Dạng pemphigus bọng nước là một rối loạn da tự miễn mạn tính gây ra các tổn thương bọng nước toàn thân, ngứa ở người cao tuổi. Niêm mạc ít khi có tổn thương. Chẩn đoán bằng sinh thiết da và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang tại da và huyết thanh. Corticosteroid tại chỗ và toàn thân là thuốc sử dụng đầu tay. Hầu hết bệnh nhân cần điều trị duy trì lâu dài, có thể sử dụng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.
Bọng nước là các túi nổi cao, chứa chất lỏng có đường kính ≥ 10 mm.
Dạng Pemphigus bọng nước thường xảy ra ở bệnh nhân > 60 tuổi nhưng có thể xảy ra ở trẻ em. Các tự kháng thể IgG gắn kết với một số kháng nguyên hemidesmosomal nhất định (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), dẫn đến việc kích hoạt bổ thể để hình thành mụn nước dưới biểu bì (xem hình Mức độ phân cắt da ở Pemphigus và dạng Pemphigus bọng nước).
Mức độ phân cắt da ở Pemphigus và dạng Pemphigus bọng nước
Mụn nước pemphigus vảy lá hình thành ở các lớp bề mặt của thượng bì. Mụn nước pemphigus thông thường có thể hình thành ở bất kỳ cấp độ thượng bì nào nhưng thường hình thành ở các mặt thấp hơn của thượng bì. Các mụn nước dạng pemphigus bọng nước hình thành dưới thượng bì (lá sáng của vùng màng đáy). Trong hình này, vùng màng đáy được mở rộng không tương xứng để hiển thị các lớp của nó. |
Căn nguyên của dạng Pemphigus bọng nước
Không có nguyên nhân nào của pemphigus bọng nước được chứng minh; tuy nhiên, các yếu tố dưới đây có thể làm kích hoạt bệnh đã được đề xuất:
Thuốc (bao gồm furosemide, spironolactone, omeprazole, kháng thể đơn dòng PD-1 và PD-L1 [ví dụ: durvalumab, nivolumab, pembrolizumab], sulfasalazine, penicillin, penicillamine, etanercept, antipsychotic, và các chất ức chế dipeptidyl peptidase-4)
Các tác nhân gây bệnh (bao gồm chấn thương, xạ trị trong điều trị ung thư vú, tia UV và anthralin)
Bệnh lý da (bao gồm bệnh vảy nến, lichen phẳng, và một số bệnh nhiễm trùng)
Các bệnh lý (đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng và bệnh đa xơ cứng).
Các yếu tố gen và môi trường có thể đóng một vai trò.
Các tác nhân kích hoạt có thể gây ra phản ứng tự miễn dịch bằng cách giống các trình tự phân tử trong màng đáy thượng bì (mô phỏng phân tử, như với thuốc và có thể là nhiễm trùng) bằng cách biểu hiện hoặc thay đổi các kháng nguyên vật chủ thông thường (như với các yếu tố vât lý và các bệnh lý nhất định) hoặc bằng các cơ chế khác. Sự lan truyền các epitope dẫn đến việc các tế bào lympho tự phản ứng chống lại các kháng nguyên mà bình thường được dung nạp, góp phần gây ra tính mạn tính và sự tiến triển của bệnh.
Một số rối loạn hệ thần kinh trung ương (CNS) và rối loạn tâm thần có thể xảy ra trước bệnh pemphigus bọng nước, đặc biệt là bệnh đa xơ cứng và tâm thần phân liệt, nhưng cũng có sa sút trí tuệ, chảy máu nội sọ, đột quỵ, rối loạn ảo tưởng và rối loạn nhân cách và bệnh Parkinson. Ở mức độ thấp hơn, những rối loạn này có thể được bắt đầu bằng pemphigus bọng nước. Các nguyên nhân chung được đưa ra giả thuyết bao gồm đáp ứng miễn dịch do phản ứng chéo giữa các kháng nguyên thần kinh và kháng nguyên da (BPAg1 được biểu hiện trong hệ thần kinh trung ương), cũng như kích hoạt bởi một số loại thuốc dùng để điều trị rối loạn hệ thần kinh trung ương (ví dụ: thuốc chống loạn thần phenothiazine, spironolactone); tuy nhiên, cơ chế kích hoạt của thuốc vẫn chưa được hiểu rõ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của pemphigus bọng nước
Ngứa là triệu chứng đầu tiên của pemphigus bọng nước. Các tổn thương da có thể không phát triển trong vài năm. Thông thường, các nốt sần đặc trưng phát triển trên da của thân cây và ở các khu vực uốn cong và liên gân. Bọng nước có thể phát triển trên da xuất hiện bình thường hoặc có thể xuất hiện trước các mảng ban đỏ hoặc nổi mề đay. Tổn thương tại chỗ có thể xảy ra ở các vùng chấn thương, khoang miệng, vùng sinh dục và vùng chân. Dạng pemphigus tổ đỉa là một dạng pemphigus bọng nước hiếm gặp, ảnh hưởng đến bàn tay và bàn chân và có thể trông giống như tổ đỉa (một dạng viêm da ở bàn tay và bàn chân) ở lòng bàn tay. Bọng nước thường khó vỡ, nhưng thường nhanh chóng lành lại.
Tổn thương đa dạng, ban đỏ phù nề, hình vòng, màu đỏ sẫm, có hoặc không có mụn nước ở xung quanh. Hiếm khi, bọng nước nhỏ có thể xuất hiện ở niêm mạc. Tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan là phổ biến, nhưng sốt thì rất hiếm. Dấu hiệu Nikolsky, nơi lớp nông thượng bì bị trợt ra khi miết nhẹ hoặc khi chà sát lên da cạnh bọng nước là âm tính.
Bức ảnh này cho thấy các bọng nước căng mọng, các vết trợt và đóng vảy trên cánh tay của một bệnh nhân mắc bệnh pemphigus bọng nước.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh chụp một bệnh nhân mắc bệnh pemphigus bọng nước cho thấy các mảng ban đỏ có bọng nước còn nguyên vẹn và vết trợt ở mặt ngoài và lưng bàn chân.
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Bức ảnh này cho thấy bọng nước bị vỡ và các vết trợt trên đùi của một người bị dạng pemphigus bọng nước.
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Ảnh này cho thấy các tổn thương dạng bọng nước bị vỡ và không bị vỡ trên nền ban đỏ.
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp.
Bức ảnh này cho thấy bọng nước căng thẳng, các vết trợt và tăng sắc tố trên cánh tay của một bệnh nhân bị dạng pemphigus bọng nước.
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Bức ảnh này cho thấy các bọng nước căng mọng, các vết trợt và đóng vảy trên cánh tay của một bệnh nhân mắc bệnh pemphigus bọng nước.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh chụp một bệnh nhân mắc bệnh pemphigus bọng nước cho thấy các mảng ban đỏ có bọng nước còn nguyên vẹn và vết trợt ở mặt ngoài và lưng bàn chân.
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Bức ảnh này cho thấy bọng nước bị vỡ và các vết trợt trên đùi của một người bị dạng pemphigus bọng nước.
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Ảnh này cho thấy các tổn thương dạng bọng nước bị vỡ và không bị vỡ trên nền ban đỏ.
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp.
Bức ảnh này cho thấy bọng nước căng thẳng, các vết trợt và tăng sắc tố trên cánh tay của một bệnh nhân bị dạng pemphigus bọng nước.
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Chẩn đoán dạng pemphigus bọng nước
Sinh thiết da và nồng độ kháng thể IgG
Nếu mụn nước phát triển, dạng pemphigus bọng nước cần được phân biệt với pemphigus thông thường, một rối loạn gây mụn nước có tiên lượng xấu hơn; thường có thể phân biệt được bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng.
Phân biệt Pemphigus bọng nước với Pemphigus thông thường
Rối loạn | Xuất hiện của tổn thương | Tổn thương miệng | Ngứa | Dấu hiệu Nikolsky | Tiên lượng |
|---|---|---|---|---|---|
Dạng Pemphigus bọng nước | Các bọng nước căng phát triển trên vùng da bình thường hoặc ban đỏ hoặc các mảng dạng nổi mày đay | Hiếm, có bọng nước nhỏ | Phổ biến | Thường không rõ ràng | Thường là tốt; đôi khi gây tử vong ở người cao tuổi |
Bọng nước nông có kích thước khác nhau Thường trợt da và niêm mạc, để lại vết trợt đau | Thông thường khởi phát ở trong miệng | Vắng mặt | Dương tính | Tử vong ≤ 10% khi điều trị; cao hơn khi không điều trị |
Kết quả xét nghiệm giúp phân biệt dạng pemphigus bọng nước với pemphigus thông thường, bệnh IgA bọng nước thành dải, hồng ban đa dạng, phát ban do thuốc, dạng pemphigus niêm mạc, dạng pemphigus cận ung thư, viêm da dạng herpes và ly thượng bì bọng nước mắc phải.
Nếu nghi ngờ pemphigus bọng nước, sinh thiết da được thực hiện và kiểm tra miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Các mẫu từ trong và xung quanh tổn thương thường được sử dụng cho mô bệnh học, nhưng các mẫu da ở vùng da lành (thường khoảng 3mm từ mép của một tổn thương) được sử dụng cho các kết quả miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Bọng nước trong pemphigus là dưới thượng bì, thường chứa nhiều bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy IgG dạng dải và bổ sung lắng đọng dọc theo vùng màng đáy (lớp biểu bì da). Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho thấy sự lắng đọng IgG tuần hoàn ở phía thượng bì của một sự chuẩn bị tách muối của da bình thường.
Huyết thanh được kiểm tra đối với các kháng thể IgG với BPAg1 và BPAg2 sử dụng một xét nghiệm miễn dịch hấp phụ liên kết enzym (ELISA). Tự kháng thể IgG trong hệ tuần hoàn hiện diện ở khoảng 3/4 số bệnh nhân (1). Các xét nghiệm ELISA mới hơn, có khả năng chính xác hơn đang được nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. van Beek N, Krüger S, Fuhrmann T, et al: Multicenter prospective study on multivariant diagnostics of autoimmune bullous dermatoses using the BIOCHIP technology. J Am Acad Dermatol 83(5):1315-1322, 2020. doi: 10.1016/j.jaad.2020.01.049
Điều trị pemphigus bọng nước
Corticosteroid, tại chỗ hoặc đường uống
Thuốc chống viêm
Thuốc ức chế miễn dịch
Nên sử dụng corticosteroid tại chỗ có hiệu lực cao (ví dụ: kem clobetasol 0,05%) cho bệnh cục bộ và có thể làm giảm liều lượng thuốc đường toàn thân cần thiết (1).
Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân thường cần điều trị toàn thân bằng prednisone 0,5 mg/kg đường uống, một lần/ngày, có thể giảm dần đến mức duy trì ≤ 0,1 mg/kg/ngày sau vài tuần. Hầu hết bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm sau 2 đến 10 tháng, nhưng điều trị có thể cần phải tiếp tục trong vài năm trước khi quá trình điều trị bệnh đủ để cho phép ngừng thuốc. Nếu điều trị lâu dài là cần thiết, bọng nước mới xuất hiện mỗi vài tuần không cần phải tăng liều prednisone.
Pemphigus bọng nước đôi khi đáp ứng với hoạt động chống viêm của một số loại thuốc, chẳng hạn như sự kết hợp của tetracycline hoặc minocycline và nicotinamide. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm đơn trị liệu với dapsone, sulfapyridin, hoặc erythromycin. Imunoglobulin tĩnh mạch có thể được sử dụng.
Đối với những bệnh nhân mắc bệnh toàn thân và dai dẳng và đôi khi để giảm liều corticosteroid trong bệnh mạn tính, có thể sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như là methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil và cyclosporine. Trong số các thuốc sinh học, có thể sử dụng rituximab, dupilumab, omalizumab và globulin miễn dịch đường tĩnh mạch.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al: Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 36(10):1689-1704, 2022. doi: 10.1111/jdv.18220
Tiên lượng về dạng pemphigus bọng nước
Pemphigus bọng nước là một bệnh mạn tính. Mặc dù các phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân là hữu ích, nhưng chúng có thể gây ra tác dụng phụ.
Bệnh thuyên giảm là điển hình trong vòng vài tháng, nhưng đôi khi cần điều trị trong vài năm.
Những điểm chính
Pemphigus bọng nước thường ảnh hưởng đến bệnh nhân > 60 tuổi và là bệnh tự miễn và tự phát.
Ngứa có thể có trước sự phát triển của ban đỏ hàng năm, và ít khi có tổn thương niêm mạc miệng.
Sinh thiết da cho mô học và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang và đo lường các kháng nguyên lưu hành.
Điều trị bệnh nhân bằng corticosteroid tại chỗ hiệu lực mạnh để tránh hoặc giảm thiểu việc sử dụng corticosteroid toàn thân.
Liệu pháp chống viêm và thuốc ức chế miễn dịch có thể được sử dụng để hạn chế liều corticosteroid.
Các triệu chứng thường giảm trong vòng vài tháng, nhưng điều trị đôi khi cần thiết trong vài năm.
