Bệnh viêm vùng chậu (PID)

PID là kết quả của tình trạng các vi sinh vật đi từ âm đạo và cổ tử cung lên tử cung và ống dẫn trứng. Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis là những nguyên nhân phổ biến của PID. Mycoplasma genitalium, mà cũng lây truyền qua đường tình dục, cũng có thể gây ra hoặc đóng góp vào PID. Tỷ lệ mắc PID lây truyền qua đường tình dục đang giảm; < 50% số bệnh nhân PID cấp xét nghiệm dương tính với bệnh lậu hoặc chlamydia.

PID thường liên quan tới các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, bao gồm các mầm bệnh đi kèm với nhiễm khuẩn âm đạo). Các vi sinh vật ở âm đạo như Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae và trực khuẩn gram âm đường ruột có thể liên quan đến PID, cũng như các loài Ureaplasma. Viêm âm đạo và nhiễm khuẩn âm đạo giúp gia tăng sự lây lan của các vi sinh vật trong âm đạo.

Bệnh viêm vùng chậu thường là nguyên nhân gây đau bụng dưới, sốt, tiết dịch cổ tử cung và chảy máu tử cung bất thường, đặc biệt là trong hoặc sau khi hành kinh.

• Chỉ số nghi ngờ cao

• Khám vùng chậu

• Xét nghiệm cổ tử cung để tìm N. gonorrhoeae và C. trachomatis

Chỉ số nghi ngờ nên cao, đặc biệt là ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và trẻ em gái có các yếu tố nguy cơ, bởi vì biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và thậm chí nhiễm trùng có triệu chứng tối thiểu cũng có thể để lại di chứng nặng nề.

Nghi ngờ PID khi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị đau bụng dưới hoặc khí hư cổ tử cung hoặc khí hư âm đạo không rõ nguyên nhân, đặc biệt là kèm theo sốt. Cũng nghĩ đến PID khi chảy máu âm đạo bất thường, giao hợp đau hoặc tiểu khó không rõ nguyên nhân.

Nên đưa ra chẩn đoán sơ bộ về PID và bắt đầu điều trị cho phụ nữ trẻ có quan hệ tình dục và những phụ nữ khác có nguy cơ mắc STI nếu họ bị đau vùng chậu hoặc đau bụng dưới, không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh nào khác ngoài PID và nếu có 1 hoặc nhiều hơn trong số 3 tiêu chuẩn lâm sàng tối thiểu sau đây khi khám vùng chậu:

• Căng khi chuyển động cổ tử cung

• Ấn đau tử cung

• Ấn đau phần phụ

Ngoài ra, khi khám vùng chậu, sờ thấy một khối ở phần phụ gợi ý áp xe buồng trứng.

Nếu nghi ngờ PID, cần làm NAAT (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic) mẫu bệnh phẩm cổ tử cung để tìm N. gonorrhoeae và C. trachomatis (có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 99%). Nếu không có NAAT, cần làm nuôi cấy. Tuy nhiên, nhiễm trùng sinh dục đường trên có thể xảy ra ngay cả khi xét nghiệm nhiễm trùng cổ tử cung âm tính.

Số lượng bạch cầu có thể tăng lên nhưng không hữu ích trong chẩn đoán. Xét nghiệm thử thai nên được thực hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Nếu không thể khám toàn diện một bệnh nhân vì ấn đau, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh được thực hiện càng sớm càng tốt. Siêu âm là kiểm tra được ưu tiên hàng đầu. Nếu không có siêu âm hoặc không thể kết luận, các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT có thể được thực hiện để đánh giá sự hình thành áp xe, bao gồm cả áp xe vòi trứng.

Các chỉ định chẩn đoán hình ảnh khác là nếu lâm sàng nghi ngờ có khối u ở phần phụ hoặc vùng chậu hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh trong vòng 48 giờ đến 72 giờ. Trong những trường hợp như vậy, siêu âm hoặc chụp CT được thực hiện càng sớm càng tốt để loại trừ áp xe buồng trứng-vòi trứng, tích tụ mủ trong vòi trứng và các rối loạn không liên quan đến PID (ví dụ: thai ngoài tử cung, xoắn phần phụ).

Nếu chẩn đoán không chắc chắn sau khi siêu âm hoặc các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác, hoặc nếu điều trị theo kinh nghiệm đối với PID không thành công, thì nội soi ổ bụng nên được thực hiện; mủ ở phúc mạc được ghi nhận trong quá trình nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.

• Thuốc kháng sinh để điều trị N. gonorrhoeae, C. trachomatis và các sinh vật trong hệ vi khuẩn chí ở âm đạo

Khi nghi ngờ chẩn đoán PID nhưng nhiễm trùng ở cổ tử cung chưa được xác nhận hoặc bệnh nhân không đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn lâm sàng, điều trị PID theo kinh nghiệm được đưa ra vì một số lý do:

• Kết quả xét nghiệm có thể mất vài ngày.

• Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng có thể không chính xác.

• Không điều trị viêm vùng chậu có triệu chứng tối thiểu có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

Thuốc kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm để điều trị N. gonorrhoeae, C. trachomatis và hệ vi khuẩn chí ở âm đạo, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và được điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.

Những bệnh nhân bị viêm cổ tử cung hoặc triệu chứng lâm sàng PID từ nhẹ đến trung bình không cần phải nằm viện. Các phác đồ điều trị ngoại trú thường cũng nhằm mục đích diệt trừ phác đồ điều trị viêm vùng chậu, viêm âm đạo do vi khuẩn, do nó thường cùng tồn tại.

Bạn tình của bệnh nhân nhiễm Lậu cầu hoặc vi khuẩn C. trachomatis nên được điều trị.

Nếu bệnh nhân không cải thiện sau khi điều trị bao vây các mầm bệnh thông thường, PID do M. genitalium nên được xem xét. Bệnh nhân có thể được điều trị theo kinh nghiệm bằng moxifloxacin 400 mg uống mỗi ngày một lần trong 7 đến 14 ngày (ví dụ: trong 10 ngày).

Phụ nữ bị viêm vùng chậu thường phải nhập viện nếu có bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

• Chẩn đoán không chắc chắn, không có khả năng loại trừ các bệnh cần điều trị phẫu thuật (ví dụ, viêm ruột thừa)

• Mang thai

• Triệu chứng nặng hoặc sốt cao

• Áp-xe vòi-buồng trứng

• Không có khả năng chịu đựng hoặc tuân theo điều trị ngoại trú (ví dụ, do nôn mửa)

• Thiếu đáp ứng với điều trị ngoại trú (uống)

Trong những trường hợp này, kháng sinh đường tĩnh mạch (xem bảng Các phác đồ điều trị bệnh viêm vùng chậu) được bắt đầu sớm ngay sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân hết cơn sốt trong 24 giờ.

Áp-xe vòi-buồng trứng có thể cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài hơn. Điều trị với siêu âm hoặc CT hoặc dẫn lưu qua đường âm đạo có thể được thực hiện nếu đáp ứng với điều trị kháng sinh đơn thuần không khỏi hoàn toàn (1). Đôi khi cần phải phẫu thuật nội soi hoặc mở ổ bụng để dẫn lưu. Nghi ngờ vỡ khối áp xe vòi-buồng trứng thì cần phải phẫu thuật mở bụng ngay. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, phẫu thuật nên nhằm mục đích bảo vệ các cơ quan vùng chậu (với hy vọng duy trì khả năng sinh sản).