Prolactinoma

Microprolactinomas có thể được điều trị bằng nhiều cách. Bệnh nhân không có triệu chứng có nồng độ prolactin < 100 mcg/L (4.348 pmol/L) và kết quả chụp CT hoặc MRI bình thường hoặc chỉ có thể quan sát thấy u tuyến nhỏ; prolactin huyết thanh thường trở lại bình thường trong nhiều năm. Bệnh nhân bị tăng prolatin máu cần phải được theo dõi bằng đo nồng độ prolactin hàng quý và phải được chụp MRI hoặc CT hố yên hàng năm trong ít nhất 2 năm sau đó. Sau đó, tần suất chẩn hoán hình ảnh hố yên có thể giảm nếu nồng độ prolactin không tăng.

Ở nữ giới, chỉ định điều trị bao gồm

• Mong muốn mang thai

• Mất kinh hoặc kinh thưa đáng kể (vì nguy cơ loãng xương)

• Rậm lông

• Ham muốn thấp

• Tiết sữa bất thường gây rắc rối

Ở nam giới, tiết sữa bất thường hiếm khi gây rắc rối đến mức cần phải điều trị; chỉ định điều trị bao gồm

• Suy chức năng sinh dục (vì nguy cơ loãng xương)

• Rối loạn cương dương

• Ham muốn thấp

• Vô sinh gây rắc rối

Điều trị ban đầu thường là một loại thuốc chủ vận dopamin như là bromocriptine từ 1,25 đến 5 mg theo đường uống, hai lần mỗi ngày hoặc cabergoline tác dụng kéo dài từ 0,25 đến 1,0 mg theo đường uống, một hoặc hai lần mỗi tuần, làm giảm nồng độ prolactin. Cabergoline là một lựa chọn điều trị vì thuốc này dễ dung nạp và có hiệu quả hơn bromocriptine. Nữ giới đang cố gắng có thai cần phải ngừng sử dụng cabergoline hoặc bromocriptine tại thời điểm có kết quả thử thai dương tính.

Quinagolide, một thuốc chủ vận dopamin không chiết suất từ cựa lúa mạch, cũng là một lựa chọn để điều trị tăng prolactin máu. Điều trị được bắt đầu với liều 25 mcg uống mỗi ngày một lần và được chuẩn độ trong 7 ngày cho đến liều duy trì thông thường là 75 mcg mỗi ngày một lần (có thể tăng hàng tuần với mức tăng từ 75 mcg đến 150 mcg đến liều tối đa 600 mcg mỗi ngày một lần). Nữ giới dự tính có thai thì không nên dùng quinagolide.

Bệnh nhân suy sinh dục đồng thời chọn không sử dụng dopamine Liệu pháp chủ vận có thể được điều trị bằng estrogen (có hoặc không có progestin, như được chỉ định) hoặc testosterone. Có thể dùng estrogen ngoại sinh cho những phụ nữ có u tuyến nhỏ có biểu hiện lâm sàng do hạ estrogen hoặc có nồng độ estradiol thấp. Estrogen ngoại sinh không có khả năng gây tăng kích thước khối u.

Bệnh nhân bị u tuyến lớn nói chung nên được điều trị ban đầu bằng thuốc chủ vận dopamin ngay cả trong trường hợp khối u lớn xâm lấn và chèn ép giao thoa thị giác. Dopamine chất chủ vận thường làm teo khối u tiết prolactin. Thuốc chủ vận dopamine sẽ không làm teo khối u không hoạt động đang gây chèn ép cuống tuyến yên, mặc dù nồng độ prolactin sẽ giảm. Nếu nồng độ prolactin giảm và các triệu chứng và dấu hiệu do chèn ép khối u giảm thì không cần biện pháp điều trị khác. Tuy nhiên, điển hình là, các thương tổn không có chức năng lớn hơn cần điều trị thêm, thường là phẫu thuật. Mặc dù điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine thường cần được tiếp tục trong thời gian dài, các khối u tiết prolactin đôi khi thuyên giảm một cách tự nhiên hoặc có lẽ là do điều trị bằng thuốc hỗ trợ. Do vậy, đôi khi có thể dừng thuốc chủ vận dopamine mà không gây tái phát khối u hoặc tăng nồng độ prolactin; sự thuyên giảm có nhiều khả năng xảy ra hơn với các u tuyến nhỏ so với các u tuyến lớn. Sự thuyên giảm cũng có nhiều khả năng hơn sau khi mang thai.

Thuốc chủ vận dopamine liều cao, đặc biệt là cabergoline và pergolide, được cho là gây bệnh van tim ở một số bệnh nhân bị bệnh Parkinson. Không rõ các liều thuốc chủ vận dopamine thấp hơn được sử dụng để điều trị tăng prolactin máu có làm tăng nguy cơ tương tự với bệnh van tim hay không, nhưng cần phải thảo luận với bệnh nhân về khả năng có thể xảy ra và cần phải xem xét việc giám sát bằng siêu âm tim, đặc biệt là khi dùng liều > 3 mg mỗi tuần. Nguy cơ có thể thấp hơn với bromocriptine hoặc quinagolide. Thuốc chủ vận dopamine theo các liều dùng để điều trị tăng prolactin máu đôi khi cũng gây ra những thay đổi về hành vi và tâm thần, biểu hiện bằng tăng mức độ bốc đồng và đôi khi loạn thần và điều này hạn chế việc sử dụng thuốc ở một số bệnh nhân.

Phẫu thuật là liệu pháp bước hai ở những bệnh nhân có khối u kháng thuốc chủ vận dopamin hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa.

Xạ trị chỉ nên sử dụng trên những bệnh nhân có bệnh tiến triển không đáp ứng với các hình thức trị liệu khác. Với chiếu xạ, suy tuyến yên thường xảy ra sau khi điều trị vài năm. Theo dõi chức năng nội tiết và chẩn đoán hình ảnh hổ yên được chỉ định hàng năm.

Phụ nữ nên ngừng thuốc chủ vận dopamin (cabergoline hoặc bromocriptine) tại thời điểm có kết quả thử thai dương tính vì việc giảm nồng độ prolactin không còn cần thiết nữa và có rất ít nguy cơ phát triển khối u tuyến yên có ý nghĩa lâm sàng. Ngừng thuốc cho phép nồng độ prolactin tăng lên một cách tự nhiên trong thời kỳ mang thai. Tuy nhiên, nếu khối u xâm lấn hoặc tiếp giáp với giao thoa thị giác, có thể nên thận trọng tiếp tục điều trị bằng thuốc chủ vận dopamin trong suốt thai kỳ. Trong thời kỳ mang thai, khoảng 30% các khối u lớn phì đại; và mô tuyến yên bình thường mở rộng. Nếu bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về tình trang lan rộng của khối u (đau đầu và/hoặc mất thị trường) và tình trạng lan rộng được xác nhận bằng chụp MRI, thì có lẽ nên bắt đầu lại liệu pháp chủ vận dopamin. Các hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết (1) khuyến nghị sử dụng bromocriptine, nhưng nhiều chuyên gia sử dụng cabergoline, đặc biệt nếu thuốc này được sử dụng trước khi mang thai; không có bằng chứng về kết quả bất lợi cho thai nhi hoặc mẹ.

1. 1. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al: Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96(2): 273-288, 2011.