Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường do các mầm bệnh bất thường có độc lực hạn chế gây ra; nó cũng có thể do các mầm bệnh tương tự gây viêm phổi gây ra ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, nhưng biểu hiện là nhiễm trùng nặng hơn. Triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào mầm bệnh và tình trạng tổn hại của hệ miễn dịch. Chẩn đoán được dựa trên việc nuôi cấy máu và lấy mẫu bằng nội soi phế quản chất bài tiết đường hô hấp, đôi khi nuôi cấy định lượng. Chẩn đoán phân tử đang được sử dụng ngày càng nhiều. Do có nhiều loại mầm bệnh nên việc xác định sớm nguyên nhân là rất quan trọng. Điều trị phụ thuộc vào khiếm khuyết hệ thống miễn dịch và mầm bệnh.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi.)
Các mầm bệnh tiềm ẩn ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị tổn thương là rất đa dạng; chúng bao gồm những nguyên nhân gây ra viêm phổi cộng đồng cũng như các mầm bệnh bất thường. Có thể có nhiều hơn một mầm bệnh. Các mầm bệnh có thể xảy ra tùy thuộc vào loại khuyết tật trong hệ thống miễn dịch phòng vệ (Xem bảng Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Tuy nhiên, các triệu chứng hô hấp và những thay đổi trên các phim chụp X-quang ngực ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể là do các quá trình khác (hoặc ngoài các quá trình đó) ngoài nhiễm trùng, như là xuất huyết phổi, phù phổi, tổn thương do bức xạ, nhiễm độc phổi do thuốc gây độc tế bào hoặc liệu pháp miễn dịch và các thâm nhiễm của khối u.
Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Khiếm khuyết hệ thống miễn dịch | Ví dụ về rối loạn hoặc trị liệu khiếm khuyết* | Các mầm bệnh có thể xảy ra |
|---|---|---|
Bạch cầu đa nhân bị khiếm khuyết | ||
Giảm bạch cầu trung tính | Bệnh bạch cầu cấp tính, thiếu máu, bất thường, hóa trị ung thư | Vi khuẩn gram âm Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Nhược điểm của hoá trị | S. aureus Vi khuẩn hiếu khí gram âm | |
Lỗi trong quá trình hủy tế bào | Bệnh u hạt mạn tính | S. aureus |
Đường thay thế bị lỗi | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
Thiếu hụt C5 | Rối loạn bẩm sinh | S. pneumoniae S. aureus Vi khuẩn gram âm |
Miễn dịch qua trung gian tế bào | ||
Thiếu tế bào T hoặc rối loạn chức năng | U lympho Hodgkin, hóa trị ung thư, liệu pháp corticosteroid | Mycobacteria Virus (ví dụ, virus herpes simplex, cytomegalovirus) Chủng Strongyloides Nấm cơ hội (ví dụ, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus sp) Nocardia sp Toxoplasma sp |
Pneumocystis jirovecii Toxoplasma sp Cytomegalovirus Vi rút Herpes simplex Nấm bệnh cơ hội (ví dụ, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus sp) Mycobacteria | ||
Suy giảm miễn dịch dịch thể | ||
Sự thiếu hụt tế bào B hoặc rối loạn chức năng | Không có gammaglobulin huyết, khối u ác tính về huyết học, nhiễm HIV, hội chứng thận hư, suy giảm chức năng lách, rối loạn bẩm sinh như là suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường Hóa trị, liệu pháp sinh học hoặc liệu pháp tế bào T (CAR-T) biến đổi thụ thể kháng nguyên khảm, ghép tạng | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Thiếu chọn lọc IgA: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Hypogammaglobulinemia | P. jirovecii Cytomegalovirus S. pneumoniae H. influenzae | |
* Ví dụ. Nhiều rối loạn gây ra nhiều khiếm khuyết. | ||
Triệu chứng và dấu hiệu viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Các triệu chứng và dấu hiệu có thể giống như những triệu chứng xảy ra với viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các triệu chứng có thể bao gồm chứng khó chịu, ớn lạnh, sốt, rét run, ho, khó thở và đau ngực. Tuy nhiên, những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không có sốt hoặc các dấu hiệu hô hấp và ít có khả năng có đờm mủ nếu bị giảm bạch cầu trung tính. Ở một số bệnh nhân, dấu hiệu duy nhất là sốt.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
X-quang ngực
Đánh giá sự oxy hóa
Soi đờm hoặc soi phế quản để lấy mẫu đường hô hấp dưới
Nuôi cấy máu
Các mầm bệnh dự đoán dựa trên các triệu chứng, sự thay đổi trên phim X-quang và loại suy giảm miễn dịch
X-quang ngực và đánh giá tình trạng oxy hóa (thường bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu) được thực hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có các triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp hoặc sốt. Nếu có thâm nhiễm hoặc thiếu máu thì nên tiến hành xét nghiệm chẩn đoán. Chụp X-quang ngực có thể là bình thường trong viêm phổi do Pneumocystis jirovecii nhưng thường có hiện tượng thiếu oxy hoặc tăng gradient oxy phế nang. Nếu lâm sàng rất nghi ngờ viêm phổi và chụp X-quang ngực không phát hiện được gì thì nên chụp CT ngực.
Xét nghiệm đờm và nuôi cấy máu được thực hiện. Xét nghiệm đờm cần phải bao gồm nhuộm gram, nhuộm và nuôi cấy mycobacteria và nấm và đôi khi xét nghiệm tìm vi rút (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase để tìm cytomegalovirus ở bệnh nhân đã được cấy ghép hoặc ở bệnh nhân nhiễm HIV). Nếu có các dấu hiệu, triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ nhiễm Aspergillus, nên tiến hành xét nghiệm galactomannan trong huyết thanh.
Điều quan trọng là phải tích cực theo đuổi chẩn đoán vi sinh từ đờm, nội soi phế quản, hoặc cả hai, đặc biệt là ở những bệnh nhân có khiếm khuyết nặng về chức năng miễn dịch hoặc không đáp ứng với các loại kháng sinh phổ rộng.
Xét nghiệm phân tử để phát hiện các axit nucleic hoặc kháng nguyên đặc hiệu cho mầm bệnh đang ngày càng được sử dụng rộng rãi để xác định nguyên nhân do vi sinh vật gây ra.
Xác định mầm bệnh
Các mầm bệnh thường có thể được tiên đoán dựa trên các triệu chứng, sự thay đổi X-quang và loại suy giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính, chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm khuẩn, xuất huyết, phù phổi, phản ứng ngưng kết bạch cầu với truyền các sản phẩm máu, và thuyên tắc phổi. Thời gian diễn biến chậm gợi ý nhiều hơn đến nhiễm nấm hoặc vi khuẩn mycobacteria, nhiễm vi rút cơ hội, viêm phổi do P. jirovecii, khối u, phản ứng thuốc gây độc tế bào hoặc tổn thương do phóng xạ.
Chụp X-quang cho thấy đông đặc cục bộ thường chỉ ra nhiễm trùng liên quan đến vi khuẩn (bao gồm Nocardia), mycobacteria hoặc nấm.
Tổn thương phổi kẽ nhiều khả năng đại diện cho nhiễm virus, viêm phổi P. jirovecii thương tích do thuốc hoặc phóng xạ, hoặc phù phổi.
Các tổn thương dạng nốt lan tỏa gợi ý mycobacteria, chủng Nocardia, nấm, hay khối u.
Bệnh gây ra tổn thương dạng hang như Mycobacteria, chủng Nocardia, nấm hoặc vi khuẩn, đặc biệt là S. aureus.
Ở những người ghép tạng hoặc tủy xương bị viêm phổi kẽ hai bên, nguyên nhân thường là do virus cytomegalovirus, hoặc bệnh vô căn.
Đông đặc có đáy là màng phổi thường là nhiễm Aspergillus.
Ở bệnh nhân có Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), viêm phổi cả 2 bên thường là viêm phổi do P. jirovecii. Khoảng 30% số bệnh nhân nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) bị viêm phổi do P. jirovecii là chẩn đoán ban đầu xác định bệnh AIDS. Bệnh nhân nhiễm HIV không được điều trị bằng thuốc kháng vi rút có nguy cơ cao mắc bệnh viêm phổi này nếu không được điều trị dự phòng. Bệnh nhân nhiễm HIV dễ bị viêm phổi do P. jirovecii khi số lượng tế bào T CD4+ < 200 tế bào/microL.
Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Liệu pháp kháng sinh phổ rộng
Liệu pháp kháng sinh phụ thuộc vào khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và các yếu tố nguy cơ đối với các mầm bệnh cụ thể. Thông thường có chỉ định hội chẩn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, điều trị theo kinh nghiệm phụ thuộc vào khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch, tổn thương trên X-quang và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Nói chung, kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống lại vi khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, và vì khuẩn kỵ khí là cần thiết, đối với bệnh viêm phổi bệnh viện. Nếu bệnh nhân có tình trạng khác với nhiễm HIV không cải thiện với 5 ngày điều trị kháng sinh, thì thuốc kháng nấm thường được thêm vào theo kinh nghiệm.
Liệu pháp tăng cường chức năng hệ miễn dịch là quan trọng cho điều trị viêm phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Phòng ngừa viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Các liệu pháp để tăng cường chức năng hệ miễn dịch được chỉ định để phòng ngừa bệnh viêm phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ví dụ, bệnh nhân suy giảm bạch cầu do hoá trị liệu cần phải nhận được yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt (G-CSF, hoặc filgrastim), và bệnh nhân bị giảm gamma globulin do bệnh di truyền hoặc mắc phải (ví dụ như đa u tủy xương, bệnh bạch cầu) nên được tiêm globulin miễn dịch.
Bệnh nhân có HIV và số lượng tế bào T CD4+ < 200 tế bào/microL cần phải được điều trị dự phòng hàng ngày bằng trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc liệu pháp thích hợp khác.
Tiêm phòng cũng rất quan trọng ở những bệnh nhân này. Ví dụ, bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi với vi khuẩn có vỏ bọc (ví dụ, thiếu hụt gammaglobulin máu, cắt lách) nên tiêm chủng phòng phế cầu và H.influenzae.
Những điểm chính
Xem xét các tác nhân điển hình cũng như các mầm bệnh bất thường trong các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị viêm phổi.
Nếu bệnh nhân bị giảm oxy máu hoặc phim chụp X-quang ngực bất thường, thì làm thêm xét nghiệm, bao gồm lấy mẫu ở đường hô hấp dưới, gây khạc đờm hoặc bằng nội soi.
Bắt đầu bằng liệu pháp chống vi trùng phổ rộng.
