Thoát vị não xảy ra khi tăng áp lực nội sọ gây ra sự lồi ra bất thường của mô não thông qua các khe hở trong các rào cản nội sọ cứng (ví dụ, rãnh lều tiểu não).
Hộp sọ sau giai đoạn ấu thơ sẽ cứng chắc và không thể giãn nở được, do vậy khối choán chỗ trong sọ hoặc phù nề có thể làm tăng áp lực nội sọ, đôi khi gây thoát vị nhu mô não qua những hàng rào cứng trong sọ (lều tiểu não, liềm đại não, lỗ chẩm). Khi áp lực nội sọ tăng đủ cao, bất kể do nguyên nhân nào, phản xạ Cushing và những bất thường của hệ thần kinh thực vật khác có thể xảy ra. Phản xạ Cushing bao gồm tăng huyết áp tâm thu kèm với tăng áp lực của mạch, nhịp thở không đều, và nhịp tim chậm.
Thoát vị não là một tình trạng đe dọa tính mạng.
Thoát vị não được phân loại dựa trên cấu trúc thoát vị não. Các loại bao gồm những loại sau (xem hình Thoát vị não):
Xuyên lều
Dưới liềm
Trung tâm
Thoát vị xuyên lều lên trên
Hạnh nhân
Thoát vị não
Tăng áp lực nội sọ, đôi khi gây ra sự nhô ra (thoát vị) của mô não thông qua một trong những rào cản cứng trong sọ (rãnh lều), falx cerebri, lỗ mũi. Thoát vị não được phân loại dựa trên cấu trúc thoát vị não:
|
Thoát vị thùy thái dương
Thùy thái dương bị ép bởi một khối choán chỗ sẽ bị trượt qua và tụt xuống dưới lều tiểu não (cũng chính là tổ cấu trúc nâng đỡ thùy thái dương). Thùy não thoát vị ép vào các cấu trúc sau:
Dây thần kinh sọ số 3 cùng bên (thường là đầu tiên) và động mạch não sau
Khi thoát vị tiến triển, cuống não cùng bên bị chèn ép
Khoảng 5% bệnh nhân, dây thần kinh sọ 3 và cuống não đối bên
Cuối cùng, phần trên thân não và khu vực trong hoặc xung quanh đồi thị
Thoát vị dưới liềm
Hồi đại não bị đẩy qua phía dưới liềm đại não bởi một khối choán chỗ lớn trong một bán cầu não. Trong trường hợp, một hoặc cả hai động mạch não trước sẽ bị mắc kẹt, gây ra nhồi máu cho vỏ não cạnh đường giữa. Khi vùng nhồi máu lan rộng, bệnh nhân có nguy cơ thoát vị xuyên lều, thoát vị trung tâm, hoặc cả hai.
Thoát vị trung tâm
Cả hai thùy thái dương thoát qua khe lều tiểu não do tác động của khối choán chỗ hai bên hoặc phù não lan tỏa. Cuối cùng là chết não.
Thoát vị xuyên lều lên trên
Thoát vị xuyên lều lên trên: có thể xảy ra khi một khối choán chỗ dưới lều (ví dụ khối u, chảy máu tiểu não) đè ép thân não, gây xoắn thân não và thiếu máu cục bộ thân não. Phần sau não thất 3 sau bị đè ép. Thoát vị lên trên cũng làm ảnh hưởng hệ thống tưới máu của trung não, chèn ép vào các tĩnh mạch Galen và Rosenthal, và gây ra nhồi máu phần trên tiểu não do tắc động mạch tiểu não trên.
Thoát vị hạnh nhân tiểu não
Thông thường, thoát vị hạnh nhân tiểu não: nguyên nhân do khối choán chỗ lớn ở khu vực dưới lều tiểu não (ví dụ, chảy máu tiểu não). Các hạnh nhân tiểu não, bị đẩy qua lỗ chẩm, đè ép vào thân não và gây tắc nghẽn dòng chảy của dịch não tủy.
Căn nguyên của thoát vị não
Thoát vị não là một biến chứng của rối loạn gây tăng áp lực nội sọ (ICP). Tăng áp lực nội sọ có thể do
Tổn thương không gian (ví dụ, khối u não, phù, hoặc áp xe, tụ máu, tụ máu)
Sưng toàn bộ hoặc phù não (ví dụ, do suy gan cấp hoặc bệnh não do tăng huyết áp)
Tăng áp lực tĩnh mạch (ví dụ, do suy tim, tắc nghẽn tĩnh mạch trung thất hoặc tĩnh mạch cổ, hoặc huyết khối tĩnh mạch xoang tĩnh mạch)
Sự tắc nghẽn của dòng chảy dịch não tủy (ví dụ, do bệnh não úng thủy hoặc bệnh màng não lan rộng)
Các triệu chứng và dấu hiệu của thoát vị não
Các triệu chứng và dấu hiệu của thoát vị não được liệt kê trong bảng dưới đây. Thông thường, bệnh nhân cũng có dấu hiệu của rối loạn gây thoát vị; những dấu hiệu này có thể không đặc hiệu (ví dụ, suy giảm ý thức, li bì).
Tác động của thoát vị não
Kiểu thoát vị | Cơ chế* | Phát hiện |
|---|---|---|
Xuyên lều | Chèn ép vào dây thần kinh số 3 cùng bên | Đồng tử cố định, giãn to một bên Liệt cơ vận nhãn |
Chèn ép động mạch não sau | Bán manh đồng danh đối bên Mất đáp ứng nháy mắt với kích thích thị giác bên bán manh ở bệnh nhân bị ý thức u ám | |
Chèn ép dây thần kinh sọ 3 và cuống não đối bên (lều tiểu não khứa vào, tạo thành khe Kernohan) | Đồng tử giãn và liệt vận nhãn đối bên Liệt nửa người cùng bên | |
Chèn ép cuống não cùng bên | Liệt nửa người đối bên | |
Cuối cùng, chèn ép phần trên thân não và khu vực trong và xung quanh đồi thị | Suy giảm ý thức Kiểu thở bất thường Đồng tử cố định, không đều | |
tổn thương thân não nặng hơn | Mất phản xạ mắt - não Mất phản xạ tiền đình-mắt Mất phản xạ giác mạc Tư thế mất não | |
Dưới liềm (hồi đai) | Làm mắc kẹt một hoặc cả hai động mạch não trước, gây nhồi máu vùng vỏ não cạnh đường giữa | Liệt chân |
Vùng nhồi máu lan rộng | Tăng áp lực nội sọ Tăng nguy cơ thoát vị xuyên lều, thoát vị trung tâm, hoặc cả hai | |
Trung tâm | Tổn thương hai bên, đối xứng ít hay nhiều với trung não | Đồng tử cố định ở vị trí giữa Tư thế mất não Nhiều triệu chứng tương tự như thoát vị xuyên lều |
tổn thương thân não nặng hơn | Mất tất cả phản xạ của thân não Biến mất tư thế mất não Ngừng thở Chết não | |
Thoát vị xuyên lều lên trên | Chèn ép phần sau não thất 3 | Tràn dịch não, làm tăng áp lực nội sọ |
Biến dạng hệ mạch máu của trung não Chèn ép tĩnh mạch Galen và Rosenthal Nhồi máu phần trên tiểu não do tắc động mạch tiểu não trên | Sớm: Buồn nôn, nôn, đau đầu vùng chẩm, thất điều Muộn: Buồn ngủ, kiểu thở bất thường, mất dần các phản xạ thân não | |
Khối choãn chỗ hố sau (ví dụ, chảy máu tiểu não) | Thất điều, nói khó | |
Chèn ép thân não tăng dần | Buồn ngủ tăng lên Thở không đều Mất dần các phản xạ thân não | |
Hạnh nhân | chèn ép thân não Tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy | Tràn dịch não cấp tính (suy giảm ý thức, đau đầu, nôn, và phản ứng màng não) Mất cử động liên hợp hai mắt, giật cầu mắt Giai đoạn muộn, ngừng tim và ngừng thở đột ngột |
* Không phải tất cả các cơ chế đều xảy ra ở tất cả các bệnh nhân. | ||
CNS = hệ thần kinh trung ương. | ||
Chẩn đoán thoát vị não
CT hoặc MRI
Sau khi bệnh nhân ổn định, chụp CT hoặc MRI để kiểm tra tổn thương khối u và giúp xác định vị trí thoát vị não.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Điều trị thoát vị não
Ổn định ngay các chức năng sống (đường thở, hô hấp, tuần hoàn - tức là ABC)
Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU)
Các biện pháp hỗ trợ, bao gồm kiểm soát ICP
Điều trị bệnh nền
Điều trị thoát vị não tương tự như điều trị hôn mê. Nguyên nhân của thoát vị não được điều trị khi có thể.
Cần điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp. Bệnh nhân được đưa vào ICU để có thể theo dõi sát tình trạng hô hấp và thần kinh.
Bệnh nhân phải được ổn định. Đường thở, hô hấp và tuần hoàn phải được đảm bảo ngay lập tức.
Nếu nghi ngờ tăng ICP, cần phải xem xét đặt nội khí quản. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân nghi ngờ tăng ICP do quá liều, việc giữ lại đặt nội khí quản (ngoại trừ khi có suy hô hấp, co giật, nôn ói hoặc sốc) dẫn đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn và thời gian nằm viện và thời gian nằm ở ICU ngắn hơn (1). Tuy nhiên, nếu thoát vị được xác nhận hoặc cần bảo vệ đường thở, đặt nội khí quản thường được chỉ định.
Nếu được chỉ định, đặt nội khí quản sử dụng quy trình đặt nội khí quản qua đường miệng theo trình tự nhanh (sử dụng thuốc gây liệt) thay vì đặt nội khí quản qua đường mũi khí quản; đặt nội khí quản qua mũi ở bệnh nhân thở tự nhiên sẽ gây ho và nôn nhiều hơn, do đó làm tăng ICP, vốn đã tăng lên do các bất thường nội sọ.
Nếu ICP tăng, cần theo dõi áp lực tưới máu nội sọ và não (xem Theo dõi áp lực nội sọ) (2) và cần kiểm soát áp lực. Mục tiêu là duy trì ICP ≤ 20 mm Hg và áp lực tưới máu não từ 50 đến 70 mm Hg. Có thể tăng lưu thông tĩnh mạch não (nhờ đó sẽ giảm ICP) bằng cách nâng đầu giường lên 30° và giữ đầu của bệnh nhân ở vị trí đường giữa.
Các biện pháp kiểm soát ICP bao gồm (3)
An thần: Có thể cần dùng thuốc an thần để kiểm soát kích động, hoạt động cơ quá mức (ví dụ do mê sảng), hoặc đau, những điều này có thể làm tăng ICP.
Tăng thông khí: Tăng thông khí gây giảm CO2 máu, gây co mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu não.
Hydrat hóa: Sử dụng các dung dịch đẳng trương. Cung cấp nước thông thường qua dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ, dextrose 5%, muối 0,45%) có thể làm phù não nặng thêm và nên tránh. Có thể bị hạn chế dịch ở một mức độ nào đó, nhưng bệnh nhân nên được giữ ở trạng thái dịch đẳng trương. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước hoặc thừa dịch, truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý có thể bắt đầu ở mức 50 đến 75 mL/h. Tốc độ có thể tăng hoặc giảm dựa trên nồng độ natri huyết thanh, áp lực thẩm thấu, lượng nước tiểu, dấu hiệu giữ nước (ví dụ, phù).
Thuốc lợi tiểu: Nên giữ áp lực thẩm thấu huyết thanh ở mức 295 đến 320 mOsm/kg. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ mannitol) có thể được dùng đường tĩnh mạch để giảm áp lực nội sọ và duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu không vượt qua hàng rào máu-não. Chúng kéo nước từ mô não vào huyết tương thông qua sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, để cuối cùng đạt được sự cân bằng. Cân bằng nước và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Dung dịch muối 3% là một chất thẩm thấu tiềm năng khác để kiểm soát ICP.
Kiểm soát huyết áp: Thuốc hạ huyết áp theo đường toàn thân (ví dụ, thuốc chẹn kênh canxi) chỉ cần thiết khi tăng huyết áp nặng (> 180/95 mm Hg). Giảm huyết áp mức độ nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Huyết áp cần phải đủ để duy trì áp lực tưới máu não ngay cả khi ICP tăng.
Corticosteroid: Corticosteroid chỉ có hiệu quả đối với khối u và đôi khi áp xe não khi có phù do mạch (do phá vỡ hàng rào máu não, có thể do khối u hoặc áp xe). Corticosteroid không có hiệu quả trong điều trị phù độc tế bào (do chết tế bào) và có thể làm tăng glucose huyết tương, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não.
Loại bỏ dịch não tủy (CSF): Khi áp lực nội sọ tăng lên, dịch não tủy có thể được loại bỏ theo các khoảng thời gian định kỳ; nó được loại bỏ từ từ, với tốc độ giảm từ 1 đến 2 mL/phút để giúp hạ thấp áp lực nội sọ.
Tư thế: Đặt bệnh nhân ở tư thế tối đa hóa dòng chảy của tĩnh mạch ở đầu có thể giúp giảm thiểu sự gia tăng áp lực nội sọ. Đầu giường có thể được nâng lên đến 30° (với đầu cao hơn tim) miễn là áp lực tưới máu não vẫn ở phạm vi mong muốn. Đầu của bệnh nhân nên được giữ ở vị trí thẳng hàng, đồng thời giảm thiểu việc xoay và gập cổ. Nên hạn chế hút khí quản, việc này có thể làm tăng áp lực nội sọ.
Nếu ICP tiếp tục tăng bất chấp các biện pháp kiểm soát, những biện pháp sau đây có thể được sử dụng:
Hạ thân nhiệt có kiểm soát: Khi ICP tăng lên sau chấn thương đầu hoặc ngừng tim, giảm thân nhiệt trong khoảng từ 32 đến 35°C đã được sử dụng để giảm ICP xuống < 20 mm Hg. Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt để hạ ICP đang gây tranh cãi; một số bằng chứng (4) gợi ý rằng phương pháp điều trị này có thể không làm giảm ICP ở người lớn hoặc trẻ em một cách hiệu quả và có thể có tác dụng bất lợi.
Hôn mê do pentobarbital: Pentobarbital có thể làm giảm lưu lượng máu não và nhu cầu chuyển hóa. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này còn gây tranh cãi vì tác động lên kết quả lâm sàng không phải lúc nào cũng có lợi và việc điều trị bằng pentobarbital có thể dẫn đến các biến chứng (ví dụ: hạ huyết áp). Ở một số bệnh nhân tăng áp lực nội sọ kháng trị, không đáp ứng với điều trị bằng liệu pháp tăng thông khí và tăng áp lực thẩm thấu tiêu chuẩn, thì pentobarbital có thể giúp cải thiện tình trạng này.
Phẫu thuật mở sọ giải áp: Phẫu thuật mở sọ kèm tạo hình màng cứng có thể được thực hiện để tạo khoảng không cho não bị phù nề. Thủ tục này có thể ngăn ngừa tử vong, nhưng kết quả chức năng tổng thể có thể không cải thiện nhiều và có thể dẫn đến các biến chứng như não úng thủy ở một số bệnh nhân (5). Thủ thuật này có thể hữu ích nhất đối với các trường hợp nhồi máu não lớn có nguy cơ thoát vị, đặc biệt ở bệnh nhân < 50 tuổi.
Thoát vị não do khối u được điều trị bằng mannitol (liều khuyến cáo là 0,5 đến 1,5 g/kg/ liều đường tĩnh mạch với mannitol nồng độ 20 đến 25% mỗi 4 đến 6 giờ khi cần), corticosteroid (ví dụ, dexamethasone 16 mg đường tĩnh mạch, tiếp theo là 4 mg uống hoặc đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần) và đặt nội khí quản. Tăng thông khí áp lực một phần carbon dioxide (PCO2) từ 26 đến 30 mm Hg có thể giúp giảm tạm thời ICP trong trường hợp khẩn cấp. Các khối choán chỗ cần được phẫu thuật để giải ép càng sớm càng tốt.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Freund Y; Viglino D, Cachanado M, et al: Effect of noninvasive airway management of comatose patients with acute poisoning: A randomized clinical trial. JAMA 330 (23):2267–2274, 2023 doi: 10.1001/jama.2023.24391
2. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, et al: Monitoring in Neurocritical Care: A statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care 21 Suppl 2 (Suppl 2):S1–26, 2014. doi: 10.1007/s12028-014-0041-5
3. Cook AM, Jones GM, Hawryluk GWJ, et al: Guidelines for the acute treatment of cerebral edema in neurocritical care patients. Neurocrit Care 32 (3):647–666 2020 doi: 10.1007/s12028-02-00959-7
4. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
5. Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci 63:62-67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1.
Những điểm chính
Thoát vị não là kết quả của tăng áp lực nội sọ (ICP), có thể là do các tổn thương chiếm chỗ, sưng tấy hoặc phù não, tăng áp lực tĩnh mạch, hoặc tắc nghẽn dòng chảy não-màng não (CSF).
Các triệu chứng cụ thể khác nhau tùy theo cấu trúc bị chèn ép; bệnh nhân cũng có suy giảm ý thức và các thiếu sót thần kinh khác do rối loạn gây ra thoát vị.
Sau khi bệnh nhân ổn định, tiến hành chụp CT hoặc MRI sọ não.
Theo dõi và kiểm soát ICP bằng cách sử dụng thuốc an thần, đặt nội khí quản, tăng thông khí, hydrat hóa, thuốc lợi tiểu, các biện pháp để kiểm soát huyết áp, và đôi khi là corticosteroid.
Điều trị nguyên nhân khi có thể.
