Cường cận giáp

Cường cận giáp nguyên phát là một rối loạn toàn thân do một hoặc nhiều tuyến cận giáp tiết quá nhiều hormone tuyến cận giáp. Đây có thể là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng canxi máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân không nằm viện. Tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi và cao hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh cũng xảy ra với tỷ lệ cao ở độ tuổi ≥ 30 sau khi xạ trị vùng cổ.

Nguyên nhân cường cận giáp nguyên phát tăng canxi máu, giảm phosphate huyếtvà tiêu xương quá mức (dẫn đến loãng xương). Bệnh nhân thường có biểu hiện tăng canxi huyết không triệu chứng. Sỏi thận cũng phổ biến, đặc biệt là khi tăng canxi niệu xảy ra do tăng canxi máu kéo dài.

Kiểm tra mô học mô tuyến cận giáp lấy ở những bệnh nhân được cho là mắc bệnh cường cận giáp nguyên phát trước phẫu thuật cho thấy u tuyến cận giáp ở khoảng 85% số bệnh nhân, tăng sản ≥ 2 tuyến trong khoảng 15% số trường hợp và ung thư tuyến cận giáp ở < 1% số trường hợp.

Cường cận giáp thứ phát xảy ra phổ biến nhất ở bệnh thận mạn tính tiến triển khi giảm hình thành vitamin D hoạt động ở thận và các yếu tố khác dẫn đến hạ canxi máu và kích thích tiết PTH mạn tính. Tăng phosphate máu để đáp ứng với bệnh thận mạn tính cũng góp phần.

Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của cường cận giáp thứ phát bao gồm

• Giảm lượng canxi

• Hấp thu canxi ở ruột kém do Thiếu vitamin D

• Mất canxi quá mức qua thận do sử dụng thuốc lợi tiểu quai

• Ức chế tiêu xương do sử dụng bisphosphonate

Một khi cường cận giáp được hình thành, có thể xảy ra tăng canxi máu hoặc tăng canxi máu. Sự nhạy cảm của tuyến cận giáp với canxi có thể bị giảm do tăng sản tuyến tăng lên và tăng ngưỡng canxi (tức là lượng canxi cần thiết để giảm tiết PTH).

Cường tuyến cận giáp đệ tam là kết quả từ tăng tiết PTH tự trị bất kể nồng độ canxi huyết thanh. Cường tuyến cận giáp đệ tam thường xảy ra ở những bệnh nhân bị cường tuyến cận giáp thứ phát kéo dài, như ở những bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối kéo dài vài năm.

Tăng canxi máu thường xuyên gây ra tăng canxi niệu với hậu quả là sỏi thận, và những bệnh nhân bị tăng canxi máu có thể bị đau do sỏi thận đi qua. Tăng calci máu mạn tính cũng có thể gây yếu và teo cơ đầu gần.

Hormone tuyến cận giáp dư thừa kích thích hoạt động hủy xương, theo thời gian có thể gây viêm xương xơ nang. Trong viêm xương xơ hóa, tăng hoạt động hủy xương gây biểu hiện hiếm gặp ở xương với sự thoái hóa xơ và u nang dạng nốt.

1. 1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022 doi: 10.1002/jbmr.4677

Xử trí bảo tồn bằng các phương pháp đảm bảo nồng độ canxi trong huyết thanh vẫn ở mức thấp có thể được sử dụng cho những bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát không có triệu chứng và không có chỉ định phẫu thuật. Nó cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao phải phẫu thuật do các vấn đề y tế không liên quan, nhưng điều này thường chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có tuổi thọ ngắn hơn vì việc duy trì nồng độ canxi huyết thanh thấp trong thời gian dài có thể dẫn đến bệnh về xương.

Bệnh nhân nên làm những thăm dò sau đây:

• Duy trì hoạt động (nghĩa là tránh bất động có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng canxi máu)

• Thực hiện theo chế độ ăn ít canxi

• Uống nhiều nước để giảm thiểu nguy cơ sỏi thận

• Tránh các loại thuốc có thể làm tăng canxi huyết thanh (ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide)

Nồng độ canxi huyết thanh và chức năng thận được theo dõi 6 tháng. Mật độ xương được theo dõi mỗi 12 tháng. Tuy nhiên, cần quan tâm đến tăng canxi máu tái phát, bệnh xương cận lâm sàng và tăng huyết áp. Bệnh nhân tăng canxi máu đơn thuần có thể được kiểm soát bằng cinacalcet. Loãng xương được điều trị bằng bisphosphonates.

Có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân bị cường cận giáp có triệu chứng hoặc tiến triển. Các chỉ định cho phẫu thuật ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp không triệu chứng là vấn đề gây tranh cãi. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp làm tăng mật độ xương và có thể có tác dụng không đáng kể đối với các triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, nhưng hầu hết bệnh nhân không có suy giảm tiến triển về các bất thường sinh hóa hoặc mật độ xương. Nhiều chuyên gia khuyên nên phẫu thuật trong các trường hợp sau (1):

• Canxi huyết thanh lớn hơn giới hạn trên của bình thường 1 mg/dL (0,25 mmol/L)

• Tăng canxi niệu (> 250 mg/ngày [> 6,25 mmol/ngày] ở nữ hoặc > 300 mg/ngày [> 7,5 mmol/ngày] ở nam) hoặc có sỏi thận

• Độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút (< 1 mL/giây)

• Gãy xương đốt sống hoặc mật độ xương ở hông, cột sống thắt lưng hoặc xương quay thấp hơn 2,5 độ lệch chuẩn dưới mức kiểm soát (điểm T = −2,5)

• Tuổi < 50 tuổi

• Khả năng tuân thủ với theo dõi kém

Phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ u tuyến. Nồng độ hormone cận giáp có thể được đo trước và sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến nghi ngờ bất thường cách sử dụng các xét nghiệm nhanh. Giảm 50% hoặc hơn sau khi cắt bỏ u tuyến 10 phút cho thấy điều trị thành công. Ở những bệnh nhân mắc bệnh ở > 1 tuyến, một số tuyến sẽ bị cắt bỏ và thường là một phần nhỏ của tuyến cận giáp trông có vẻ bình thường được cấy ghép lại ở một vị trí dễ tiếp cận hơn trong cơ thể như là bụng của cơ ức đòn chũm hoặc dưới da ở cẳng tay để ngăn ngừa suy tuyến cận giáp. Hiếm khi, tuyến còn sót lại này là nguồn gốc của cường cận giáp thứ phát tái phát, có thể được quản lý bằng phẫu thuật cắt bỏ bổ sung.

Các mô tuyến cận giáp cũng đôi khi được bảo tồn bằng cách sử dụng bảo quản lạnh để cho phép cấy ghép tự thân sau này trong trường hợp phát triển suy tuyến cận giáp dai dẳng.

Canxi huyết thanh phải được theo dõi nhiều lần trong ngày trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Khi phẫu thuật được thực hiện đối với bệnh cường cận giáp mức độ nhẹ, nồng độ canxi trong huyết thanh sẽ giảm xuống dưới mức bình thường trong vòng 24 giờ đến 48 giờ. Ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nặng hơn hoặc kéo dài, đặc biệt là cường cận giáp thứ phát với viêm xương nặng do fibrosa cystica, có thể xảy ra hạ canxi máu kéo dài, có triệu chứng sau phẫu thuật.

Khi dự kiến hạ canxi máu có triệu chứng, nạp 10 đến 20 g canxi nguyên tố trong những ngày trước khi phẫu thuật có thể ngăn ngừa sự suy giảm canxi sau phẫu thuật. Ngay cả khi sử dụng canxi trước phẫu thuật, có thể cần một lượng lớn canxi và vitamin D trong giai đoạn hậu phẫu trong khi canxi xương được bổ sung đầy đủ.

Ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu nặng với cường tuyến cận giáp tiên phát không thể phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, điều trị nội khoa được chỉ định. Cinacalcet, một thuốc tương tự canxi, làm tăng độ nhạy của thụ thể nhận cảm canxi với canxi ngoại bào, có thể làm giảm hormone tuyến cận giáp và nồng độ canxi.

Mặc dù cường cận giáp tiên phát có thể xảy ra, nhưng cường cận giáp ở bệnh nhân suy thận thường là thứ phát. Cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận có thể dẫn đến một số triệu chứng, bao gồm

• Viêm xương fibrosa cystica với viêm khớp, đau xương và gãy xương bệnh lý

• Đứt gân tự phát

• Yếu cơ vùng gần

• Vôi hóa ngoài xương, bao gồm vôi hóa mô mềm và mạch máu

• Viêm ngứa

Cường cận giáp thứ phát có thể phát triển ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính trung bình (mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL / phút), nhưng nó thường tiến triển hơn ở những bệnh nhân phải lọc máu lâu dài. Tác động qua lại giữa giữ phốt phát, hạ canxi máu, giảm nồng độ vitamin D hoạt động và tăng yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi-23 kích thích bài tiết tuyến cận giáp ở bệnh nhân suy thận.

Tăng phốt phát huyết nên được ngăn ngừa hoặc điều trị nếu có. Điều trị kết hợp chế độ ăn hạn chế phosphate và các chất gắn kết phosphate, như canxi cacbonat, canxi axetat, lantan hoặc sevelamer. Mặc dù sử dụng chất gắn kết phốt phát, nhưng việc hạn chế phốt phát trong chế độ ăn uống cũng cần thiết. Các hợp chất có nhôm trước đây đã được sử dụng để hạn chế nồng độ phốt phát, nhưng cần phải tránh sử dụng, đặc biệt là ở những bệnh nhân được lọc máu lâu dài, để ngăn ngừa tình trạng tích tụ nhôm trong xương dẫn đến chứng nhuyễn xương nặng.

Sử dụng vitamin D có khả năng gây nguy hiểm ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính vì nó có thể làm tăng nồng độ phosphat cũng như canxi và dẫn đến quá trình vôi hóa mạch máu nhanh hơn; Việc sử dụng vitamin D đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên nồng độ canxi và photphat. Việc điều trị thường chỉ giới hạn ở những bệnh nhân suy thận và cường cận giáp thứ phát. Mặc dù calcitriol đường uống thường được cung cấp cùng với canxi uống để ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát, kết quả có thể thay đổi ở bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối. Dạng tiêm truyền của calcitriol hoặc các chất tương tự vitamin D như paricalcitol, có thể ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát tốt hơn ở những bệnh nhân này, do nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh đạt được cao hơn sẽ ức chế trực tiếp quá trình giải phóng PTH.

Thuốc calcimimetic đường uống, cinacalcet, điều chỉnh điểm đặt của thụ thể cảm nhận canxi trên tế bào tuyến cận giáp và làm giảm nồng độ PTH ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo mà không làm tăng canxi trong huyết thanh. Hạ canxi máu có triệu chứng có thể phát triển khi dùng cinacalcet. Không nên bắt đầu dùng thuốc này ở những bệnh nhân bị hạ canxi máu lúc ban đầu, và nên theo dõi canxi thường xuyên khi điều chỉnh liều cinacalcet. Sự tuân thủ có thể bị hạn chế bởi không dung nạp đường tiêu hóa.

Một calcimimetic khác, etelcalcetide, là một chất thay thế đường tiêm.

Chứng nhuyễn xương đơn thuần có thể đáp ứng với calcitriol 0,25 đến 0,5 mcg uống mỗi ngày một lần. Ở những bệnh nhân bị nhuyễn xương do dùng một lượng lớn chất gắn kết phốt phát có nhôm, việc loại bỏ nhôm bằng deferoxamine là cần thiết trước khi dùng calcitriol để có thể làm giảm các tổn thương xương.

Nồng độ hormone tuyến cận giáp tăng dần, nặng mà không thể hạ thấp bằng các biện pháp nội khoa mà không gây ra chứng tăng phốt pho máu hoặc tăng canxi huyết đáng kể cần phải phẫu thuật để ngăn ngừa hoặc đảo ngược các triệu chứng. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp được thực hiện bằng cách trồng lại một phần của tuyến xuất hiện bình thường nhất ở bụng của cơ sternocleidomastoid hoặc tiêm dưới da ở cẳng tay.

Sau phẫu thuật, canxi có thể giảm xuống một cách kết tủa ở những bệnh nhân bị viêm xương fibrosa cystica nặng hoặc lâu năm và được quản lý bằng canxi và cholecalciferol đường uống và đường tiêm. Nếu mô tuyến cận giáp được cấy ghép lại không sản xuất hormone tuyến cận giáp và nồng độ PTH vẫn rất thấp hoặc không thể phát hiện được, bệnh nhân sẽ có nguy cơ phát triển chứng nhuyễn xương cũng như hạ canxi máu có triệu chứng. Dùng kéo dài tới 2 mcg calcitriol uống một lần mỗi ngày và ≥ 2 g chất bổ sung canxi nguyên tố mỗi ngày nói chung là cần thiết để hỗ trợ mức canxi. Nếu sau khi cắt tuyến cận giáp, bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối vẫn còn triệu chứng do hạ canxi máu, có thể điều chỉnh nồng độ canxi trong dịch lọc.

Cường cận giáp cấp ba xảy ra khi các tác động kích thích kéo dài gây ra cường cận giáp thứ phát dẫn đến biến dạng u tuyến của mô cận giáp. Bệnh nhân bị tăng canxi máu cũng như PTH tăng trầm trọng trong khi không dùng cholecalciferol hoặc chất kết dính phosphat chứa canxi gợi ý sự hiện diện của cường cận giáp cấp ba.

Tế bào dị dạng không đáp ứng với điều trị nội khoa và cần can thiệp phẫu thuật.

1. 1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022 doi: 10.1002/jbmr.4677