Đa niệu là lượng nước tiểu > 3 L/ngày; đa niệu phải được phân biệt với tiểu dắt, đó là nhu cầu đi tiểu rất nhiều lần trong ngày hoặc ban đêm nhưng thể tích nước tiểu bình thường hoặc ít hơn bình thường. Một trong hai vấn đề kể trên có thể gây tiểu đêm.
Sinh lý bệnh của đa niệu
Cân bằng nội môi được kiểm soát bởi sự cân bằng lượng nước đưa vào cơ thể (gồm nhiều cơ chế tự điều hòa), tưới máu thận, sự lọc cầu thận, hấp thu các chất tan ở ống thận và hấp thu nước từ ống góp của thận.
Khi lượng nước đưa vào cơ thể tăng, thể tích tuần hoàn tăng và áp lực thẩm thấu trong máu giảm, giảm giải phóng ADH (còn gọi là argininevasopressin) từ hệ trục dưới đồi - tuyến yên. Vì ADH làm tăng tái hấp thu nước ở hệ thống ống góp của thận nên giảm tiết ADH làm tăng lượng nước tiểu, khiến cho áp thẩm thấu máu trở lại bình thường.
Thêm vào đó, lượng các chất hoà tan trong ống thận cao gây ra lợi tiểu thẩm thấu thụ động (lợi tiểu do các chất hoà tan trong nước tiểu) và do đó tăng lượng nước tiểu. Ví dụ điển hình của quá trình này là lợi tiểu thẩm thấu gây ra bởi glucose trong bệnh đái tháo đường không được kiểm soát, khi nồng độ glucose trong nước tiểu cao (> 250 mg/dL [13,88 mmol/L]) vượt quá khả năng tái hấp thu ống thận, dẫn đến lượng glucose cao trong ống thận; nước bị kéo ra thụ động, kết quả là xuất hiện glucose niệu và tăng thể tích nước tiểu. Lợi tiểu thẩm thấu do glucose ở người đái tháo đường tăng thêm khi sử dụng các thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) làm giảm nồng độ glucose trong huyết tương bằng cách ức chế tái hấp thu glucose ở thận và tăng bài tiết glucose qua thận.
Do đó, đa niệu là kết quả của bất kỳ quá trình nào liên quan đến một hoặc nhiều tình trạng sau đây:
Tăng lượng nước uống vào (Chứng cuồng uống)
Giảm tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương)
Giảm nhạy cảm ADH ngoại biên (đái tháo nhạt do thận)
Lợi tiểu thẩm thấu
Căn nguyên của đa niệu
Nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu ở người lớn là
Dùng thuốc lợi tiểu
Nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu (xem bảng Một số Nguyên nhân của Đa niệu) ở người lớn và trẻ em là
Đái tháo đường không kiểm soát
Trong trường hợp không có đái tháo đường, các nguyên nhân phổ biến nhất là
Chứng uống nhiều nguyên phát
Một số nguyên nhân của đa niệu
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Đái tháo nhạt† | ||
Đái tháo nhạt trung ương (một phần hoặc toàn bộ)
| Khởi phát đột ngột hoặc từ từ với triệu chứng khát nhiều và đa niệu Đôi khi xảy ra sau chấn thương, phẫu thuật tuyến yên, hoặc tổn thương não do thiếu oxy hoặc thiếu máu cục bộ xảy ra sau chấn thương hoặc thời kỳ chu sinh. | Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống Định lượng ADH khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng |
Đái tháo nhạt do thận
| Bắt đầu dần dần khát và đa niệu ở bệnh nhân có:
| Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống |
Uống nhiều
| Rối loạn lo âu ở người phụ nữ độ tuổi trung niên Tiền sử bệnh tâm thần Tổn thương thâm nhiễm của vùng dưới đồi (thường là bệnh sarcoidosis) | Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống |
Truyền dịch nhược trương quá mức | Bệnh nhân nhập viện được truyền dịch đường tĩnh mạch Có thể phù | Ngừng thuốc hoặc giảm tốc độ dịch truyền |
Sử dụng thuốc lợi tiểu | Gần đây bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu để giảm tình trạng thừa dịch (ví dụ, do suy tim hoặc phù ngoại biên) Bệnh nhân có thể lén lút dùng thuốc lợi tiểu để giảm cân (ví dụ những người ăn quá nhiều hoặc lo ngại về cân nặng, vận động viên, thanh thiếu niên) | Đánh giá lâm sàng |
Đái tháo nhạt Adipsic (một rối loạn vùng dưới đồi có đặc điểm là mất khát do tăng natri huyết kèm theo đái tháo nhạt) | Đa niệu không khát nhiều Đôi khi các tổn thương ở vùng dưới đồi, chẳng hạn như một khối u tế bào mầm, hoặc u sọ hầu hoặc gần đây có can thiệp động mạch thông trước | Đôi khi tăng áp lực thẩm thấu (ví dụ, 300 đến 340 mOsm/kg [or mmol/kg]) và tăng natri huyết mà không quá khát |
Đái tháo nhạt thai kỳ (do tăng chuyển hóa ADH) | Cuồng uống (với khát quá mức) và đái nhiều, tình trạng này tiến triển từ lần đầu trong tam cá nguyệt thứ 3 | Không phù hợp giữa Na huyết tương bình thường (thường giảm xuống khoảng 5 mEq/L [or mmol/L] vào cuối thai kỳ) với độ thẩm thấu của nước tiểu thấp hơn trong huyết tương Mất triệu chứng sau sinh 2-3 tuần |
Lợi tiểu thẩm thấu† | ||
Đái tháo đường không kiểm soát | Khát và đái nhiều ở người trẻ tuổi hoặc ở người trưởng thành béo phì có tiền sử gia đình bị đái tháo đường loại 2 | Đo đường máu mao mạch ở đầu ngón tay |
Truyền dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương | Bệnh nhân nhập viện được truyền dịch đường tĩnh mạch | Xét nghiệm (ví dụ, nước tiểu 24 giờ cho biết áp lực thẩm thấu tổng thể [độ thẩm thấu × thể tích nước tiểu]) Ngừng hoặc truyền chậm (để xác nhận lại chẩn đoán đa niệu) |
Dinh dưỡng giàu protein khi nuôi dưỡng qua ống xông | Bất kỳ bệnh nhân nào được cho ăn qua ống xông | Chuyển sang nuôi dưỡng bằng ống xông với hàm lượng protein thấp hơn (để xác nhận lại chẩn đoán đa niệu) |
Sau giải quyết tắc nghẽn đường niệu | Đa niệu sau khi đặt dẫn lưu bàng quang ở bệnh nhân bị tắc nghẽn cổ bàng quang | Đánh giá lâm sàng |
* Hầu hết các bệnh nhân cần phải đo lượng nước tiểu và áp lực thẩm thấu huyết tương và natri huyết thanh. | ||
† Áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) trong đái tháo nhạt và > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) trong lợi tiểu thẩm thấu. | ||
ADH = hormone chống bài niệu. | ||
Bệnh nhân hồi phục sau tổn thương thận cấp tính có thiểu niệu có thể được dùng lợi tiểu thẩm thấu.
Đánh giá đa niệu
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm số lượng dịch đưa vào và lượng dịch thải ra để phân biệt giữa đa niệu và tiểu dắt. Nếu có đa niệu, bệnh nhân cần phải được hỏi về tuổi khởi phát, tốc độ khởi phát (ví dụ: đột ngột so với dần dần) và bất kỳ yếu tố lâm sàng nào gần đây có thể gây ra đa niệu (ví dụ: dịch truyền tĩnh mạch, nuôi ăn bằng ống thông, hết tắc nghẽn đường tiểu, hết thương tổn thận cấp tính, đột quỵ, chấn thương đầu, phẫu thuật). Bệnh nhân nên được hỏi về mức độ khát nước.
Khám toàn thân tìm kiếm các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên, bao gồm khô mắt và khô miệng (hội chứng Sjögren) và sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm (ung thư).
Tiền sử bệnh trước đây nên được xem xét các tình trạng bệnh liên quan đến đa niệu, bao gồm đái tháo đường, rối loạn tâm thần, bệnh hồng cầu hình liềm, sarcoidosis, thoái hóa dạng tinh bột và cường tuyến cận giáp. Tiền sử gia đình về chứng đa niệu và uống nước quá nhiều cũng nên được chú ý. Tiền sử dùng thuốc cần được lưu ý khi sử dụng các loại thuốc có liên quan đến đái tháo nhạt do thận (xem bảng Một số nguyên nhân gây đa niệu) và các loại thuốc làm tăng số lượng nước tiểu (ví dụ: thuốc lợi tiểu, rượu, đồ uống có caffein).
Khám thực thể
Khám tổng quát cần lưu ý những triệu chứng béo phì (như một yếu tố nguy cơ đái tháo đường loại 2), suy dinh dưỡng, suy nhược cơ thể có thể phản ánh một căn bệnh ung thư nào đó hoặc tình trạng rối loạn ăn uống cộng với việc sử dụng thuốc lợi tiểu không theo hướng dẫn.
Khi khám đầu và cổ nên chú ý mắt khô hoặc khô miệng (hội chứng Sjögren). Kiểm tra da nên lưu ý đến sự có mặt của bất kỳ tổn thương tăng sắc tố hoặc mất sắc tố da, loét, hoặc nốt dưới da có thể gợi ý bệnh sarcoidosis. Khám toàn diện về thần kinh cần lưu ý đến các dấu hiệu thần kinh khu trú, điều này gợi ý tổn thương thần kinh và đánh giá tình trạng tâm thần để phát hiện ra các biểu hiệu rối loạn tâm thần. Tình trạng thể tích dịch cơ thể nên được đánh giá. Khám đầu mặt để phát hiện phù.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Khởi phát đột ngột
Khởi phát trong vài năm đầu đời
Ra mồ hôi đêm, ho, và sụt cân, đặc biệt là khi có tiền sử hút thuốc lá nhiều
Rối loạn tâm thần
Giải thích các dấu hiệu
Khai thác bệnh sử thường có thể phân biệt đa niệu với tiểu nhiều lần, nhưng có khi cần đến việc thu thập nước tiểu 24 giờ.
Đánh giá lâm sàng có thể gợi ý nguyên nhân, (xem bảng. Một số nguyên nhân của đa niệu) nhưng thường cần làm thêm các xét nghiệm. Bệnh đái tháo nhạt được gợi ý bởi tiền sử mắc bệnh ung thư hoặc bệnh u hạt mạn tính (do tăng canxi huyết), sử dụng một số loại thuốc (lithium, cidofovir, foscarnet, ifosfamide), và các nguyên nhân ít phổ biến hơn (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở thận, sarcoidosis, Hội chứng Sjögren) các biểu hiện của các bệnh này thường nổi bật hơn và xuất hiện trước biểu hiện đa niệu.
Khởi phát đa niệu đột ngột tại một thời điểm chính xác gợi ý đái tháo nhạt trung ương, đăc biệt khi bệnh nhân tiếp xúc với thời tiết rất lạnh hoặc nước đá. Khởi phát trong những năm đầu đời thường liên quan đến đái tháo nhạt di truyền thể trung ương hoặc thể đái tháo nhạt do thận hoặc đái tháo đường loại 1 không được kiểm soát. Đa niệu gây ra do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gợi ý tiền sử bệnh đái tháo đường. Chứng cuồng uống do tâm thần phổ biến ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần (rối loạn lưỡng cực hoặctâm thần phân liệt) hơn là nguyên nhân cuồng uống nguyên phát.
Xét nghiệm
Một khi lượng nước tiểu quá nhiều đã được xác định bởi tiền sử hoặc theo dõi số lượng nước tiểu, cần phải định lượng glucose huyết thanh hoặc đường máu mao mạch để loại trừ bệnh đái tháo đường mất kiểm soát.
Nếu không có tăng glucose máu thì sau đó cần phải kiểm tra:
Hóa sinh huyết thanh và nước tiểu (chất điện giải, canxi)
Áp lực thẩm thấu huyết thanh, nước tiểu và đôi khi định lượng ADH huyết tương
Các xét nghiệm tìm kiếm tăng canxi máu, hạ kali máu (do sử dụng thuốc lợi tiểu) và tăng natri máu hoặc hạ natri máu:
Tăng natri máu (natri > 142 mmol/L [142 mmol/L]) cho thấy nước tự do bị mất quá nhiều do đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.
Hạ natri máu (natri < 137 mEq/L [137 mmol/L]) cho thấy lượng nước uống vào quá nhiều do cuồng uống.
Áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu bằng nước và > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu thẩm thấu.
Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng, tiếp theo cần định lượng nồng độ natri, áp lực thẩm thấu của huyết thanh và nước tiểu trong khi đánh giá nghiệm pháp nhịn uống và đánh giá phản ứng của cơ thể với việc sử dụng ADH ngoại sinh. Bởi vì thử nghiệm này có thể gây mất nước nặng, do đó chỉ nên làm khi bệnh nhân được giám sát liên tục; và phải nhập viện. Ngoài ra, những bệnh nhân bị nghi ngờ cuồng uống do nguyên nhân tâm thần phải được theo dõi để phòng ngừa người bệnh lén uống nước.
Có nhiều hướng dẫn có thể được sử dụng để làm nghiệm pháp nhịn uống. Mỗi hướng dẫn đều có một số hạn chế. Thông thường, nghiệm pháp được bắt đầu vào buổi sáng bằng cách bệnh nhân được cân, lấy máu tĩnh mạch để xác định nồng độ chất điện giải, độ thẩm thấu huyết thanh, và đo độ thẩm thấu của nước tiểu. Nước tiểu được gom lại mỗi giờ, và độ thẩm thấu của nước tiểu cũng được đo mỗi giờ. Nghiệm pháp nhịn uống được tiếp tục cho đến khi hạ huyết áp tư thế và nhịp tim tăng lên, giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu, hoặc độ thẩm thấu của nước tiểu không tăng > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) đối với mẫu bệnh phẩm nước tiểu lấy theo tuần tự. Các chất điện giải và độ thẩm thấu huyết thanh được xác định lại và 5 đơn vị dung dịch vasopressin được tiêm dưới da. Đo độ thẩm thấu nước tiểu một lần cuối cùng sau khi tiêm 60 phút, và kết thúc thử nghiệm.
Đáp ứng bình thường tạo ra độ thẩm thấu của nước tiểu tối đa sau khi mất nước (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]) và độ thẩm thấu không tăng hơn 5% sau khi tiêm vasopressin.
Trong đái tháo nhạt trung ương, bệnh nhân thường không thể cô đặc nước tiểu nhiều hơn mức thẩm thấu huyết tương nhưng có thể làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu sau khi dùng vasopressin. Độ thẩm thấu của nước tiểu tăng từ 50 đến 100% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương so với 15 đến 45% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn.
Trong đái tháo nhạt do thận, Khả năng cô đặc nước tiểu không thể cao hơn độ thẩm thấu huyết tương và bệnh nhân không có phản ứng với việc sử dụng vasopressin. Đôi khi trên bệnh nhân đái tháo nhạt do thận một phần có sự gia tăng độ thẩm thấu của nước tiểu lên đến 45%, nhưng nhìn chung những bệnh nhân đái tháo nhạt do thận có độ thẩm thấu niệu thấp hơn so với các bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương một phần (thường là < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).
Trong chứng cuồng uống do tâm lý, áp suất thẩm thấu của nước tiểu < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Giảm lượng nước uống vào từ từ sẽ làm giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu huyết tương, nước tiểu cũng như tăng nồng độ natri huyết thanh.
Định lượng ADH lưu hành là phương pháp trực tiếp nhất để chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt trung ương. Lượng ADH ở cuối nghiệm pháp nhịn uống (trước khi tiêm vasopressin) thấp ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương và tăng lên đáng kể trong bệnh đái tháo nhạt do thận. Tuy nhiên,định lượng ADH không phải sẵn có ở mọi nơi. Ngoài ra, nghiệm pháp nhịn uống cũng rất chính xác đến nỗi mà việc định lượng ADH trực tiếp hiếm khi cần thiết. Nếu được đo, nồng độ ADH cần phải được kiểm tra khi bắt đầu nghiệm pháp cho nhịn uống nước, khi bệnh nhân được cung cấp đủ nước; Nồng độ ADH sẽ tăng lên khi thể tích nội mạch giảm.
Điều trị đa niệu
Điều trị khác nhau tùy theo nguyên nhân. Tiểu đêm có thể được điều trị bằng các biện pháp như giảm lượng nước uống trước khi đi ngủ, sử dụng desmopressin và/hoặc cải thiện vệ sinh giấc ngủ.
Những điểm chính
Sử dụng thuốc lợi tiểu và đái tháo đường không kiểm soát được là nguyên nhân phổ biến của đa niệu.
Trong trường hợp đã loại trừ đái tháo đường và sử dụng lợi tiểu, các nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu mạn tính là chứng cuồng uống nguyên phát, bệnh đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận.
Tăng natri máu có thể là dấu hiệu bệnh đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.
Hạ natri máu là đặc trưng của chứng cuồng uống.
Đa niệu xuất hiện một cách đột ngột gợi ý đái tháo nhạt trung ương.
Nghiệm pháp nhịn uống có thể giúp chẩn đoán nhưng chỉ nên thực hiện với bệnh nhân có sự giám sát chặt chẽ.
