Các nhóm thuốc chính thường được sử dụng trong điều trị hen suyễn và cơn hen kịch phát bao gồm
Thuốc giãn phế quản (các thuốc cường beta-2, kháng cholinergic)
Corticosteroid
Thuốc điều biến Leukotriene
Thuốc ổn định tế bào mast
Methylxanthines
Thuốc kích thích miễn dịch
Thuốc trong nhóm này (xem bảng Thuốc Điều trị Hen suyễn mạn tính) được dùng dưới dạng hít, đường uống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch; các loại thuốc hít có trong các dạng thuốc xịt và dạng bột. Sử dụng các thuốc dạng khí dung với một buồng đệm hoặc buồng giữ tạo điều kiện lắng đọng của thuốc trong đường hô hấp chứ không phải là hầu họng; bệnh nhân nên rửa và lau khô buồng đệm sau mỗi lần sử dụng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Ngoài ra, việc sử dụng các dạng thuốc khí dung đòi hỏi sự phối hợp giữa hoạt động của dụng cụ hít (cung cấp thuốc) và động tác; các dạng bột làm giảm sự cần thiết của sự phối hợp này, bởi vì thuốc chỉ được cung cấp khi bệnh nhân hít vào đầy đủ với một lực tốt.
(Xem thêm Hen suyễn và Điều trị các cơn hen cấp.)
Thuốc điều trị hen*
Thuốc uống | Hình thức | Liều dùng | Bình luận | |
|---|---|---|---|---|
Trẻ em | Người lớn | |||
Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn | ||||
Albuterol | HFA: 90 mcg/nhát | Giống như người lớn | 2 nhát sau mỗi 4–6 giờ nếu cần và 2 nhát 15–30 phút trước khi tập luyện | Albuterol được sử dụng chủ yếu như một loại thuốc cắt cơn. Thuốc không được khuyến cáo để điều trị duy trì. Sử dụng thường xuyên cho thấy sự giảm kiểm soát hen suyễn và cần bổ sung thêm thuốc. MDI-DPI cũng có hiệu quả như liệu pháp khí dung nếu bệnh nhân có thể phối hợp động tác hít bằng cách sử dụng buồng đệm và buồng giữ. Albuterol dạng khí dung có thể được trộn với các dung dịch khí dung khác. |
DPI: 90 mcg/nhát | ≥ 4 tuổi: Giống như người lớn < 4 tuổi: Không sử dụng | 2 nhát sau mỗi 4–6 giờ nếu cần và 2 nhát 15–30 phút trước khi tập luyện | ||
Dung dịch khí dung: 5 mg/mL và 0,63, 1,25 và 2,5 mg/3 mL | < 5 tuổi: 0,63-2,5 mg trong 3 mL nước muối sinh lý 4-6 giờ một lần khi cần ≥ 5 tuổi: 0,05 mg/kg trong 3 mL nước muối mỗi 4-6 giờ khi cần (tối thiểu 1,25 mg, tối đa 2,5 mg) | 1,25-5 mg trong 3 mL nước muối mỗi 4-6 giờ khi cần | ||
Levalbuterol | HFA: 45 mcg/nhát | < 5 tuổi: Không xác định ≥ 5 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát mỗi 4-6 giờ khi cần | Levalbuterol là đồng phân R của albuterol. 0,63 mg tương đương với 1,25 mg racemic albuterol. Levalbuterol có thể có ít tác dụng phụ hơn. |
Dung dịch khí dung: 0,31, 0,63, và 1,25 mg/3 mL và 1,25 mg/0,5 mL | < 5 tuổi: 0,31-1,25 mg trong 3 mL, 4-6 giờ một lần khi cần 5-11 tuổi: 0,31-0,63 mg mỗi 8 giờ khi cần (tối đa 0,63 mg mỗi 8 giờ) ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 0,63-1,25 mg mỗi 6-8 giờ khi cần | ||
Các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (không được dùng dưới dạng đơn trị liệu) | ||||
Arformoterol | Dung dịch xịt: 15 mcg/2 mL | Không xác định | 15-25 mcg mỗi 12 giờ | Arformoterol là đồng phân R của formoterol. |
Formoterol | Dung dịch xịt: 20 mcg/2 mL | Không xác định | 20 mcg mỗi 12 giờ | Dạng DPI không còn được sử dụng. |
Salmeterol | HFA: 21 mcg/lần xịt (không có sẵn ở Hoa Kỳ) | ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát mỗi 12 giờ; dùng trước khi tập thể dục, nên dùng 30-60 phút trước khi tập | Thời gian tác dụng là 12 giờ. Một liều vào ban đêm giúp ích cho bệnh hen thể ban đêm. Salmeterol không được sử dụng để giảm triệu chứng cấp trong cơn. |
DPI: 50 mcg/nhát | < 4 tuổi: Không xác định ≥ 4 tuổi: Giống như người lớn | 1 nhát mỗi 12 giờ và 30 phút trước khi tập thể dục | ||
Các thuốc chủ vận beta tác dụng rất dài (không được dùng dưới dạng đơn trị liệu) | ||||
Indacaterol | DPI: 75 mcg/nhát | Không xác định | 1 nhát 1 lần/ngày | — |
Olodaterol | SMI: 2,5 mcg/nhát | Không xác định | 2 nhát 1 lần/ngày | — |
Vilanterol | DPI: 25 mcg/nhát | Không xác định | 1 nhát 1 lần/ngày | Vilanterol chỉ có dạng phối hợp với fluticasone 100 mcg hoặc 200 mcg. |
Thuốc kháng cholinergic | ||||
Ipratropium | HFA: 17 mcg/nhát | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát mỗi 6 giờ khi cần (tối đa 12 nhát/ngày) | Ipratropium có thể được trộn lẫn trong cùng một buồng khí dung như albuterol. Không nên dùng nó như lựa chọn đầu tiên. Việc sử dụng thường xuyên không mang lại lợi ích rõ ràng cho điều trị duy trì lâu dài nhưng cần được bổ sung để điều trị các triệu chứng cấp tính. |
Dung dịch khí dung: 500 mcg (0,02%, 2 mL) | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 500 mcg 6–8 tiếng một lần khi cần | ||
Tiotropium | SMI: 1,25 mcg/nhát | < 6 tuổi: Không xác định ≥ 6 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát/ngày (tối đa 2 nhát/ngày) | Tiotropium tác dụng hơn ipratropium. Tiotropium SMI liều thấp là liều duy nhất được khuyên dùng trong bệnh hen. |
DPI: 18 mcg/viên | Không xác định | 18 mcg (1 viên) một lần/ngày | ||
Corticosteroid (hít) | ||||
Beclomethasone | HFA: 40-80 mcg/nhát | < 4 tuổi: Không xác định 4-11 tuổi: 1 nhát, 12 giờ một lần (thông thường tối đa 80 mcg 2 lần/ngày) ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 1-2 nhát mỗi 12 giờ (thông thường tối đa 320 mcg 2 lần mỗi ngày) | Liều phụ thuộc vào mức độ nặng và khoảng từ 1-2 nhát đến liều cần thiết để kiểm soát hen. Tất cả có thể tác dụng toàn thân khi sử dụng lâu dài. Ngưỡng tối đa là ở trên mức mà sự ức chế của hệ dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận được tạo ra. Nếu liều cao hơn là cần thiết để kiểm soát hen, khuyến cáo tham khảo ý kiến chuyên gia. |
Budesonide | DPI: 90 hoặc 180 mcg/nhát | < 6 tuổi: Không được khuyến cáo ≥ 6 tuổi: Liều ban đầu là 180 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 360 mcg 2 lần mỗi ngày) | Liều ban đầu là 360 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 720 mcg 2 lần mỗi ngày) | |
Dung dịch khí dung: 0,25, 0,5, hoặc 1,0 mg (mỗi loại trong 2 mL) | Chỉ với trẻ 1-8 tuổi: Nếu trước đây dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều ban đầu là 0,5 mg một lần/ngày hoặc 0,25 mg ngày 2 lần (tối đa 0,5 mg/ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid dạng hít, liều khởi đầu 0,5 mg x 1 lần/ngày hoặc 0,25 mg 2 lần mỗi ngày Nếu trước đây dùng corticosteroid dạng uống, liều ban đầu là 0,5 mg 2 lần/ngày hoặc 1mg một lần/ngày (tối đa 1 mg/ngày) | Không được chỉ định cho người lớn | ||
Ciclesonide | HFA: 80 hoặc 160 mcg/nhát | ≤ 5 tuổi: 160 mcg mỗi ngày 6-11 tuổi: Liều thấp 80 mcg một lần/ngày, liều trung bình > 80 đến 160 mcg một lần/ngày, liều cao > 160 mcg một lần/ngày ≥ 12 tuổi: Tương tự như người lớn | Nếu trước đó chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều ban đầu là 80 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 320 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid dạng hít, liều ban đầu là 80 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 640 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid đường uống, liều ban đầu là 320 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 640 mcg 2 lần mỗi ngày) | |
Flunisolide | HFA: 80 mcg/nhát | < 5 tuổi: Không xác định 5-11 tuổi: 1 lần, 2 lần/ngày (tối đa 2 nhát mỗi lần, 2 lần/ngày [320 mcg/ngày]) ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát mỗi lần, 2 lần/ngày (tối đa 4 nhát mỗi lần, 2 lần/ngày [640 mcg/ngày]) | |
Fluticasone propionate | HFA: 44, 110 hoặc 220 mcg/nhát | 0–4 tuổi: 50 mcg ngày 5–11 tuổi: thường là 44–220 mcg tổng liều hàng ngày ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | Nếu trước đó chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều ban đầu là 88 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 440 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid hít, liều ban đầu là 88-220 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 440 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid đường uống, liều ban đầu là 440-880 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 880 mcg 2 lần mỗi ngày) | |
DPI: 50, 100 hoặc 250 mcg/nhát | 0-4 tuổi: không xác định 5–11 tuổi: thường là 50–200 mcg tổng liều hàng ngày (thường tối đa 100 mcg hai lần mỗi ngày) ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | Nếu trước đó chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều ban đầu là 100 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 500 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid hít, liều ban đầu là 100-250 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 500 mcg 2 lần mỗi ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid đường uống, liều ban đầu là 500-1000 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 1000 mcg 2 lần mỗi ngày) | ||
Fluticasone furoate | DPI: 50, 100 hoặc 200 mcg/nhát | 0-4 tuổi: Không xác định 5–11 tuổi: Liều dùng là 1 liều (50 mcg) một lần/ngày ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | Nếu trước đây chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều ban đầu là 100 mcg một lần/ngày (tối đa 200 mcg/ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid hít, liều ban đầu là 100-200 mcg một lần/ngày (tối đa 200 mcg/ngày) | |
Mometasone | DPI: 110 hoặc 220 mcg/nhát | < 4 tuổi: Không xác định 4-11 tuổi: 110 mcg một lần/ngày vào buổi tối ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | Nếu trước đây dùng thuốc giãn phế quản đơn thuần hoặc corticosteroid hít, liều ban đầu là 220 mcg một lần/ngày vào buổi tối (tối đa 220 mcg 2 lần mỗi ngày hoặc 440 mcg một lần/ngày vào buổi tối) Nếu trước đây dùng corticosteroid đường uống, liều ban đầu là 440 mcg 2 lần mỗi ngày (tối đa 880 mcg 2 lần mỗi ngày) | |
HFA: 50, 100 hoặc 200 mcg/nhát | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | Nếu trước đây chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, liều khởi đầu là 220 mcg (cung cấp 200 mcg) một lần/ngày hoặc 2 lần mỗi ngày (tối đa 440 mcg/ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid dạng hít, liều ban đầu là 110-220 mcg (cung cấp 100 hoặc 200 mcg), (tối đa 800 mcg/ngày) Nếu trước đây dùng corticosteroid đường uống, liều khởi đầu 440 mcg (cung cấp 400 mcg) hai lần một ngày (tối đa 800 mcg/ngày) | ||
Corticosteroid toàn thân (uống) | ||||
Methylprednisolone | Viên nén: 2, 4, 8, 16 hoặc 32 mg | 0-11 tuổi: Liều cao ngắn ngày: 1-2 mg/kg một lần/ngày (tối đa 60 mg) trong 3-10 ngày ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 7,5-60 mg một lần/ngày vào buổi sáng hoặc mỗi ngày khác vào buổi sáng Liều cao ngắn ngày: 40-60 mg một lần/ngày (hoặc 20-30 mg 2 lần mỗi ngày) trong 3-10 ngày | Liều duy trì nên được dùng một liều duy nhất vào buổi sáng hàng ngày hoặc mỗi ngày khác khi cần để kiểm soát. Một số bằng chứng cho thấy hiệu quả lâm sàng tăng lên mà không tăng ức chế tuyến thượng thận khi liều được cho vào lúc 3 giờ chiều. Liều cao ngắn ngày có hiệu quả để kiểm soát khi bắt đầu điều trị hoặc trong giai đoạn suy giảm dần dần. Liều cao nên được tiếp tục cho đến khi PEF = 80% giá trị tốt nhất của cá nhân hoặc khi các triệu chứng được giải quyết, có thể cần > 3-10 ngày điều trị. |
Prednisolone | Viên nén: 5 mg Dung dịch: 5 mg/5 mL hoặc 15 mg/5 mL | |||
Prednisone | Viên nén: 1, 2,5, 5, 10, 20 hoặc 50 mg Dung dịch: 5 mg/mL hoặc 5 mg/5 mL | |||
Thuốc kết hợp | ||||
Ipratroprium và albuterol | SMI: 20 mcg/nhát ipratropium và 100 mcg/nhát albuterol | Không xác định | 1 nhát/lần 4 lần mỗi ngày (tối đa 6 lần/ngày) | Ipratroprium kéo dài tác dụng giãn phế quản của albuterol. |
Dung dịch khí dung: 0,5 mg ipratropium và 2,5 mg albuterol trong lọ 3 ml | Lọ 3 mL thông qua máy khí dung dùng 4 lần/ngày để điều trị tình trạng cấp cứu (tối đa 6 liều/24 giờ) | — | ||
Fluticasone và salmeterol | DPI: 100, 250, hoặc 500 mcg fluticasone và 50 mcg salmeterol | < 4 tuổi: Không xác định 4-11 tuổi: 1 nhát/lần (100/50) 2 lần mỗi ngày ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 1 nhát 2 lần/ngày | Liều 250/50 được chỉ định cho bệnh hen không được kiểm soát bởi liều thấp đến trung bình corticosteroid dạng hít. Liều 500/50 được chỉ định cho bệnh hen không được kiểm soát bởi liều trung bình đến cao của corticosteroid dạng hít. |
HFA: 45, 115, hoặc 230 mcg fluticasone và 21 mcg salmeterol | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 2 nhát 2 lần/ngày | — | |
Budesonide và formoterol | HFA: 80 hoặc 160 mcg budesonide và 4,5 mcg formoterol | <12 tuổi: 1-2 nhát budesonide 80 mcg/formoterol 4,5 mcg x 2 lần/ngày (không quá 2 nhát x 2 lần/ngày với liều duy trì) ≥ 12 tuổi: 2 nhát x 2 lần/ngày và khi cần thiết Tổng số lần duy trì và cấp cứu hàng ngày tối đa là 8 nhát (36 mcg) | 2 nhát 2 lần/ngày và khi cần thiết. Tổng số lần duy trì và cấp cứu hàng ngày tối đa là 12 nhát (54 mcg). | Liều 80/4,5 được chỉ định cho bệnh hen không được kiểm soát bởi liều thấp đến trung bình corticosteroid dạng hít. Liều 160/4,5 được chỉ định cho bệnh hen không được kiểm soát bởi liều trung bình đến cao của corticosteroid dạng hít. |
Mometasone và formoterol | HFA: 100 mcg hoặc 200 mcg mometasone và 5 mcg formoterol; 50 mcg mometasone và 5 mcg formoterol cho trẻ em < 5 tuổi | < 5 tuổi: 2 nhát x 2 lần/ngày khi cần thiết và không vượt quá liều này để điều trị duy trì ≥ 5 tuổi: 2 nhát x 2 lần/ngày và khi cần thiết Tổng số lần duy trì và cấp cứu hàng ngày tối đa là 8 nhát (36 mcg) | 2 nhát 2 lần/ngày và khi cần thiết Tổng số lần duy trì và cấp cứu hàng ngày tối đa là 12 nhát (54 mcg) | Liều 100/5 được khuyên dùng cho bệnh hen không được kiểm soát bởi corticosteroid dạng hít liều thấp đến vừa. Liều 200/5 được khuyên dùng cho bệnh hen không được kiểm soát bởi corticosteroid dạng hít liều cao. |
Fluticasone và vilanterol | DPI: 100 hoặc 200 mcg fluticasone và 25 mcg vilanterol | Không xác định | 1 nhát 1 lần/ngày | Liều khởi đầu khuyến cáo dựa trên mức độ hen. |
Thuốc ổn định tế bào mast | ||||
Cromolyn | Dung dịch huyền phù: 20 mg/ống | < 2 tuổi: Không xác định ≥ 2 tuổi: Giống như người lớn | 1 ống 3 hoặc 4 lần mỗi ngày | Cromolyn nên được dùng trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc với chất gây dị ứng. Một liều dự phòng hiệu quả trong 1-2 giờ. |
Thuốc điều biến Leukotriene | ||||
Montelukast | Viên nén, viên nhai và dạng hạt: 4, 5 hoặc 10 mg | 12 tháng tới 5 tuổi: 4 mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối 6-14 tuổi: 5 mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối ≥ 15 tuổi: Giống như người lớn | 10 mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối Hen liên quan tới tập thể dục: 10 mg uống 2 giờ trước khi tập thể dục | Montelukast là chất đối kháng thụ thể leukotriene là chất ức chế cạnh tranh của leukotrienes D4 và E4. |
Zafirlukast | Viên nén: 10 hoặc 20 mg | < 5 tuổi: Không xác định 5-11 tuổi: 10 mg uống hai lần mỗi ngày ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 20 mg uống vào buổi tối | Zafirlukast là chất đối kháng thụ thể leukotriene là chất ức chế cạnh tranh của leukotrienes D4 và E4. Phải được dùng 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn. |
Zileuton | Thuốc viên, phóng thích ngay: 600 mg | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 600 mg đường uống 4 lần mỗi ngày | Zileuton ức chế 5-lipoxygenase. Liều dùng có thể hạn chế sự tuân thủ. Zileuton có thể gây tăng men gan và ức chế sự trao đổi chất của các thuốc được CYP3A4 chuyển hóa, bao gồm theophylline. |
Dạng phóng thích kéo dài: 1200 mg | < 12 tuổi: Không xác định ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 1200 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 1 giờ sau bữa ăn sáng và bữa tối | ||
Methylxanthines | ||||
Theophylline | Viên nang, phóng thích kéo dài: 100, 200, 300, và 400 mg Elixir: 80 mg/15 mL Viên nén, phóng thích kéo dài: 100, 200, 400, 450, hoặc 600 mg | Liều khởi đầu 10 mg/kg/ngày đến 600 mg/ngày, sau đó điều chỉnh để đạt được nồng độ huyết thanh từ 5-15 mcg/ml ở trạng thái ổn định | Liều khởi đầu 10 mg/kg/ngày đến 600 mg/ngày, sau đó điều chỉnh để đạt được nồng độ huyết thanh từ 5-15 mcg/ml ở trạng thái ổn định | Bởi sự thay đổi rộng rãi trong độ thanh thải chuyển hóa, tương tác thuốc, nguy cơ các tác dụng phụ dẫn tới yêu cầu theo dõi nồng độ huyết thanh thường xuyên. Sự sẵn có của các thuốc thay thế an toàn đã dẫn đến việc giảm sử dụng thuốc này. Mức độ an toàn có thể tốt hơn với nồng độ đích < 10 mcg/mL. |
Thuốc kích thích miễn dịch | ||||
Benralizumab | Tiêm dưới da: 30 mg/mL | < 12 tuổi: Không xác định > 12 tuổi: Giống như người lớn | 30 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần trong 3 liều sau đó 8 tuần một lần | Benralizumab được sử dụng như là một điều trị bổ sung cho bệnh nhân có kiểu hình tăng bạch cầu ái toan. |
Dupilumab | Tiêm dưới da: 300 mg/2mL hoặc 200 mg/1,14 mL | < 6 tuổi: Không xác định 6-11 tuổi: Tham khảo bác sĩ chuyên khoa để điều chỉnh liều ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 400 mg tiêm dưới da một lần sau đó 200 mg mỗi 2 tuần hoặc 600 mg tiêm dưới da một lần sau đó 300 mg mỗi 2 tuần | Liều ban đầu nên được tiêm hai lần. Dupilumab được sử dụng như là một điều trị bổ sung cho bệnh nhân có kiểu hình tăng bạch cầu ái toan. |
Mepolizumab | Tiêm dưới da: 100 mg | < 6 tuổi: Không xác định 6-12 tuổi: Tham khảo bác sĩ chuyên khoa để điều chỉnh liều ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 100 mg tiêm dưới da một lần mỗi 4 tuần | — |
Omalizumab | Tiêm dưới da: 150 mg/1,2 mL | < 12 tuổi: 75-375 mg tiêm dưới da, 2-4 tuần một lần, tùy thuộc vào trọng lượng cơ thể và mức độ IgE huyết thanh trước khi điều trị ≥ 12 tuổi: Giống như người lớn | 150-375 mg tiêm dưới da mỗi 2-4 tuần tùy thuộc vào trọng lượng cơ thể và mức độ IgE huyết thanh trước khi điều trị | Liều tối đa mỗi lần tiêm là 150 mg. |
Reslizumab | Đường tĩnh mạch: 100 mg/10 mL | Không xác định | 3 mg/kg truyền tĩnh mạch một lần mỗi 4 tuần | — |
* Tất cả lứa tuổi trừ khi có chỉ định khác biệt. | ||||
DPI = bình hít bột khô; HFA = dụng cụ hít với chất đẩy hydrofluoroalkan; MDI = bình hít định liều; SMI = dụng cụ hít với hạt mịn ; PEF = lưu lượng đỉnh. | ||||
Điều chỉnh từ Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. Ngày 28 tháng 8 năm 2007. Có sẵn tại www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Thuốc chủ vận beta
Các thuốc chủ vận thụ thể adrenergic beta-2 và thuốc chủ vận beta làm giãn cơ trơn phế quản, làm giảm sự phân huỷ của tế bào mast và sự phóng thích histamine, ức chế sự thoát vi mạch vào đường thở và làm tăng độ thanh thải của niêm mạc. Các chế phẩm của thuốc cường beta-2 có thể là loại tác dụng ngắn, tác dụng lâu dài hoặc tác dụng rất dài (xem bảng Thuốc điều trị hen mạn tính và Thuốc điều trị cơn hen phế quản cấp).
Các thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn (ví dụ: albuterol) 2 nhát xịt mỗi 4 giờ khi cần là thuốc được lựa chọn để giảm nhẹ cơn co thắt phế quản cấp tính và ngăn ngừa chứng hen suyễn do tập thể dục. Không nên dùng đơn độc để điều trị duy trì lâu dài bệnh hen mạn tính. Chúng có hiệu lực trong vòng vài phút và kéo dài trong khoảng từ 6 đến 8 giờ, tùy thuộc vào loại thuốc. Nhịp tim nhanh và run là những tác dụng phụ cấp tính phổ biến nhất của các thuốc chủ vận beta dạng hít và có liên quan đến liều. Tình trạng hạ kali máu nhẹ xảy ra không thường xuyên. Sử dụng levalbuterol (một dung dịch có chứa đồng phân R của albuterol) về mặt lý thuyết giúp giảm thiểu tác dụng phụ, nhưng hiệu quả lâu dài và sự an toàn của nó chưa được chứng minh. Các thuốc chủ vận beta đường uống có tác dụng toàn thân hơn và nói chung nên tránh.
Các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (ví dụ: salmeterol) có hoạt tính trong 12 giờ. Chúng được sử dụng cho bệnh hen vừa và nặng nhưng không nên dùng đơn trị. Chúng tương tác hiệp đồng với corticosteroid dạng hít và giúp làm giảm liều corticosteroid.
Các thuốc chủ vận beta tác dụng cực dài (ví dụ: indacaterol) hoạt động trong 24 giờ và các thuốc chủ vận beta được dùng trong cơn hen trung bình đến nặng, và không nên dùng đơn trị. Chúng tương tác hiệp đồng với corticosteroid dạng hít và giúp làm giảm liều corticosteroid.
Độ an toàn của việc sử dụng thường xuyên các thuốc chủ vận beta trong thời gian dài đã được xác nhận bởi nhiều thử nghiệm chọn ngẫu nhiên, có đối chứng và các phân tích tổng hợp, bao gồm một nghiên cứu quốc tế lớn về độ an toàn theo sau là loại bỏ cảnh báo hộp đen của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (1). Vì độ an toàn và hiệu quả của thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài chỉ được chứng minh khi sử dụng phối hợp với corticosteroid dạng hít, tất cả các loại thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài và cực dài chỉ nên được sử dụng phối hợp với corticosteroid dạng hít cho những bệnh nhân có tình trạng không kiểm soát được hoàn toàn bằng các thuốc kiểm soát hen suyễn khác (ví dụ: corticosteroid dạng hít liều thấp đến trung bình) hoặc có mức độ nặng của bệnh rõ ràng cần phải có các liệu pháp duy trì bổ sung. Việc sử dụng hàng ngày hoặc giảm các tác dụng của các thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn hoặc sử dụng ≥ 1 hộp mỗi tháng cho thấy sự kiểm soát không đầy đủ và nhu cầu bắt đầu hoặc tăng cường các liệu pháp khác.
Thuốc kháng cholinergic (antimuscarinics)
Thuốc kháng cholinergic làm giãn cơ trơn phế quản thông qua sự ức chế cạnh tranh của thụ thể cholinergic muscarinic (M3). Ipratropium có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với các thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn. Tác dụng phụ bao gồm giãn đồng tử, mờ mắt và khô miệng. Thuốc hít phun sương Tiotropium (1,25 mcg/nhát) là thuốc kháng cholinergic đường hít tác dụng trong 24 giờ có thể dùng cho bệnh nhân hen. Ở những bệnh nhân hen, các thử nghiệm lâm sàng khi phối hợp tiotropium cùng với corticosteroid dạng hít hoặc phối hợp một thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài với một thuốc corticosteroid đã cho thấy chức năng phổi cải thiện và giảm các cơn hen.
Corticosteroid
Corticosteroid ức chế quá trình viêm đường hô hấp, điều hoà ngược thụ thể beta ức chế sự sản sinh cytokine và sự kích hoạt protein bám dính. Chúng ngăn chặn quá trình đáp ứng muộn (không phải đáp ứng sớm) đối với các chất gây dị ứng qua đường hít. Các đường dùng thuốc bao gồm uống, truyền tĩnh mạch và hít. Trong đợt cấp của hen, việc sử dụng sớm corticosteroid toàn thân sẽ làm giảm mức độ nặng, giảm nhu cầu nhập viện, ngăn ngừa tái phát và đẩy nhanh quá trình phục hồi. Các đường uống và truyền tĩnh mạch đều hiệu quả như nhau.
Corticosteroid đường hít không có vai trò trong cơn hen cấp nhưng được chỉ định để ngăn chặn lâu dài, kiểm soát, đảo ngược quá trình viêm và các triệu chứng. Chúng làm giảm đáng kể nhu cầu duy trì liệu pháp corticosteroid uống. Tác dụng phụ tại chỗ của corticosteroid hít bao gồm nói khó và nấm miệng, có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu bằng cách cho bệnh nhân sử dụng buồng đệm, súc miệng với nước sau khi hít corticosteroid hoặc cả hai. Tác dụng toàn thân có thể gặp ở tất cả các liều, có thể xảy ra với các dạng uống hoặc dạng hít và khi do dạng hít, xảy ra chủ yếu với liều > 800 mcg/ngày. Chúng bao gồm ức chế tuyến thượng thận, tuyến yên, loãng xương, đục thủy tinh thể, teo da, tăng trương lực, dễ bị bầm tím. Liệu corticosteroid hít có ngăn chặn sự tăng trưởng ở trẻ em là không rõ ràng. Hầu hết trẻ em điều trị bằng corticosteroid hít đều đạt được chiều cao người trưởng thành dự đoán. Lao tiềm ẩn có thể tái hoạt động bằng cách sử dụng corticosteroid toàn thân.
Thuốc ổn định tế bào mast
Thuốc ổn định tế bào mast ngăn chặn histamine giải phóng khỏi tế bào mast, giảm tính phản ứng quá mức của đường thở và ngăn chặn đáp ứng sớm và muộn đối với chất gây dị ứng. Chúng được dùng bằng cách hít liều dự phòng cho bệnh nhân bị hen do tập thể dục hoặc do dị ứng. Chúng không hiệu quả khi các triệu chứng đã xảy ra. Chúng là thuốc an toàn nhất trong tất cả các loại thuốc điều trị hen nhưng cũng ít hiệu quả nhất.
Thuốc điều biến Leukotriene
Thuốc điều biến leukotriene được dùng bằng đường uống và có thể được sử dụng để kiểm soát lâu dài và phòng ngừa các triệu chứng ở bệnh nhân hen nhẹ tới nặng kéo dài. Tác dụng phụ chính là tăng men gan (xảy ra với zileuton). Mặc dù hiếm gặp, một số bệnh nhân đã phát hiện bị một hội chứng lâm sàng tương tự như bệnh u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch.
Methylxanthines
Methylxanthines làm giãn cơ trơn phế quản (có thể bằng cách ức chế phosphodiesterase) và có thể cải thiện sự co bóp cơ tim và cơ hoành thông qua các cơ chế không rõ. Methylxanthine dường như ức chế sự phóng thích canxi nội bào, giảm sự rò rỉ vi mạch vào niêm mạc đường thở và ức chế sự đáp ứng muộn với chất gây dị ứng. Chúng làm giảm sự xâm nhập của bạch cầu ái toan vào niêm mạc phế quản và các tế bào T vào biểu mô.
Methylxanthine theophylline được sử dụng để kiểm soát lâu dài như một chất bổ trợ cho các thuốc cường beta-2. Theophylline tác dụng kéo dài giúp kiểm soát hen suyễn ban đêm. Theophylline đã không được sử dụng vì nhiều tác dụng phụ và tương tác so với các thuốc khác. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, nôn ói, rối loạn nhịp tim, co giật và làm nặng thêm trào ngược dạ dày thực quản (bằng cách giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới).
Methylxanthines có khoảng điều trị hẹp; nhiều loại thuốc (bất kỳ chất chuyển hóa nào qua con đường cytochrome P-450, ví dụ kháng sinh macrolid) và các tình trạng (như sốt, bệnh gan, suy tim) thay đổi chuyển hóa và sự thải trừ methylxanthine. Nồng độ theophylline trong huyết thanh nên được theo dõi định kỳ và duy trì từ 5 đến 15 mcg/ml (28 và 83 micromole/L).
Thuốc kích thích miễn dịch
Các thuốc điều hòa miễn dịch bao gồm omalizumab, một kháng thể kháng IgE, 3 kháng thể kháng IL-5 (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) và một kháng thể đơn dòng chẹn thụ thể alpha của IL-4 alpha để ức chế tín hiệu IL-4 và IL-13 (dupilumab). Thuốc điều hòa miễn dịch được sử dụng để kiểm soát hen suyễn nặng khó chữa với dạng phối hợp của các liệu pháp điều trị hen suyễn từng bước, thường là corticosteroid dạng hít liều cao với thuốc cường thụ thể beta2-adrenergic tác dụng kéo dài và đặc trưng chủ yếu là tăng các chất chỉ điểm sinh học viêm dị ứng (IgE huyết thanh, số lượng bạch cầu ái toan trong máu). Việc lựa chọn thuốc nên được cá nhân hóa cho từng tình huống lâm sàng của bệnh nhân dựa trên lộ trình, tần suất, chi phí và bệnh dị ứng phụ. Ví dụ, một bệnh nhân bị viêm da cơ địa và hen suyễn có thể cân nhắc dùng dupilumab vì thuốc này cũng được sử dụng cho bệnh nhân viêm da cơ địa.
Omalizumab được chỉ định cho những bệnh nhân bị hen nặng, hen dị ứng có nồng độ IgE tăng. Omalizumab có thể làm giảm cơn hen, giảm nhu cầu về corticosteroid và các triệu chứng. Liều dùng được xác định bởi biểu đồ liều lượng dựa trên cân nặng và mức IgE của bệnh nhân. Thuốc được tiêm dưới da từ 2 đến 4 tuần.
Mepolizumab, reslizumab và benralizumab được phát triển để sử dụng ở bệnh nhân hen tăng bạch cầu ái toan và là những kháng thể đơn dòng kháng IL-5 hoặc thụ thể của nó, IL-5R. IL-5 là một cytokine kích thích quá trình viêm tăng bạch cầu ái toan ở đường thở.
Mepolizumab làm giảm tần số đợt cấp, giảm triệu chứng hen suyễn và làm giảm nhu cầu điều trị bằng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân hen suyễn, những người phụ thuộc vào liệu pháp corticosteroid toàn thân mạn tính. Dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, hiệu quả xảy ra với số lượng tuyệt đối của bạch cầu ái toan trong máu > 150/microL (0,15 × 109/L). Ở những bệnh nhân cần điều trị corticosteroid toàn thân lâu dài, ngưỡng hiệu quả không rõ ràng do tác dụng ức chế của corticosteroid trên số lượng bạch cầu ái toan trong máu, tuy nhiên mepolizumab đã được chứng minh là làm giảm hoặc loại bỏ nhu cầu điều trị corticosteroid theo đường toàn thân. Mepolizumab được tiêm dưới da 100 mg mỗi 4 tuần.
Reslizumab cũng có vẻ giảm tần số của đợt cấp và giảm các triệu chứng hen. Trong các thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan tuyệt đối trong máu khoảng 400/microL (0,4 × 109/L). Ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid toàn thân mạn tính, ngưỡng số lượng bạch cầu ái toan cho hiệu quả là không rõ ràng. Reslizumab được dùng 3 mg/kg truyền tĩnh mạch trong khoảng từ 20 đến 50 phút mỗi 4 tuần.
Benralizumab là một kháng thể đơn dòng liên kết với các thụ thể IL-5. Nó được chỉ định cho điều trị duy trì bổ sung cho bệnh hen nặng ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên có kiểu hình tăng bạch cầu ái toan. Nó đã được chứng minh là làm giảm tần suất đợt cấp và giảm và/hoặc loại bỏ việc sử dụng corticosteroid đường uống. Liều khuyến cáo là 30 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần một lần cho 3 liều, tiếp theo là 30 mg mỗi 8 tuần.
Dupilumab là một kháng thể đơn dòng ngăn chặn tiểu đơn vị IL-4R-alpha, do đó đồng thời ức chế tín hiệu IL-4 và IL-13. Nó được chỉ định để điều trị duy trì bổ sung cho bệnh nhân hen từ trung bình đến nặng từ 12 tuổi trở lên có kiểu hình tăng bạch cầu ái toan hoặc với bệnh hen do corticosteroid đường uống. Liều khuyến cáo là liều ban đầu 400 mg tiêm dưới da, sau đó là 200 mg mỗi tuần, hoặc liều ban đầu là 600 mg, sau đó là 300 mg mỗi tuần. Liều lượng cao hơn được khuyến nghị cho những bệnh nhân cần dùng đồng thời với corticosteroid đường uống có mục tiêu là giảm liều và ngừng sử dụng corticosteroid theo đường toàn thân.
Các bác sĩ lâm sàng khi điều trị bằng bất kỳ loại thuốc điều hòa miễn dịch nào nên được chuẩn bị để phát hiện và điều trị phản vệ hoặc phản ứng quá mẫn dị ứng. Chứng quá mẫn có thể xảy ra sau bất kỳ liều dupilumab, benralizumab, omalizumab hoặc reslizumab nào ngay cả khi liều thuốc trước đó đã được dung nạp tốt. Phản ứng quá mẫn đã được báo cáo với mepolizumab. Sử dụng mepolizumab có liên quan đến nhiễm trùng herpes zoster; do đó khuyến cáo nên tiêm vacxin phòng bệnh trước khi bắt đầu điều trị trừ khi có chống chỉ định.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Các loại thuốc khác
Các loại thuốc khác được sử dụng trong điều trị hen suyễn không phổ biến và trong những trường hợp cụ thể. Magiê thường được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng nó không được khuyến cáo trong việc điều trị bệnh hen mạn tính.
Liệu pháp miễn dịch có thể được chỉ định khi các triệu chứng khởi pháp bởi dị ứng, được gợi ý trong bệnh sử và được khẳng định bằng các test dị ứng. Liệu pháp miễn dịch nói chung hiệu quả hơn ở trẻ em so với người lớn. Nếu các triệu chứng không giảm đáng kể sau 24 giờ thì ngừng điều trị. Nếu các triệu chứng được giảm bớt, nên tiếp tục điều trị ≥ 3 năm, mặc dù thời gian tối ưu không được biết.
Các loại thuốc khác làm ức chế hệ miễn dịch đôi khi giúp giảm bớt sự phụ thuộc vào corticosteroid đường uống liều cao, nhưng các thuốc này có nguy cơ độc tính đáng kể. Methotrexate liều thấp (5 đến 15 mg uống hoặc tiêm bắp một lần/tuần) có thể dẫn đến cải thiện vừa phải FEV1 và giảm vừa phải lượng corticosteroid uống hàng ngày. Vàng và cyclosporine cũng có hiệu quả vừa phải, nhưng có tính độc hại và cần giám sát giới hạn việc sử dụng chúng.
Các liệu pháp khác để điều trị bệnh hen mạn tính bao gồm lidocaine khí dung, heparin khí dung, colchicin, globulin miễn dịch liều cao. Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng bất kỳ liệu pháp nào trong những liệu pháp trên còn hạn chế và những lợi ích của chúng chưa được chứng minh, vì vậy hiện nay không có khuyến cáo nào cho việc sử dụng thường quy trên lâm sàng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS). Ngày 15 tháng 4 năm 2011. Cập nhật ngày 20 tháng 12 năm 2017. Truy cập ngày 21 tháng 1 năm 2022.
