Bệnh Behçet là bệnh tổn thương mạch mạn tính, tái phát, tổn thương ở nhiều cơ quan kết hợp với viêm niêm mạc. Các biểu hiện thường gặp bao gồm loét miệng tái phát, viêm mắt, loét sinh dục và tổn thương da. Các biểu hiện nghiêm trọng nhất như mù, tổn thương thần kinh hoặc các biểu hiện trên đường tiêu hóa, huyết khối tĩnh mạch và phình động mạch. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, sử dụng tiêu chuẩn quốc tế. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, nhưng có thể điều trị bằng corticosteroid đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác trong trường hợp có các biểu hiện nguy hiểm.
(Xem thêm Tổng quan về viêm mạch.)
Bệnh Behçet là một bệnh lý viêm, có thể viêm các động mạch nhỏ và động mạch lớn và/hoặc các tĩnh mạch. Huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng có thể gặp.
Tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau nhưng có vẻ nặng hơn ở nam giới, đặc biệt là ở độ tuổi 20. Bệnh có thể gặp ở trẻ em. Tỷ lệ thay đổi theo vùng. Bệnh Behçet phổ biến nhất ở dọc bờ biển Địa Trung Hải đến Trung Quốc; ít gặp ở Mỹ.
Nguyên nhân của bệnh Behcet không rõ. Các xét nghiệm miễn dịch (bao gồm tự miễn dịch), tác nhân virus hoặc vi khuẩn là các dấu hiệu gợi ý, HLA-B51 là yếu tố nguy cơ chính. Tỷ lệ alen HLA-B51 là > 15% ở người Châu Âu, Trung Đông và Viễn Đông nhưng thấp hoặc không có ở người Châu Phi, Châu Đại Dương và Nam Mỹ.
Mô bệnh học thấy sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, được phát hiện trong các mảnh sinh thiết từ các vết loét áp tơ miệng, hồng ban nút và các tổn thương dị ứng, nhưng không có thay đổi mô học đặc trưng của bệnh.
Triệu chứng và Dấu hiệu của Bệnh Behçet
Da và niêm mạc
Hầu như tất cả các bệnh nhân đều bị loét miệng, đau, tái phát tương tự những người bị nhiệt miệng; đa số các vết loét này là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Các vết loét có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính từ 2 đến 10 mm, có thể nông hoặc sâu với trung tâm hoại tử màu vàng; có thể xuất hiện bất cứ nơi nào trong khoang miệng, thường thành cụm. Các vết loét tồn tại từ 1 đến 2 tuần. Những vết loét tương tự trên dương vật và bìu, trên âm hộ gây đau, hoặc ở âm đạo gây đau ít hoặc không đau.
Hình ảnh này cho thấy các tổn thương giống như áp-tơ ở môi dưới bên trong do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các vết loét áp-tơ ở lưới (bên trái) và trên dương vật (bên phải) do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy một vết loét nặng trên bìu do bệnh Beçhet.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh này cho thấy các tổn thương giống như áp-tơ ở môi dưới bên trong do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các vết loét áp-tơ ở lưới (bên trái) và trên dương vật (bên phải) do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy một vết loét nặng trên bìu do bệnh Beçhet.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các tổn thương da thường gặp như mụn trứng cá, tổn thương dạng nốt, hồng ban nút, viêm tắc tĩnh mạch nông, các tổn thương dạng viêm da mủ hoại thư và xuất huyết.
Pathergy (tổn thương dạng sẩn đỏ hoặc phỏng nước tại vùng da bị tổn thương) được định nghĩa là một tổn thương sẩn cục > 2 mm xuất hiện từ 24 đến 48 giờ sau khi đâm kim 20 đến 25 gauge vào da.
Mắt
Tổn thương mắt gặp ở 25 đến 75% bệnh nhân. Các biểu hiện trên mắt có thể liên quan đến tổn thương thần kinh. Có thể gặp:
Viêm màng bồ đào tái phát hoặc viêm mống mắt thể mi (thường gặp nhất): bệnh nhân thường có triệu chứng đau, sợ ánh sáng và đỏ mắt.
Có thể có mủ tiền phòng (một lớp mủ ở tiền phòng).
Viêm màng bồ đào thường xuất hiện ở cả hai bên và thành từng đợt, liên quan đến toàn bộ ổ mắt (viêm nội nhãn) và có thể không khỏi hoàn toàn giữa các đợt bệnh.
Viêm màng mạch, viêm mạch võng mạc, tắc mạch và viêm thần kinh thị giác có thể làm giảm thị lực không hồi phục và thậm chí tiến triển đến mù lòa.
SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Cơ xương khớp
Thường nhẹ, tự khỏi, đau khớp không có tổn thương phá hủy khớp hoặc viêm khớp đơn thuần, thường gặp ở khớp gối và các khớp lớn khác, chiếm khoảng 50% bệnh nhân. Có thể gặp viêm khớp cùng chậu.
Mạch máu
Viêm quanh mạch và nội mạch có thể xuất hiện ở cả động mạch và tĩnh mạch. Các tổn thương động mạch có thể gặp như huyết khối, phình mạch, giả phình mạch, xuất huyết và hẹp động mạch. Tổn thương động mạch lớn được phát hiện ở khoảng 3 đến 5% bệnh nhân; Tuy nhiên, khi khám nghiệm tử thi, có tới 1/3 bệnh nhân có bằng chứng tổn thương mạch máu lớn mà không có triệu chứng lâm sàng. Các khối phình động mạch chủ và động mạch phổi có thể bị vỡ. Trường hợp có huyết khối có thể gây tắc mạch động mạch phổi. Có thể ho máu nếu có dò động mạch phổi vào phế quản.
Tổn thương tĩnh mạch có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch nông và sâu. Có thể tổn thương nhiều tĩnh mạch, bao gồm tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch ở gan (gây hội chứng Budd-Chiari) và các xoang tĩnh mạch não.
Thường gặp huyết khối động mạch, tĩnh mạch, phình mạch và giả phình mạch hơn là hẹp và tắc mạch.
Thần kinh và tâm thần
Liên quan đến hệ thần kinh trung ương ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng. Có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ. Các biểu hiện đầu tiên có thể gặp như tổn thương nhu mô với dấu hiệu bó tháp, bệnh mạch máu nhỏ với các biểu hiện như xơ cứng đa ổ, tổn thương không phải ở nhu mô như viêm màng não vô khuẩn, viêm não màng não hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch não. Trong tình huống lâm sàng cụ thể, viêm màng não vô khuẩn có thể giúp gợi ý chẩn đoán.
Các rối loạn tâm thần như thay đổi nhân cách và chứng sa sút trí tuệ có thể xuất hiện sau nhiều năm. Bệnh thần kinh ngoại vi, thường gặp trong các bệnh lý mạch máu khác, nhưng không phổ biến trong bệnh Behçet.
Đường tiêu hóa (GI)
Các triệu chứng trong ổ bụng, đau bụng, tiêu chảy, loét đường ruột, thường xảy ra ở đoạn hồi tràng và đại tràng, gần giống với bệnh Crohn.
Triệu chứng toàn thân
Có thể sốt và rét run.
Chẩn đoán Bệnh Behçet
Tiêu chuẩn lâm sàng
Cần nghi ngờ bệnh Behçet khi người trưởng thành trẻ tuổi bị loét miệng tái phát, các triệu chứng của mắt không rõ nguyên nhân, hoặc loét sinh dục. Chẩn đoán bệnh Behçet dựa vào lâm sàng và thường được chẩn đoán muộn do các triệu chứng không đặc hiệu và tiềm tàng.
Tiêu chuẩn quốc tế bao gồm loét miệng tái phát (3 lần trong 1 năm) và 2 trong số các triệu chứng sau:
Loét sinh dục tái phát
Tổn thương mắt
Tổn thương da
Test pathergy dương tính mà không giải thích được bằng các bệnh lý khác trên lâm sàng.
Xét nghiệm bệnh lý dương tính bao gồm sự xuất hiện của một vết cứng đỏ có mụn mủ vô trùng trên da từ 24 đến 48 giờ sau khi đâm kim vô trùng vào da của cẳng tay.
Cần làm các xét nghiệm (ví dụ, công thức máu, tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C, albumin và tổng protein huyết thanh). Các kết quả không đặc hiệu nhưng là biểu hiện của bệnh lý viêm (tốc độ máu lắng tăng, protein phản ứng C, và alpha 2-globulin và gamma-globulins tăng; bạch cầu tăng nhẹ).
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bao gồm
Bệnh Behçet không có các dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhưng có thể phân biệt được bằng các triệu chứng tái phát và tự khỏi, tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân loét niêm mạc sâu, tái phát.
Tiên lượng Bệnh Behçet
Bệnh Behçet điển hình bao gồm các đợt bệnh tiến triển và thoái lui. Tiên lượng có xu hướng trầm trọng hơn ở những người đàn ông trẻ tuổi. Tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân mang alen HLA-B51. Các tổn thương da, niêm mạc, mắt và đau khớp thường nặng trong giai đoạn sớm của bệnh. Các tổn thương hệ thần kinh trung ương và mạch máu lớn, nếu có thì thường xảy ra sau đó. Một số ít trường hợp, bệnh có thể gây tử vong, thường do nguyên nhân thần kinh, mạch máu (ví dụ, phình mạch), hoặc các triệu chứng trên đường tiêu hóa. Nguy cơ tử vong cao nhất ở những bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi và bệnh nhân bị bệnh động mạch hoặc có nhiều đợt bùng phát. Nhiều bệnh nhân đạt được lui bệnh.
Điều trị Bệnh Behçet
Colchicine, dapsone, azathioprine, apremilast, thalidomide, các thuốc kháng yếu tố hoại tử u (TNF) và/hoặc interferon trong trường hợp tổn thương niêm mạc
Azathioprine, methotrexate, cyclosporine, hoặc kháng TNF trong trường hợp có tổn thương mắt
Thuốc kháng TNF, cyclophosphamide và chlorambucil trong trường hợp kháng trị, tổn thương hệ thần kinh trung ương nặng hoặc bệnh đe dọa tới tính mạng
Điều trị bệnh Behçet phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Các khuyến cáo điều trị là hạn chế do dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng không đầy đủ (thường là các nghiên cứu cắt ngang, không theo dõi dọc, không có ý nghĩa thống kê).
Corticosteroid tại chỗ có thể làm giảm tạm thời các biểu hiện ở mắt và hầu hết các tổn thương miệng. Tuy nhiên, corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân không làm thay đổi số lần tái phát. Một số bệnh nhân viêm màng bồ đào nghiêm trọng hoặc có các biểu hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương đáp ứng với corticosteroid toàn thân liều cao (ví dụ, prednisone 60 đến 80 mg uống một lần/ngày).
Thuốc kháng TNF có vẻ có hiệu quả trong điều trị nhiều loại tổn thương, như biểu hiện trên đường tiêu hóa và bệnh ở mắt (ví dụ như viêm màng bồ đào tái phát nghiêm trọng) và giảm số đợt tái phát. Trong các đợt tổn thương nặng của đường tiêu hóa và mắt, thuốc kháng TNF có thể được sử dụng kết hợp với một loại thuốc khác như azathioprine. Đặc biệt, Infliximab có ưu điểm là khởi đầu tác dụng nhanh.
Thuốc ức chế miễn dịch, bao gồm thuốc kháng TNF, cải thiện tiên lượng trên các bệnh nhân có tổn thương mạch. Thuốc ức chế miễn dịch giúp ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch, nhưng hiệu quả của các thuốc chống đông thì không rõ ràng. Chống chỉ định thuốc chống đông ở bệnh nhân phình động mạch phổi.
Tổn thương niêm mạc
Điều trị triệu chứng trong trường hợp tổn thương niêm mạc. Sử dụng các thuốc corticosteroid tại chỗ, thuốc gây tê tại chỗ, và sucralfate cũng có hiệu quả.
Colchicine 0,6 mg uống 2 lần mỗi ngày có thể làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của tổn thương loét miệng và bộ phận sinh dục, nó cũng có hiệu quả với hồng ban nút và đau khớp. Giả thuyết cho rằng sử dụng sớm colchicine làm giảm nhu cầu sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, tuy nhiên thực tế chưa chứng minh được hiệu quả đó.
Dapsone 50 đến 100 mg uống một lần/ngày có thể làm giảm số lượng, thời gian và tần suất tổn thương miệng và bộ phận sinh dục. Trước khi sử dụng bệnh nhân nên được kiểm tra tình trạng thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD).
Azathioprine 2,5 mg/kg uống một lần/ngày đã được chứng minh là có tác dụng làm lành vết loét ở miệng và bộ phận sinh dục.
Apremilast, một chất ức chế phosphodiesterase loại 4 đường uống, đã được chứng minh là làm giảm số vết loét miệng và đau.
Thuốc kháng TNF như etanercept, 50 mg tiêm dưới da một lần/tuần hoặc 25 mg tiêm dưới da hai lần/tuần, có thể ngăn chặn tổn thương da. Có thể sử dụng etanercept nếu colchicin không có hiệu quả. Các thuốc kháng TNF khác (infliximab hoặc adalimumab) cũng có thể được sử dụng thay cho etanercept.
Thalidomide 100 đến 300 mg uống một lần/ngày hiếm khi được sử dụng để điều trị tổn thương miệng, bộ phận sinh dục và da, nhưng các vết thương có thể tái phát khi ngừng điều trị.
Có thể sử dụng interferon alfa-2a 6 triệu đơn vị 3 lần/tuần nếu colchicine không có hiệu quả.
Bệnh mắt
Azathioprine 2,5 mg/kg uống một lần/ngày giúp duy trì thị lực và ngăn ngừa các tổn thương mắt mới. Azathioprine cũng có hiệu quả đối với các tổn thương da và niêm mạc.
Methotrexate 15 đến 25 mg uống một lần/tuần có hiệu quả làm giảm tình trạng viêm ở mắt.
Cyclosporine 5 đến 10 mg/kg uống một lần/ngày có thể bảo tồn tổn thương mắt nghiêm trọng và có thể được sử dụng kết hợp với azathioprine để điều trị viêm màng bồ đào kháng trị.
Interferon alfa-2a 6 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần/tuần hoặc infliximab (thuốc ức chế TNF) từ 3 đến 10 mg/kg truyền tĩnh mạch tại thời điểm 0, 2, 4 tuần và sau đó là 8 tuần một lần có vẻ hứa hẹn cho bệnh nhân có biểu hiện mắt.
Bệnh kháng trị và nguy hiểm tới tính mạng
Cyclophosphamide, chlorambucil, và kháng TNF được sử dụng trên những bệnh nhân kháng trị, tình trạng bệnh nguy hiểm tới tính mạng (ví dụ phình động mạch phổi), hoặc các biểu hiện hệ thần kinh trung ương. Xu hướng kéo dài thời gian sống thêm không có biến cố đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nghiêm trọng sau khi điều trị bằng cyclophosphamide đường tĩnh mạch so với điều trị bằng azathioprine.
Những điểm chính
Bệnh Behçet là một bệnh lý viêm tái phát được đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc chiếm ưu thế và thường có viêm các mạch lớn và mạch nhỏ.
Có nhiều cơ quan có thể bị tổn thương, trong đó, loét miệng, sinh dục, tổn thương da, viêm màng não vô khuẩn, các dấu hiệu của mắt, thường kết hợp với nhau và là những đặc điểm đặc trưng của bệnh.
Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể.
Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm là nam giới, thường xuyên xuất hiện các đợt bệnh tiến triển và các biến chứng về động mạch (ví dụ như huyết khối, phình mạch, giả phình mạch).
Điều trị cyclophosphamide, chlorambucil, hoặc kháng TNF (trong trường hợp bệnh đe dọa tính mạng), azathioprine, methotrexate, cyclosporine, hoặc kháng TNF (với tổn thương mắt), và colchicin, dapsone, azathioprine, apremilast, thuốc kháng TNF, hoặc/ và interferon (với tổn thương niêm mạc).
