhân. | ||||
Xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh trong CSF cần đến nhuộm gram, nuôi cấy, và PCR nếu có. Nhuộm Gram cung cấp thông tin nhanh chóng, nhưng thông tin còn hạn chế. Kết quả nhuộm Gram đáng tin cậy khi số lượng vi khuẩn 105 vi khuẩn/mL. Kết quả có thể âm tính giả nếu xảy ra bất kỳ điều nào sau đây:
CSF được xử lý không cẩn thận.
Vi khuẩn không được xác định chính xác sau khi dịch não tủy ổn định.
Lỗi trong quá trình khử màu hoặc đọc các lát tiêu bản.
Nếu các bác sĩ nghi ngờ nhiễm trùng kị khí hoặc các vi khuẩn bất thường khác, nên báo cho phòng xét nghiệm trước khi lấy mẫu để nuôi cấy. Sử dụng kháng sinh trước có thể làm giảm độ nhạy của nhuộm Gram và nuôi cấy. PCR, nếu có, có thể là một xét nghiệm hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh.
Phải nuôi cấy vi khuẩn để xác đinh sự nhạy cảm của kháng sinh.
Cho đến khi xác định được nguyên nhân gây ra viêm màng não, các xét nghiệm khác sử dụng dịch não tủy hoặc máu có thể được thực hiện để kiểm tra căn nguyên khác của viêm màng não, chẳng hạn như vi-rút (đặc biệt là herpes simplex), nấm và tế bào ung thư.
Các xét nghiệm khác
Các mẫu từ các vị trí khác nghi ngờ bị nhiễm khuẩn (ví dụ đường tiết niệu hay đường hô hấp) cũng nên nuôi cấy.
Tiên lượng về viêm màng não cấp do vi khuẩn
Với điều trị kháng sinh, tỷ lệ tử vong ở trẻ em < 19 tuổi có thể thấp đến 3% nhưng thường cao hơn; những người sống sót có thể bị điếc và suy giảm chức năng tâm lý thần kinh. Tỷ lệ tử vong, ngay cả khi điều trị bằng kháng sinh, là khoảng 17% ở người lớn < 60 tuổi nhưng lên đến 37% ở những người > 60 tuổi. Viêm màng não mắc phải trong cộng đồng do S. aureus có tỷ lệ tử vong là 43%.
Nói chung, tỷ lệ tử vong tương quan với mức độ hôn mê. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm
Tuổi > 60 tuổi
Các bệnh lý nặng đồng mắc
Điểm hôn mê Glasgow thấp khi nhập viện (xem bảng Thang điểm hôn mê Glasgow và Thang điểm hôn mê Glasgow sửa đổi cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ)
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Số lượng tế bào CSF thấp
Áp lực CSF tăng (đặc biệt quan trọng)
Co giật và tỷ lệ glucose CSF/máu thấp cũng là tiên lượng xấu.
Điều trị viêm màng não cấp do vi khuẩn
Thuốc kháng sinh
Corticosteroid làm giảm phản ứng viêm và phù não
Thuốc kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm màng não cấp tính do vi khuẩn. Ngoài kháng sinh, điều trị bao gồm chống viêm dây thần kinh sọ não và giảm ICP.
Hầu hết bệnh nhân đều phải nhập viện khoa hồi sức tích cực ICU.
Thuốc kháng sinh
Kháng sinh phải là thuốc diệt vi khuẩn gây bệnh và phải có khả năng qua được hàng rào máu-não.
Nếu bệnh nhân biểu hiện bệnh và các kết quả gợi ý viêm màng não, kháng sinh (xem bảng Kháng sinh ban đầu cho viêm màng não cấp do vi khuẩn) và corticoid được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi nuôi cấy máu, thậm chí trước khi chọc dịch não tủy. Ngoài ra, nếu chọc dịch não tủy bị trì hoãn đợi kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não, điều trị kháng sinh và corticosteroid bắt đầu trước khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tình trạng miễn dịch và đường lây nhiễm (xem bảng Kháng sinh ban đầu cho viêm màng não cấp do vi khuẩn). Nói chung, bác sĩ nên sử dụng kháng sinh có hiệu quả chống lại S. pneumoniae, N. meningitidis, và S. aureus. Ở phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh, người cao tuổi và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, Listeria viêm màng não là có thể; Nó đòi hỏi điều trị kháng sinh đặc hiệu, thường là ampicillin. Viêm não do herpes simplex có thể biểu hiện lâm sàng giống với viêm màng não do vi khuẩn; do đó, acyclovir được thêm vào. Kháng sinh có thể phải điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
Thường sử dụng kháng sinh bao gồm
Cephalosporin thế hệ 3 cho S. pneumoniae và N. meningitidis
Ampicillin cho L. monocytogenes
Vancomycin đối với các chủng kháng penicillin S. pneumoniae va cho S. aureus
Kháng sinh ban đầu cho viêm màng não mủ cấp
Nhóm bệnh nhân | Vi khuẩn nghi ngờ | Kháng sinh ban đầu |
|---|---|---|
Tuổi | ||
< 3 tháng | Streptococcus agalactiae Escherichia coli hoặc các vi khuẩn gram âm khác Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ampicillin cộng với Ceftriaxone hoặc cefotaxime |
3 tháng–18 tuổi | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Cefotaxime hoặc ceftriaxone cộng với Vancomycin |
18-50 tuổi | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Ceftriaxone hoặc cefotaxime cộng với Vancomycin |
> 50 tuổi | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Vi khuẩn gram âm N. meningitidis (không thường gặp ở nhóm tuổi này) | Ceftriaxone hoặc cefotaxime cộng với Ampicillin cộng với Vancomycin |
Đường dùng | ||
Viêm xoang, viêm tai giữa, rò dịch não tủy | S. pneumoniae‡ H. influenzae Vi khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas aeruginosa Streptococci kị khí hoặc ưa khí Bacteroides fragilis S. aureus* | Vancomycin cộng với Ceftaidime hoặc meropenem cộng với Metronidazole |
Vết thương xuyên thấu ở đầu, can thiệp phẫu thuật thần kinh, | S. aureus S. epidermidis Vi khuẩn Gram âm bao gồm P. aeruginosa S. pneumoniae | Vancomycin cộng với Ceftazidime |
Trạng thái miễn dịch | ||
AIDS, các tình trạng khác làm suy yếu miễn dịch qua trung gian tế bào | S. pneumoniae L. monocytogenes Vi khuẩn Gram âm bao gồm P. aeruginosa S. aureus* | Ampicillin cộng với Ceftazidime cộng với Vancomycin |
* S. aureus là một nguyên nhân không thường gặp của viêm màng não, ngoại trừ khi đường vào là vết thương xuyên sọ hoặc can thiệp phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, nó có thể gây viêm màng não ở tất cả các nhóm bệnh nhân. Do đó, cần phải dùng Vancomycin hoặc các kháng sinh chống Staphylococcus khác nếu bác sĩ nghĩ những vi khuẩn này có thể là nguyên nhân gây bệnh, kể cả không chắc là nguyên nhân. | ||
† H. influenzae nên được xem xét ở trẻ < 5 tuổi mà không được tiêm vaccine H. influenzae nhóm b. | ||
‡S. pneumoniae là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất ở bệnh nhân bị rò dịch não tủy hoặc viêm tai giữa cấp tính. Những bệnh nhân này có thể điều trị bằng vancomycin, ceftriaxone hoặc cefotaxime. Tuy nhiên, khi viêm màng não đi kèm với viêm mủ dưới màng cứng hoặc khởi phát sau khi phẫu thuật thần kinh, các vi khuẩn khác có khả năng nhiễm, như P. aeruginosa; hoặc Bacteroides, có thể như hiện tại, như một số trường hợp, điều trị ban đầu nên bao gồm vancomycin cộng với ceftazidime cộng với metronidazole. Viêm màng ngoài tim nên được dẫn lưu ngay. | ||
CSF = dịch não tủy. | ||
Thuốc kháng sinh đặc hiệu cho viêm màng não mủ cấp
Vi khuẩn | Nhóm tuổi | Kháng sinh* | Bình luận |
|---|---|---|---|
Vi khuẩn Gram dương (không xác định) | Trẻ em và người lớn | Vancomycin cộng với Ceftriaxone (cefotaxime) và ampicillin† | — |
Vi khuẩn gram âm (không xác định) | Trẻ em và người lớn | Cefotaxime (hoặc ceftriaxone, meropenem, hoặc ceftazidime) cộng với Gentamicin, tobramycin, hoặc amikacin‡ nếu nghi ngờ nhiễm trùng hệ thống | — |
Haemophilus influenzae typ b | Trẻ em và người lớn | Ceftriaxone (cefotaxime) | — |
Neisseria meningitidis | Trẻ em và người lớn | Ceftriaxone (cefotaxime) | Penicillin G được sử dụng cho các chủng nhạy cảm sau khi có kháng sinh đồ. |
Streptococcus pneumoniae | Trẻ em và người lớn | Vancomycin plus ceftriaxone or cefotaxime | Penicillin G có thể được sử dụng cho các chủng nhạy cảm sau khi có kháng sinh đồ. Vancomycin bao gồm các chủng kháng cao penicillin và ceftriaxone và cefotaxime có thể không bao gồm. Những chủng này có thể chiếm tới 50% các trường hợp nhiễm trùng tại cộng đồng. |
Staphylococcus aureus và S. epidermidis | Trẻ em và người lớn | Vancomycin có hoặc không có rifampin | Vancomycin được sử dụng cho các chủng kháng methicillin, hoặc nafcillin hoặc oxacillin có thể được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ. Rifampin được thêm vào nếu không cải thiện với vancomycin hoặc nafcillin. |
Listeria sp | Trẻ em và người lớn | Ampicillin (penicillin G) hoặc là Trimethoprim/sulfamethoxazole | Penicillin G được sử dụng cho các chủng nhạy cảm sau khi có kháng sinh đồ. Trimethoprim/sulfamethoxazole được sử dụng ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin. |
Vi khuẩn Gram âm gram âm (ví dụ, Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp) | Trẻ em và người lớn | Ceftriaxone (cefotaxime) cộng với Gentamicin, tobramycin, hoặc amikacin‡ nếu nghi ngờ nhiễm trùng hệ thống | — |
Pseudomonas sp | Trẻ em và người lớn | Meropenem (ceftaidime hoặc cefepime), thường là một mình nhưng đôi khi với một aminoglycoside hoặc là Aztreonam | — |
* Thuốc kháng sinh thay thế nằm trong ngoặc đơn. | |||
† Nếu vi khuẩn Gram dương thay đổi hình thái, ampicillin được bao gồm để điều trị Listeria sp. | |||
‡ Amikacin được sử dụng khi có sự đề kháng gentamicin. Bởi vì aminoglycosid đi vào dịch não tủy kém, chúng hiếm khi được sử dụng để điều trị viêm màng não. Khi cần, bệnh nhân có thể phải được tiêm vào khoang dưới màng cứng hoặc qua bể Ommaya, đặc biệt ở bệnh nhân bị viêm màng não do Pseudomonas. Khi sử dụng aminoglycosides, cần theo dõi chức năng thận. | |||
Các liều kháng sinh thông thường đường tĩnh mạch đối với viêm màng não do vi khuẩn cấp*
kháng sinh | Liều dùng | |
|---|---|---|
Trẻ em > 1 tháng | Người lớn | |
Ceftriaxone | 50 mg/kg mỗi 12 giờ | 2 g mỗi 12 giờ |
Cefotaxime | 50 mg/kg, 6 tiếng một lần | 2 g, 4–6 tiếng một lần |
Ceftazidime | 50 mg/kg, 8 tiếng một lần | 2 g, 8 tiếng một lần |
Cefepime | 2 g mỗi 12 giờ | 2 g, 8 - 12 tiếng một lần |
Ampicillin | 75 mg/kg mỗi 6 giờ | 2-3 g, 4 tiếng một lần |
Penicillin G | 4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ | 4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ |
Nafcillin và oxacillin | 50 mg/kg, 6 tiếng một lần | 2 g,i 4 tiếng một lần |
Vancomycin† | 15mg/kg, 6 tiếng một lần | 10-15 mg/kg, 8 tiếng một lần |
Meropenem | 40 mg/kg, 8 tiếng một lần | 2 g, 8 tiếng một lần |
Gentamicin và tobramycin† | 2,5 mg/kg mỗi 8 giờ | 2 mg/kg, 8 tiếng một lần |
Amikacin† | 10 mg/kg, 8 tiếng một lần | 7,5 mg/kg, 12 giờ |
Rifampin | 6,7 mg/kg mỗi 8 giờ | 600 mg, 24 tiếng một lần |
* Liều cho trẻ sơ sinh, xem bảng Khuyến cáo liều đề nghị của một số thuốc kháng sinh dùng đường tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh. | ||
† Nên theo dõi chức năng thận. | ||
Corticosteroid
Dexamethasone được sử dụng để giảm viêm dây thần kinh, vỏ não và phù não; cần dùng ngay khi bắt đầu điều trị. Người lớn được tiêm tĩnh mạch 10 mg; trẻ em dùng 0,15 mg/kg IV. Dexamethasone được tiêm ngay trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày.
Sử dụng dexamethasone có tác dụng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân viêm màng não do phế cầu.
Các biện pháp khác
Hiệu quả của các biện pháp khác ít được chứng minh.
Bệnh nhân có biểu hiện phù gai thị hoặc có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra được điều trị để tăng ICP bằng các biện pháp sau:
Nâng cao đầu giường 30 độ
Tăng thông khí đến PCO2 từ 27 đến 30 mm Hg trong không quá 24 giờ để gây co mạch nội sọ
Thuốc lợi tiểu thẩm thấu với mannitol đường tĩnh mạch
Tăng thông khí được sử dụng cho đến khi các biện pháp khác có hiệu quả và không được sử dụng trong hơn 24 giờ. Khi dừng lại, nên tăng dần PCO2 về mức bình thường vì tăng đột ngột có thể gây tăng ICP đáng kể.
Thông thường, người lớn dùng mannitol 1 g/kg IV bolus trong 30 phút, lặp lại khi cần mỗi 3 đến 4 giờ hoặc 0,25 g/kg mỗi 2 đến 3 giờ, và trẻ dùng 0,5 đến 2,0 g/kg trong 30 phút, lặp lại khi cần.
Các biện pháp bổ trợ bao gồm
Truyền dịch
Thuốc chống động kinh
Điều trị nhiễm trùng kèm theo
Điều trị các biến chứng cụ thể (ví dụ, corticosteroid cho hội chứng Waterhouse-Friderichsen, phẫu thuật dẫn lưu dịch mủ dưới màng cứng)
Phòng ngừa viêm màng não cấp do vi khuẩn
Sử dụng vắc-xin giúp phòng viêm màng não do vi khuẩn H. influenzae type B, ở mức độ nào đó, giúp phòng cả N. meningitidis và S. pneumoniae.
Các biện pháp vật lý
Bệnh nhân được cách ly hô hấp (sử dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn) trong 24 giờ đầu tiên có thể giúp ngăn lây lan viêm màng não. Găng tay, mặt nạ và áo choàng được sử dụng.
Tiêm chủng
Tiêm chủng có thể ngăn ngừa một số loại viêm màng não do vi khuẩn.
Vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp có hiệu quả chống lại 13 típ huyết thanh, bao gồm > 80% số sinh vật gây viêm màng não, được khuyến nghị cho tất cả trẻ em (xem Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).
Tiêm chủng định kỳ với vaccin liên hợp H. influenzae typ b cho hiệu quả phòng bệnh cao và tiêm mũi đầu tiên khi trẻ 2 tháng.
Vắc-xin phòng não mô cầu tổng hợp được tiêm cho
Trẻ em từ 2 đến 10 tuổi nếu bị suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đã cắt lách
Tất cả trẻ em từ 11 đến 12 tuổi với liều bổ sung ở tuổi 16
Những trẻ lớn hơn, sinh viên đại học sống ở ký túc xá, và quân nhân chưa được tiêm vacxin trước đây
Khách du lịch hoặc cư dân của các vùng lưu hành
Nhân viên phòng thí nghiệm thường xuyên xử lý mẫu bệnh phẩm viêm màng não mô cầu
Trong mùa dịch viêm màng não, cần xác định người có nguy cơ cao (ví dụ sinh viên đại học, một thị trấn nhỏ) và quy mô của nó trước khi tiến hành tiêm chủng mở rộng. Tuy là tốn kém và đòi hỏi sự giáo dục và hỗ trợ của cộng đồng, nhưng nó làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bị bệnh.
Vaccine viêm màng não mô cầu không chống lại viêm màng não mô cầu typ B; nên lưu ý ở bệnh nhân được tiêm vacin nhưng có triệu chứng của viêm màng não.
Điều trị dự phòng
Bất cứ ai tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân bị viêm màng não (ví dụ: người giúp việc, người chăm sóc, nhân viên y tế và những người khác tiếp xúc với chất bài tiết của bệnh nhân) nên được điều trị dự phòng sau khi tiếp xúc.
Đối với viêm màng não mô cầu, điều trị dự phòng bằng thuốc bao gồm một trong số phác đồ sau:
Rifampin 600 mg (dành cho trẻ em > 1 tháng, 10 mg/kg; cho trẻ em < 1 tháng, 5 mg/kg) uống 12 liều cách nhau 4h.
Ceftriaxone 250 mg (đối với trẻ em < 15 tuổi, 125 mg) tiêm bắp x 1 liều
Đối với người lớn, fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin 500 mg hoặc ofloxacin 400 mg) uống 1 liều
Đối với viêm màng não do H. influenzae typ b, điều trị dự phòng bằng rifampin 20 mg/kg một lần/ngày (tối đa 600 mg/ngày) trong 4 ngày. Chưa có thống nhất về việc trẻ em < 2 tuổi cần phải dự phòng tránh tiếp xúc ở nhà trẻ.
Việc điều trị dự phòng thường không cần thiết bởi bệnh nhân có thể tiếp xúc với nhiều loại vi khuẩn gây viêm màng não khác.
Những điểm chính
Nguyên nhân gây viêm màng não cấp do vi khuẩn bao gồm N. meningitidis và S. pneumoniae ở trẻ em và người lớn và loài Listeria ở trẻ sơ sinh và người cao tuổi; S. aureus gây viêm màng não ở mọi lứa tuổi.
Các đặc điểm điển hình có thể không có hoặc khó phát hiện ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân nghiện rượu, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân bị viêm màng não sau thủ thuật phẫu thuật thần kinh.
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, lơ mơ, co giật, hoặc phù gai thị (gợi ý tăng ICP hoặc hiệu ứng khối nội sọ) cần trì hoãn chọc dịch não tủy cho đến khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh.
Điều trị viêm màng não cấp tính càng sớm càng tốt, ngay cả trước khi có chẩn đoán.
Các phác đồ kháng sinh thông thường được chọn theo kinh nghiệm thường bao gồm các cephalosporin thế hệ 3 (đối với S. pneumoniae và N. meningitidis), ampicillin (đối với L. monocytogenes), và vancomycin (đối với các chủng đề kháng penicillin S. pneumoniae va cho S. aureus).
Tiêm phòng định kỳ đối với H. influenza, S. pneumoniae và N. meningitidis và dự phòng hóa chất chống lại N. meningitidis giúp ngăn ngừa viêm màng não.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: Bài viết này xem xét các khuyến nghị về chẩn đoán và xử trí viêm màng não do vi khuẩn, bao gồm cách tiếp cận ban đầu, chỉ định chụp CT trước khi chọc dò tủy sống, các xét nghiệm để phân biệt viêm màng não do vi rút với viêm màng não do vi khuẩn, các xét nghiệm đặc hiệu để xác định vi khuẩn gây bệnh, thời gian dùng thuốc kháng sinh cho trường hợp nghi ngờ viêm màng não, các loại thuốc đặc hiệu được sử dụng để điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn nghi ngờ hoặc đã xác định và vai trò của dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: Bài viết này xem xét các tài liệu, đánh giá bằng chứng và đưa ra các khuyến nghị. Nó thảo luận cụ thể về cách tiếp cận các bệnh nhiễm trùng liên quan đến shunt dịch não tủy, dẫn lưu dịch não tủy, thuốc tiêm trong vỏ não (ví dụ: baclofen), phần cứng kích thích não sâu, phẫu thuật thần kinh và chấn thương đầu.
