Ung thư Tuyến tiền liệt

Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt ngày nay được phát hiện bằng cách sàng lọc nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) trong huyết thanh (và đôi khi là DRE). Các khuyến nghị sàng lọc có thể khác nhau, nhưng việc sàng lọc thường được thực hiện hàng năm ở nam giới > 50 tuổi và đôi khi được bắt đầu sớm hơn đối với nam giới có nguy cơ cao (ví dụ: những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt, đàn ông Da đen). Việc sàng lọc thường không được khuyến nghị đối với nam giới có kỳ vọng sống < 10 đến 15 năm.

Những dấu hiệu bất thường sẽ được nghiên cứu thêm dựa trên ưu tiên của bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Chụp MRI đa thông số có thể phát hiện các tổn thương nghi ngờ và các xét nghiệm nước tiểu và máu khác nhau có thể giúp xác định việc cần phải sinh thiết tuyến tiền liệt.

Vẫn chưa chắc chắn liệu sàng lọc có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hay không; tỷ lệ tử vong có thể giảm (1), nhưng số lượng cần sàng lọc lại ở mức cao. Vẫn chưa rõ liệu có lợi ích nào từ việc sàng lọc có lớn hơn vấn đề suy giảm chất lượng cuộc sống do điều trị ung thư không có triệu chứng hay không. Việc sàng lọc được khuyến khích bởi một số tổ chức chuyên nghiệp và không khuyến khích ở những tổ chức khác. Một phân tích tổng hợp dữ liệu thử nghiệm ERSPC (Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên châu Âu về sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt) và PLCO (tuyến tiền liệt, phổi, đại trực tràng và buồng trứng) cho thấy rằng sàng lọc trong cả hai thử nghiệm đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt khi kiểm soát sự khác biệt về cường độ sàng lọc mặc dù tỷ lệ pha tạp cao ở nhánh đối chứng của PLCO (2, 3). Do đó, vào năm 2017, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) đã xem xét lại khuyến nghị 2012 của họ về việc sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt (Cấp D) với lợi ích có thể có (Cấp C) ở nam giới dưới 70 tuổi. Dựa trên dữ liệu gần đây (4), tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến sàng lọc có vẻ như đã giảm, nhưng số lượng cần thiết để sàng lọc ở mức cao.

Khuyến nghị hiện tại của USPSTF là đối với nam giới từ 55 đến 69 tuổi, quyết định thực hiện sàng lọc định kỳ dựa trên kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt phải là quyết định của từng cá nhân sau khi thảo luận về lợi ích và tác hại tiềm tàng của việc sàng lọc với bác sĩ lâm sàng (4). Hầu hết các bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt đều có DRE bình thường và PSA huyết thanh không lý tưởng như một xét nghiệm sàng lọc. Mặc dù PSA tăng ở 25% đến 92% số bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (tùy thuộc vào thể tích khối u), nhưng nó cũng tăng vừa phải ở 30% đến 50% số bệnh nhân tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (tùy thuộc vào kích thước tuyến tiền liệt và mức độ tắc nghẽn), ở một số bệnh nhân. người hút thuốc, và trong vài tuần sau khi bị viêm tuyến tiền liệt hoặc có các thao tác ở tuyến tiền liệt (ống thông, nội soi bàng quang, sinh thiết tuyến tiền liệt). Hiếm khi, các hoạt động khác như hoạt động tình dục hoặc đạp xe quá mức lại làm tăng giả PSA.

Mức ≥ 4 ng/mL (4 microgram [mcg]/L) thường được coi là chỉ định sinh thiết ở nam giới > 50 tuổi. Mặc dù nồng độ cao là quan trọng (gợi ý tiến triển ngoài vỏ hoặc di căn) và khả năng ung thư tăng lên khi mức PSA tăng, nhưng không có ngưỡng nào mà dưới ngưỡng đó bệnh nhân không có nguy cơ.

Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, giá trị tiên đoán dương tính đối với ung thư là 67% đối với PSA > 10 ng/mL (10 mcg/L) và 25% đối với PSA từ 4 đến 10 ng/mL (4 đến 10 mcg/L); bằng chứng gần đây cho thấy tỷ lệ hiện hành của ung thư ở nam giới ≥ 55 tuổi với PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L) là 15% và tỷ lệ mắc ung thư là 10% với PSA từ 0,6 đến 1,0 ng/mL (0,6 và 1,0 mcg/L). Tuy nhiên, ung thư xuất hiện ở nam giới với mức độ thấp hơn có xu hướng nhỏ hơn và ở mức độ thấp hơn, mặc dù ung thư mức độ cao (điểm Gleason từ 7 đến 10) có thể xuất hiện ở bất kỳ mức độ PSA nào; có lẽ 15% số ca bị ung thư có biểu hiện PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L) là ở mức độ cao. Mặc dù có vẻ như ngưỡng 4 ng/mL (4 mcg/L) sẽ bỏ sót một số bệnh ung thư tiềm ẩn nghiêm trọng, nhưng chi phí và tỷ lệ mắc bệnh do tăng số lần sinh thiết cần thiết để tìm ra các bệnh đó là không rõ ràng.

Quyết định có sinh thiết hay không có thể dựa trên các yếu tố liên quan đến PSA khác, ngay cả khi không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Ví dụ, tốc độ thay đổi PSA (tốc độ của PSA) phải < 0,75 ng/mL/năm (0,75 mcg/L/năm; thấp hơn ở bệnh nhân trẻ). Sinh thiết thường được khuyến nghị đối với tốc độ PSA > 0,75 ng/mL/năm (0,75 mcg/L/năm). Tương tự như vậy mật độ PSA (PSA so với thể tích tuyến tiền liệt) có thể giúp hướng dẫn nhu cầu sinh thiết; nên cân nhắc sinh thiết nếu giá trị ≥ 0,15 (hoặc đôi khi ≥ 0,10 ng/mL).

Các xét nghiệm đo tỷ số PSA tự do/toàn phần và phức hợp PSA đặc hiệu với u hơn so với PSA toàn phần chuẩn và có thể làm giảm tần suất sinh thiết ở bệnh nhân không bị ung thư. Ung thư tuyến tiền liệt có liên quan đến ít PSA tự do hơn; không có giới hạn tiêu chuẩn nào được thiết lập, nhưng nói chung, nồng độ < 10 đến 20% đảm bảo sinh thiết. Các đồng dạng khác của PSA và các marker mới cho ung thư tuyến tiền liệt đang được nghiên cứu. Không có dạng xét nghiệm về PSA nào trả lời được mối lo ngại về khả năng lạm dụng quá nhiều sinh thiết. Nhiều xét nghiệm mới (ví dụ: kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt trong nước tiểu 3 [PCA-3], Chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt, 4Kscore, SelectMDX trong nước tiểu và các xét nghiệm khác) hiện có trên thị trường và có thể hữu ích trong các quyết định sàng lọc.

Các bác sĩ nên thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của việc xét nghiệm PSA với bệnh nhân. Một số bệnh nhân thích loại bỏ ung thư bằng mọi giá — bất kể khả năng tiến triển và khả năng di căn thấp đến mức nào — và có thể thích xét nghiệm PSA hàng năm. Những người khác cần chất lượng cuộc sống cao và họ có thể chấp nhận nguy cơ; vì vậy họ xét nghiệm PSA ít thường xuyên hơn (hoặc không xét nghiệm).

Nam giới mới có chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt nên được xét nghiệm dòng mầm và tư vấn di truyền nếu họ có mô học trong ống dẫn trứng, ung thư tuyến tiền liệt khu trú hoặc di căn cấp độ cao, có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hoặc tiền sử gia đình đã biết có đột biến BRCA1/2 hội chứng Lynch/ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền.

Việc phân độ, dựa trên sự giống nhau của cấu trúc khối u với cấu trúc tuyến bình thường, giúp xác định tính ác tính của khối u. Phân độ dựa vào sự không đồng nhất mô học trong khối u. Điểm số Gleason thường được sử dụng. Mẫu phổ biến nhất và mẫu phổ biến sau đó, mỗi mẫu được chia độ từ 1 đến 5, sau đó cộng điểm độ của hai mẫu vào để tạo ra tổng số điểm. Hầu hết các chuyên gia đều cân nhắc số điểm ≤ 6 là biệt hóa cao, 7 là biệt hóa vừa và 8 đến 10 là kém biệt hóa. Điểm càng thấp, khối u càng ít tiến triển mạnh và càng ít xâm lấn và tiên lượng càng tốt. Đối với khối u tại chỗ, điểm Gleason giúp dự đoán khả năng xâm lấn vỏ, xâm lấn túi tinh và lan đến các hạch bạch huyết. Gleason độ 1 và 2 hiện không dùng; kết quả là, điểm thấp nhất có thể (3 + 3) là 6. Tuy nhiên, điểm Gleason là 6 không có vẻ thấp khi dùng thang điểm trước đó, từ 2 đến 10.

Nhóm chia mức độ Gleason là một thang điểm mới hơn giúp truyền đạt điều này đến bệnh nhân và cũng để đơn giản hóa việc phân mức độ bệnh lý. Hệ thống tính điểm mới này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chấp nhận vào năm 2016:

Nhóm Độ 1 = Điểm Gleason 6 (3+3)

Nhóm Độ 2 = Điểm Gleason 7 (3+4)

Nhóm Độ 3 = Điểm Gleason 7 (4+3)

Nhóm Độ 4 = Điểm Gleason 8

Nhóm độ 5 = Điểm Gleason 9 và 10

Nhóm Độ Gleason, giai đoạn lâm sàng và nồng độ PSA cùng nhau (sử dụng bảng hoặc biểu đồ) dự đoán giai đoạn bệnh lý và tiên lượng tốt hơn bất kỳ nhóm nào đơn độc trong số đó.

Ung thư tuyến tiền liệt được phân loại để xác định phạm vi của khối u (xem bảng Giai đoạn AJCC/TNM của ung thư tuyến tiền liệt và Định nghĩa TNM cho ung thư tuyến tiền liệt). Siêu âm qua trực tràng (TRUS) hoặc chụp MRI tuyến tiền liệt có thể cung cấp thông tin giai đoạn, đặc biệt là sự xâm lấn vỏ và xâm lấn túi tinh. Bệnh nhân có khối u ở giai đoạn lâm sàng T1c đến T2a, điểm Gleason thấp (≤ 7) và PSA < 10 ng/mL (10 mcg/L) thường không tiến hành thêm các kiểm tra để phân giai đoạn trước khi tiến hành điều trị. Xạ hình xương bằng hạt nhân phóng xạ hiếm khi hiệu quả trong việc tìm di căn xương (các hình ảnh này thường bất thường do tổn thương ở những thay đổi khớp) cho đến khi PSA > 20 ng/mL (20 mcg/L) hoặc trừ khi điểm Gleason cao (nghĩa là ≥ 8 hoặc [4 +3]). Chụp CT (hoặc MRI) vùng bụng và vùng chậu thường được thực hiện để đánh giá các hạch bạch huyết vùng chậu và sau phúc mạc nếu điểm Gleason từ 8 đến 10 và PSA> 10 ng/mL (10 mcg/L), hoặc nếu PSA > 20 ng/mL (20 mcg/L) với bất kỳ điểm Gleason nào. Hạch bạch huyết nghi ngờ có thể được đánh giá thêm bằng cách sử dụng sinh thiết kim. Chụp MRI cũng có thể giúp xác định xâm lấn tại chỗ của khối u ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến tiền tiến triển cục bộ (giai đoạn T3). Vai trò của PSMA (kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt) và chụp PET fluciclovine F18 để xác định giai đoạn đang phát triển, nhưng các hướng dẫn hiện tại (1) hiện đề xuất rằng PSMA-PET và PSMA-PET/CT hoặc PSMA-PET/MRI có thể có nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong điều trị bước đầu (thay vì nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thông thường) cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao.

Tăng axit phosphatase huyết thanh - đặc biệt là xét nghiệm enzym - tương quan tốt với sự hiện diện di căn, đặc biệt là ở các hạch bạch huyết. Tuy nhiên, enzyme này cũng có thể tăng cao trong bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH); nó cũng có thể tăng nhẹ sau khi xoa bóp mạnh tuyến tiền liệt và khi có bệnh đa u tủy, bệnh Gaucher và thiếu máu tán huyết. Nó hiếm khi được sử dụng để hướng dẫn điều trị hoặc theo dõi bệnh nhân sau khi điều trị, đặc biệt là vì giá trị của nó khi thực hiện bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ (phương pháp thường dùng) chưa được xác định. Các xét nghiệm PCR phiên mã ngược đối với các tế bào ung thư tiền liệt tuyến lưu hành đang được nghiên cứu thành các công cụ phân giai đoạn và tiên lượng.

Nguy cơ lây lan ung thư có thể được ước tính theo giai đoạn khối u, điểm Glory (Nhóm Độ Gleason) và nồng độ PSA:

• Nguy cơ thấp: Giai đoạn ≤ T2a, điểm Gleason = 6 (Nhóm Gleason 1) và nồng độ PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

• Nguy cơ trung bình: Giai đoạn T2b-c, điểm Gleason = 7 (Nhóm Độ Gleason 2-3), hoặc nồng độ PSA ≥ 10 (10 mcg/L) và ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

• Nguy cơ cao: Giai đoạn ≥ T3, điểm Gleason ≥ 8 (Nhóm Độ Gleason 4-5), hoặc PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Cả axit phosphatase và PSA giảm sau khi điều trị và tăng lên khi tái phát, nhưng PSA là dấu hiệu nhạy nhất để theo dõi sự tiến triển của ung thư và đáp ứng với điều trị và gần như đã thay thế axit phosphatase khi tiến hành với mục đích này.

1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Truy cập ngày 10 tháng 9 năm 2023.

3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Truy cập ngày 6 tháng 9 năm 2023.

Giám sát tích cực thích hợp cho nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp, hoặc thậm chí có thể là nguy cơ trung bình hoặc nếu các bệnh lý giới hạn sự sống cùng tồn tại; ở những bệnh nhân này, nguy cơ tử vong do các nguyên nhân khác cao hơn nguy cơ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt. Cách tiếp cận này đòi hỏi phải khám trựa tràng định kì DRE và xét nghiệm PSA định kỳ và theo dõi các triệu chứng. Ở những nam giới trẻ khỏe mạnh có nguy cơ ung thư thấp, giám sát chủ động cũng đòi hỏi sinh thiết lặp lại định kỳ. Khoảng thời gian tối ưu giữa các lần sinh thiết vẫn chưa được thiết lập, nhưng hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng nó phải là ≥ 1 năm, có thể là ít thường xuyên hơn nếu sinh thiết nhiều lần cho kết quả âm tính. Nếu ung thư tiến triển thì cần phải điều trị. Khoảng 30% bệnh nhân đang trải qua giám sát chủ động cuối cùng cũng cần được điều trị. Ở nam giới cao tuổi, giám sát chủ động cho tỷ lệ sống tương đương với phẫu thuật tiền liệt tuyến; tuy nhiên, những bệnh nhân đã phẫu thuật có nguy cơ về di căn xa và tỷ lệ tử vong đặc hiệu do bệnh thấp hơn đáng kể.

Liệu pháp cục bộ nhằm chữa khỏi bệnh ung thư tuyến tiền liệt và do đó có thể được gọi là liệu pháp tiệt căn. Cắt bỏ tuyến tiền liệt tiệt căn, xạ trị và liệu pháp áp lạnh là những lựa chọn chính. Tư vấn cẩn thận về những rủi ro và lợi ích của các phương pháp điều trị này và sự cân nhắc các đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, sức khoẻ, đặc điểm khối u) rất quan trọng trong quá trình ra quyết định.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn (cắt bỏ tuyến tiền liệt cùng túi tinh và hạch vùng) có lẽ là tốt nhất cho bệnh nhân < 75 tuổi có tuổi thọ dự kiến > 10 đến 15 năm và có khối u giới hạn ở tuyến tiền liệt. Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến phù hợp với một số nam giới cao tuổi, dựa trên tuổi thọ, bệnh lý đồng mắc và khả năng chịu được phẫu thuật và gây mê. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt trước đây được thực hiện thông qua một vết mổ ở vùng bụng dưới. Hiện nay, hầu hết các ca phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt đều được thực hiện thông qua phương pháp nội soi ổ bụng có sự hỗ trợ của robot giúp giảm thiểu mất máu và thời gian nằm viện nhưng chưa được chứng minh là làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong. Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn bao gồm tiểu tiện không tự chủ (nặng ở khoảng 5% đến 10%), co thắt cổ bàng quang hoặc chít hẹp niệu đạo (ở khoảng 7% đến 20%), rối loạn cương dương (ở khoảng 30% đến 100% – phụ thuộc nhiều vào tuổi tác và chức năng hiện tại) và chấn thương trực tràng (trong 1% đến 2%). Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tiệt căn bảo tồn thần kinh giúp giảm khả năng rối loạn chức năng cương dương nhưng không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí của khối u.

Xạ trị bằng chùm tia ngoài tiêu chuẩn thường cung cấp 70 màu xám (Gy) trong 7 tuần, nhưng kỹ thuật này đã được thay thế bằng liệu pháp xạ trị 3 chiều phù hợp và bằng liệu pháp xạ trị điều chỉnh cường độ (IMRT), cung cấp liều gần 80 Gy đến tuyến tiền liệt một cách an toàn; dữ liệu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Giảm chức năng cương cứng xảy ra ít nhất là 40%. Các phản ứng phụ khác bao gồm viêm trực tràng phóng xạ, viêm bàng quang, tiêu chảy, mệt mỏi, và có thể là hẹp niệu đạo, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Các kết quả với liệu pháp xạ trị bằng chùm tia ngoài, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để và giám sát chủ động được so sánh trung bình 10 năm sau khi điều trị ung thư tuyến tiền liệt cục bộ, như đã trình bày trong nghiên cứu ProtecT (1). Các hình thức xạ trị ngoài mới hơn như là liệu pháp proton có chi phí cao hơn, một khoản chi phí có thể không chính đáng vì lợi ích ở nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt chưa được xác định rõ ràng. Xạ trị bằng chùm tia ngoài cũng có vai trò nếu ung thư còn lại sau khi cắt bỏ triệt để tiền liệt tuyến hoặc nếu nồng độ PSA bắt đầu tăng sau phẫu thuật và không có di căn.

Bằng chứng gần đây (2) cũng ủng hộ việc sử dụng bức xạ đến tuyến tiền liệt ở nam giới mắc bệnh di căn thể tích thấp, thường được gọi là bệnh di căn ít, thường được định nghĩa là có ít hơn 3 đến 5 vị trí di căn. Những tiến bộ gần đây trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt bao gồm việc sử dụng các điểm đánh dấu fiducial đặt xung quanh tuyến tiền liệt để cải thiện khả năng nhắm mục tiêu. Các miếng đệm hydrogel có thể được đặt bằng cách đặt kim qua trực tràng để giúp làm giảm độc tính trên trực tràng. Các miếng đệm hydrogel tự tiêu theo thời gian. Giảm phân đoạn là một khái niệm ngày càng phát triển trong điều trị bằng bức xạ, trong đó tổng liều bức xạ được chia thành các liều lớn và các phương pháp điều trị được thực hiện 1 lần/ngày hoặc ít thường xuyên hơn. Xạ trị giảm số phân liều được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn hơn (ít ngày hơn hoặc ít tuần hơn) so với liệu pháp bức xạ tiêu chuẩn.

Liệu pháp chậm là liệu pháp cấy các hạt phóng xạ vào tuyến tiền liệt qua đáy chậu. Những hạt này phát ra một đợt phóng xạ trong một khoảng thời gian hữu hạn (thường từ 3 đến 6 tháng) và sau đó trơ. Các protocol nghiên cứu đang xem xét liệu cấy ghép chất lượng cao được sử dụng đơn độc hay cùng với xạ trị tia ngoài có tốt hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hay không. Liệu pháp chậm cũng làm giảm chức năng cương cứng, mặc dù sự khởi phát có thể chậm hơn và bệnh nhân có thể đáp ứng tốt hơn các thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 so với những bệnh nhân có đám mạch thần kinh bị cắt hoặc bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và ít gặp hơn là bí tiểu thường rất phổ biến nhưng thường giảm dần theo thời gian. Các tác dụng phụ khác bao gồm tăng nhu động ruột; kích thích trực tràng, chảy máu, hoặc loét; và rò trực tràng-tiền liệt tuyến.

Liệu pháp áp lạnh (phá huỷ các tế bào ung thư tuyến tiền liệt bằng cách đóng băng với que lạnh, tiếp theo là tan băng) ít được dùng; kết quả lâu dài không rõ. Các tác dụng bất lợi bao gồm tắc nghẽn đường ra bàng quang, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn cương dương và đau hoặc chấn thương trực tràng. Liệu pháp áp lạnh không phải là liệu pháp được lựa chọn phổ biến ở Hoa Kỳ nhưng có thể được sử dụng nếu xạ trị không thành công.

HIFU (siêu âm tập trung cường độ cao) sử dụng năng lượng siêu âm cường độ cao truyền qua trực tràng để triệt đốt mô tuyến tiền liệt. Nó đã được sử dụng trong nhiều năm ở Châu Âu và Canada và gần đây đã được sử dụng rộng rãi hơn ở Hoa Kỳ. Vai trò của công nghệ này trong việc kiểm soát ung thư tuyến tiền liệt đang ngày càng phát triển; Hiện tại, công nghệ này dường như phù hợp nhất trong điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt tái phát do bức xạ hoặc ung thư có nguy cơ thấp với các khối u riêng lẻ có thể được điều trị bằng liệu pháp khu trú. Một số liệu pháp nghiên cứu khác để điều trị các tổn thương khu trú đang được nghiên cứu, chẳng hạn như triệt đốt bằng laser và điện di qua ống thông.

Nếu ung thư khu trú tại tuyến tiền liệt có nguy cơ cao, có thể cần phối hợp nhiều liệu pháp khác nhau (ví dụ: đối với ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao được điều trị bằng chùm tia xạ bên ngoài, bổ sung liệu pháp nội tiết tố trong các giai đoạn thay đổi từ 6 tháng đến 2 đến 3 năm).

Nếu ung thư đã lan ra ngoài tuyến tiền liệt thì khó có thể chữa khỏi; thường áp dụng phương pháp điều trị theo đường toàn thân nhằm giảm hoặc hạn chế mức độ lan rộng của khối u (3).

Bệnh nhân có khối u tiến triển cục bộ hoặc di căn có thể được hưởng lợi từ liệu pháp điều trị thiếu hụt androgen (ADT) bằng cách thiến, hoặc bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn hai bên hoặc về mặt y tế kèm theo các thuốc chủ vận hormone giải phóng hormone tạo hoàng thể (LHRH), như leuprolide, goserelin, triptorelin, histrelin và buserelin, kèm theo hoặc không kèm theo xạ trị. Thuốc đối kháng LHRH (ví dụ: degarelix tiêm, relugolix uống) làm giảm nồng độ testosterone nhanh hơn thuốc chủ vận LHRH. Thuốc chủ vận LHRH và thuốc đối kháng LHRH thường làm giảm testosterone trong huyết thanh nhiều như cắt bỏ tinh hoàn hai bên. Các liệu pháp nhắm đích thụ thể androgen (abiraterone acetate kèm theo prednisone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) hoặc hóa trị liệu (docetaxel) có thể được dùng phối hợp với ADT; lựa chọn phương pháp điều trị được xác định bởi khối lượng của khối di căn và bệnh lý đi kèm của bệnh nhân.

Tất cả các phương pháp điều trị gây thiếu hụt nội tiết tố nam làm mất ham muốn và rối loạn cương dương và có thể gây ra cảm giác nóng bừng. Các chất chủ vận LHRH có thể làm tăng PSA tạm thời. Một số bệnh nhân được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc kháng androgen (ví dụ: flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone acetate [không có sẵn ở Hoa Kỳ]) để chẹn hoàn toàn androgen. Chẹn androgen kết hợp thường dùng để chỉ thuốc chủ vận LHRH cộng với kháng androgen, nhưng lợi ích của thuốc này có vẻ ít hiệu quả hơn so với thuốc chủ vận LHRH (hoặc thuốc đối kháng LHRH hoặc cắt bỏ tinh hoàn) đơn trị liệu. Cách tiếp cận khác là chẹn nội tiết tố nam ngắt quãng, nhằm làm chậm sự xuất hiện của ung thư tuyến tiền liệt không phụ thuộc nội tiết tố nam và giúp hạn chế một số tác dụng bất lợi của việc thiếu nội tiết tố nam. Việc chẹn adrogen toàn phần được thực hiện cho đến khi mức PSA giảm (thường là mức không thể phát hiện), sau đó dừng lại. Việc điều trị được bắt đầu lại khi mức PSA tăng lên trên một ngưỡng nhất định, mặc dù ngưỡng lý tưởng chưa được xác định. Các lịch trình tối ưu để điều trị và thời gian điều trị không được xác định và thay đổi rất nhiều ở các bác sĩ.

Thiếu androgen có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (ví dụ như hình ảnh bản thân, thái độ đối với bệnh ung thư và điều trị, mức năng lượng) và gây loãng xương, thiếu máu và mất khối lượng cơ khi điều trị lâu dài. Estrogen ngoại sinh hiếm khi được sử dụng vì chúng có nguy cơ biến chứng tim mạch và huyết khối tắc mạch.

Liệu pháp hormone có hiệu quả trong ung thư tuyến tiền liệt di căn trong một khoảng thời gian giới hạn. Ung thư tiến triển (được chỉ định bởi mức PSA ngày càng tăng) bất kể testosterone ở mức phù hợp với việc cắt bỏ tinh hoàn (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) được phân loại là ung thư tiền liệt tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Ung thư tuyến tiền liệt kháng Castrate (CRPC) có thể được phân loại thêm là ung thư tuyến tiền liệt M0 (không di căn) hoặc M1 (di căn). PSA tăng mặc dù testosterone thấp và không có tổn thương trên CT hoặc chụp xương được gọi là ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn không di căn. Nguy cơ di căn cao. Apalutamide, darolutamide và enzalutamide hiện đã có sẵn và có thể làm chậm quá trình tiến triển từ CRPC M0 sang M1. Các phương pháp điều trị kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân CRPC di căn (hầu hết đã được FDA chấp thuận từ năm 2010) nên phối hợp với thuốc ức chế testosterone bao gồm

• Docetaxel (một loại thuốc hóa trị liệu taxan)

• Sipuleucel-T (một vắc-xin có nguồn gốc từ bênh nhân có tác dụng tạo miễn dịch đối với tế bào ung thư tiền liệt tuyến)

• Abiraterone (ngăn chặn sự tổng hợp nội tiết tố nam trong khối u cũng như trong tinh hoàn và tuyến thượng thận)

• Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (ngăn chặn gắn kết của androgen với thụ thể của chất này)

• Cabazitaxel (một loại thuốc hóa trị liệu taxan có thể có hoạt tính trong các khối u kháng với docetaxel)

• Radium-233, phát ra bức xạ alpha, gần đây được tìm thấy để kéo dài sự sống cũng như ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương ở nam giới có CRPC

• Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT)

• Thuốc ức chế PARP (poly [ADP-ribose] polymerase) (olaparib, rucaparib), có tác dụng khi dùng dưới dạng đơn trị liệu ở những bệnh nhân mắc mCRPC và BRCA1/2 và các đột biến khác. Thuốc ức chế PARP talazoparib hiện có sẵn dưới dạng phối hợp với enzalutamide và olaparib hiện cũng được sử dụng phối hợp với abiraterone/prednisone cũng như với bệnh ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có di căn, có đột biến BRCA.

• Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan, nhắm đích đặc biệt đến một phân tử trên bề mặt tế bào ung thư tuyến tiền liệt và được thực hiện bằng chụp PET/CT dương tính với PSMA.

Một số dữ liệu cho thấy nên sử dụng Sipuleucel-T khi có dấu hiệu sớm nhất của CRPC với PSA thấp và không có triệu chứng chính của ung thư di căn (ví dụ: đau). Nhìn chung, các phương pháp điều trị CRPC đang được thử nghiệm sớm hơn trong quá trình điều trị ung thư tuyến tiền liệt và hiện đang cho thấy lợi ích trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt di căn nhạy cảm với hormone. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị có thể liên quan đến nhiều yếu tố và có thể có ít dữ liệu giúp dự đoán kết quả; do đó nên làm quen với các thử nghiệm lâm sàng hiện tại, giáo dục bệnh nhân và ra quyết định chung.

Để giúp điều trị và ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương (ví dụ, gãy xương bệnh lý, đau, ép tủy), một chất ức chế tế bào hủy xương (ví dụ, denosumab, axit zoledronic) có thể được sử dụng. Tất cả nam giới tham gia ADT nên được bổ sung vitamin D và canxi bằng cách sử dụng có chọn lọc máy quét DEXA để phát hiện chứng loãng xương hoặc tình trạng thiếu xương. Tập thể dục mang tạ cũng có thể giúp duy trì cân nặng, mật độ xương, khối lượng cơ và cơ lực cốt lõi. Xạ trị bằng chùm tia ngoài được sử dụng để điều trị các đợt di căn xương riêng lẻ.

1. 1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med 375(15):1415-1424, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1606220

2. 2. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet 392(10162):2353-2366, 2018 doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

3. 3. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers 15(2):461, 2023 https://doi.org/10.3390/cancers15020461