Giảm thể tích

Khi mất dịch < 5% ECF (giảm thể tích nhẹ), dấu hiệu duy nhất có thể thấy là giảm độ đàn hồi da (được đánh giá tốt nhất ở thân trên); lưu ý rằng độ biến màu da có thể thấp ở những bệnh nhân lớn tuổi bất kể tình trạng thể tích. Bệnh nhân có thể than phiền về khát. Niêm mạc khô không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng giảm thể tích, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và ở những bệnh nhân thường thở bằng miệng. Tiểu ít thì điển hình.

Khi thể tích ECF đã giảm từ 5 đến 10% (giảm thể tích vừa phải), nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, hoặc cả hai, nhưng không phải luôn xuất hiện. Ngoài ra, những thay đổi tư thế có thể xảy ra ở những bệnh nhân không bị suy giảm thể tích ECF, đặc biệt là những bệnh nhân bị suy kiệt sức khỏe hoặc nằm liệt giường. Độ đàn hồi da có thể giảm hơn nữa.

Khi mất dịch vượt quá 10% ECF (suy giảm thể tích nghiêm trọng), có thể xảy ra các dấu hiệu sốc (ví dụ như thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lơ mơ, đổ đầy mao mạch kém).

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• Đôi khi điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinine

• Hiếm khi sử dụng áp lực thẩm thấu huyết tương và các chất trong nước tiểu

Nghi ngờ giảm thể tích ở những bệnh nhân có nguy cơ, thường gặp nhất ở những bệnh nhân có tiền sử

• Lượng dịch đưa vào không đầy đủ (đặc biệt là ở những bệnh nhân hôn mê hoặc mất định hướng)

• Tăng mất dịch

• Điều trị bằng thuốc lợi tiểu

• Các bệnh lý thận tiết niệu

• Rối loạn tuyến thượng thận

Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Nếu xác định chính xác trọng lượng bệnh nhân ngay trước và sau khi mất dịch, sự khác biệt là ước tính chính xác lượng dịch mất; ví dụ, trọng lượng trước và sau tập luyện đôi khi được sử dụng để theo dõi tình trạng mất nước ở vận động viên.

Khi nguyên nhân rõ ràng và dễ điều chỉnh được (ví dụ, viêm dạ dày ruột cấp tính ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác), xét nghiệm thì không cần thiết; ngược lại, xét nghiệm điện giải trong huyết thanh, BUN, và creatinine cần được định lượng. Ap lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu, natri, creatinine được đo khi có nghi ngờ lâm sàng về bất thường điện giải không rõ ràng từ kết quả xét nghiệm huyết thanh và bệnh nhân có bệnh lý tim hoặc bệnh thận. Khi kiềm chuyển hoá xuất hiện, có thể định lượng clo trong nước tiểu.

Một số thiết bị có thể giúp đánh giá tình trạng âm lượng nhưng không được sử dụng rộng rãi. Siêu âm tại giường đánh giá tình trạng xẹp tĩnh mạch chủ dưới đôi khi được sử dụng để đánh giá tình trạng thể tích khi mức độ mất thể tích không rõ ràng. Các thiết bị xâm lấn như ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc ống thông động mạch phổi hiếm khi được sử dụng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực tắc động mạch phổi, làm giảm thể tích. Tuy nhiên, đo xâm lấn đôi khi cần thiết cho những bệnh nhân mà ngay cả một lượng nhỏ thể tích bổ sung cũng có thể gây bất lợi, chẳng hạn như những người bị suy tim không ổn định hoặc bệnh thận mạn tiến triển.

Các khái niệm sau đây rất hữu ích khi phiên giải điện giải niệu và áp lực thẩm thấu nước tiểu:

• Trong giảm thể tích, chức năng thận bình thường bảo tồn natri. Do đó, nồng độ natri trong nước tiểu thường thấp, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); tỷ lệ bài tiết natri (natri nước tiểu/natri huyết thanh chia cho creatinine nước tiểu/creatinine huyết thanh) thường là < 1%; ngoài ra, độ thẩm thấu nước tiểu thường cao > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• Khi kiềm hóa chuyển hóa kết hợp với giảm thể tích, nồng độ natri nước tiểu có thể cao vì lượng bicacbonat lớn bị đổ vào nước tiểu, bắt buộc bài tiết natri để duy trì tính cân bằng về điện thế. Trong trường hợp này, nồng độ clo nước tiểu < 10 mEq/L(< 10 mmol/L) là bằng chứng đáng tin cậy hơn cho thấy suy giảm thể tích tuần hoàn.

• Natri nước tiểu cao bất thường (nói chung > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) hoặc áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp cũng có thể xảy ra do mất natri từ thận gây ra do bệnh thận, thuốc lợi niệu, hoặc suy thượng thận.

Giảm thể tích thường làm tăng nồng độ creatinine huyết thanh và nồng độ BUN; tỷ lệ BUN đối với creatinine thường là > 20:1. Các giá trị như Hct thường làm tăng trong giảm thể tích nhưng rất khó giải thích trừ khi các giá trị cơ bản đã được biết.

Công cụ tính toán lâm sàng

Công cụ ước tính Osmolality (huyết thanh)

• Bù natri và nước

Nguyên nhân của giảm thể tích cần được điều chỉnh và cung cấp dịch để thay thế lượng thể tích thiếu hụt cũng như lượng dịch đang tiếp tục mất và để cung cấp lượng dịch cần hàng ngày.

Thiếu hụt thể tích mức độ nhẹ đến vừa có thể được bù bằng đường uống với natri và nước khi bệnh nhân tỉnh táo và không nôn. Cho ăn bằng ống sonde cũng có thể được sử dụng nếu ăn uống hạn chế hoặc không an toàn vì một số lý do.

Khi thiếu hụt thể tích nghiêm trọng hoặc khi việc thay thế chất lỏng bằng miệng là không thực tế, cho dùng nước muối 0,9% đường tĩnh mạch hoặc dung dịch điện giải đệm (ví dụ, Ringer lactate). Cả hai đều dung nạp tốt và an toàn, nhưng Ringer lactate và các dung dịch đệm khác có nồng độ clorua thấp hơn và có thể làm giảm sự phát triển của toan chuyển hóa tăng clo. Một số bằng chứng dường như ủng hộ việc sử dụng Ringer's lactate thay vì nước muối sinh lý, nhưng vấn đề vẫn chưa được giải quyết (1, 2, 3). Vì cả hai dung dịch này phân bố đều vào khoang ngoại bào nên bệnh nhân cần được cung cấp một lượng gấp 3 lần đến 4 lần thể tích nội mạch thiếu hụt. Phác đồ theo đường tĩnh mạch điển hình sẽ được thảo luận ở nơi khác.