Rối loạn chức năng phóng noãn là bất thường, không đều (với ≤ 9 kì kinh nguyệt/năm), hoặc không có phóng noãn. Kinh nguyệt thường không đều hoặc không có. Chẩn đoán thường có thể do tiền sử kinh nguyệt hoặc có thể được xác nhận bằng cách đo lượng hormone hoặc một loạt siêu âm vùng chậu. Điều trị thường là gây rụng trứng bằng clomiphene hoặc các loại thuốc khác.
(Xem thêm Tổng quan về thiếu dinh dưỡng.)
Căn nguyên của rối loạn chức năng phóng noãn
Rối loạn chức năng phóng noãn mạn tính ở phụ nữ tiền mãn kinh thường gây ra bởi
Nhưng nó có nhiều nguyên nhân khác, bao gồm
Tăng prolactin máu
Rối loạn chức năng hạ đồi (phổ biến nhất là vô kinh chức năng vùng dưới đồi)
Các tình trạng khác có thể gây ra hiện tượng không rụng trứng (ví dụ: tiểu đường, cường giáp, trầm cảm, một số thuốc chống trầm cảm, béo phì, tập thể dục quá mức, giảm cân quá mức, sử dụng thuốc có chứa estrogen hoặc progestin)
Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn chức năng phóng noãn
Phụ nữ bị rối loạn chức năng rụng trứng có thể bị vô kinh hoặc chảy máu tử cung bất thường.
Chẩn đoán rối loạn chức năng phóng noãn
Tiền sử kinh nguyệt
Bộ dụng cụ thử rụng trứng tại nhà
Đôi khi theo dõi nhiệt độ cơ thể cơ bản
Đo hormone nước tiểu hoặc huyết thanh hoặc siêu âm
Sự không phóng noãn thường xuất hiện dựa trên tiền sử kinh nguyệt.
Đo nhiệt độ cơ thể vào buổi sáng hàng ngày có thể giúp xác định liệu có rụng trứng hay không và thời điểm rụng trứng. Tuy nhiên, phương pháp này thường không chính xác.
Các phương pháp chính xác hơn bao gồm
Bộ dụng cụ xét nghiệm tại nhà, phát hiện ra sự bài tiết hormone hoàng thể (LH) trong nước tiểu trong vòng 24 đến 36 giờ trước khi phóng noãn (cần xét nghiệm hàng ngày trong vài ngày giữa chu kỳ, thường bắt đầu từ hoặc sau ngày 9 của chu kỳ)
Siêu âm vùng chậu, được sử dụng để theo dõi sự gia tăng đường kính nang trứng và tình trạng xẹp nang trứng (nên bắt đầu theo dõi ở giai đoạn cuối của nang trứng)
Đo huyết thanh progesterone hoặc glucuronid pregnanediol nước tiểu (một chất chuyển hóa trong nước tiểu của progesterone)
Nồng độ huyết thanh progesterone≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) hoặc tăng nồng độ pregnanediol glucuronide trong nước tiểu (đo được, nếu có thể, 1 tuần trước khi bắt đầu chu kì kinh nguyệt tiếp theo) cho thấy có sự phóng noãn.
Khi phóng noãn không thường xuyên hoặc không có nên đánh giá các rối loạn về tuyến yên, dưới đồi, hoặc buồng trứng (đặc biệt là PCOS).
Điều trị rối loạn chức năng phóng noãn
Điều trị các rối loạn tiềm ẩn
Letrozole hoặc clomiphene
Có thể metformin nếu chỉ số khối cơ thể là ≥ 35 kg/m2
Gonadotropins nếu clomiphene không có hiệu quả
Rụng trứng do thuốc nội tiết tố hoặc thuốc chuyển hóa. Các phương pháp điều trị đã được nghiên cứu rộng rãi nhất ở những bệnh nhân mắc PCOS, một nguyên nhân phổ biến của rối loạn chức năng rụng trứng (1).
Letrozole
Letrozole, một loại thuốc ức chế aromatase, thay vì clomiphene được nhiều bác sĩ lâm sàng ưu tiên. Letrozole có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn hơn nhiều so với clomiphene. Bằng chứng chỉ ra rằng ở phụ nữ béo phì và PCOS, letrozole có nhiều khả năng gây rụng trứng hơn clomiphene và tác dụng này cũng có thể xảy ra ở phụ nữ mắc PCOS không béo phì (2). Không có bằng chứng nào cho thấy letrozole hiệu quả hơn clomiphene đối với các nguyên nhân gây rụng trứng ngoài PCOS, nhưng ít nhất nó có vẻ hiệu quả.
Letrozole được bắt đầu từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm sau khi bắt đầu chảy máu kinh nguyệt. Ban đầu, phụ nữ được cho 2,5 mg uống một lần/ngày trong 5 ngày. Nếu phóng noãn không xảy ra, liều có thể tăng 2,5 mg mỗi chu kỳ đến tối đa là 7,5 mg/liều.
Tác dụng bất lợi thường gặp nhất của letrozole là mệt mỏi và chóng mặt.
Không nên dùng Letrozole cho phụ nữ đang mang thai vì về mặt lý thuyết có thể gây dị tật bẩm sinh ở bộ phận sinh dục.
Clomiphene
Không rụng trứng mạn tính không phải do tăng prolactin máu cũng có thể được điều trị bằng thuốc kháng estrogen clomiphene citrate.
Clomiphene có hiệu quả nhất khi nguyên nhân là hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Clomiphene 50 mg uống mỗi ngày một lần được bắt đầu từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm sau khi bắt đầu chảy máu; chảy máu có thể xảy ra một cách tự nhiên hoặc được gây ra (ví dụ: do ngừng progestin). Clomiphene được tiếp tục trong 5 ngày. Sự rụng trứng thường xảy ra từ 5 ngày đến 10 ngày (trung bình là 7 ngày) sau ngày cuối cùng dùng clomiphene; nếu rụng trứng xảy ra, kinh nguyệt sẽ diễn ra trong vòng 35 ngày kể từ đợt chảy máu gây ra.
Nếu không có kinh, thử thai sẽ được thực hiện. Nếu người phụ nữ không mang thai, chu kỳ điều trị được lặp lại. Liều hàng ngày có thể tăng lên đến 50 mg mỗi chu kỳ đến tối đa 200 mg/liều khi cần thiết để gây phóng noãn. Việc điều trị được tiếp tục khi cần thiết cho tối đa 4 chu kỳ rụng trứng. Hầu hết phụ nữ mang thai đều làm như vậy vào chu kỳ thứ tư, chu kỳ có xảy ra rụng trứng. Sự rụng trứng xảy ra ở 75% đến 80% số phụ nữ được điều trị bằng clomiphene, nhưng tỷ lệ mang thai cao nhất là 40 đến 50% (3).
Tác dụng bất lợi của clomiphene bao gồm đỏ bừng vận mạch (10%), chướng bụng (6%), ấn đau ở vú (2%), buồn nôn (3%), các triệu chứng thị giác (1% đến 2%) và đau đầu (1% đến 2%). Mang đa thai (chủ yếu sinh đôi) xảy ra ở khoảng 5% và hội chứng tăng kích thích buồng trứng xảy ra ở ≤ 1%. Nang buồng trứng là phổ biến. Mối liên quan được đề xuất trước đây giữa dùng clomiphene trong > 12 chu kỳ và ung thư buồng trứng vẫn chưa được xác nhận.
Không nên dùng clomiphene cho phụ nữ đang mang thai vì về mặt lý thuyết, nó có thể gây dị tật bẩm sinh ở bộ phận sinh dục.
Metformin
Đối với phụ nữ có PCOS, metformin (750 đến 1000 mg uống, 2 lần/ngày) có thể là một chất bổ sung hữu ích trong việc gây phóng noãn, đặc biệt nếu bệnh nhân kháng insulin, như nhiều bệnh nhân có PCOS. Tuy nhiên, clomiphene đơn thuần có hiệu quả hơn metformin đơn thuần và hiệu quả tương đương với metformin và clomiphene kết hợp (4). Metformin không phải là liệu pháp bước đầu dành cho phụ nữ mắc PCOS và muốn mang thai.
Gonadotropins ngoại sinh
Đối với tất cả phụ nữ bị rối loạn chức năng rụng trứng không đáp ứng với letrozole hoặc clomiphene, có thể sử dụng gonadotropin ở người (tức là các chế phẩm có hormone kích thích nang trứng tinh khiết hoặc tái tổ hợp [FSH] và lượng hormone tạo hoàng thể [LH] khác nhau). Cũng có một số chế phẩm tiêm bắp và tiêm dưới da có hiệu quả tương tự; các chế phẩm này thường chứa 75 IU hoạt tính FSH có hoặc không có hoạt tính LH. Các chế phẩm này thường được tiêm một lần mỗi ngày, bắt đầu từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm sau khi gây ra máu hoặc tự phát; lý tưởng nhất là chúng kích thích sự trưởng thành của 1 đến 3 nang trứng, được xác định bằng siêu âm, trong vòng 7 ngày đến 14 ngày.
Sự phóng noãn thường được kích hoạt bằng gonadotropin màng nuôi của con người (hCG) từ 5.000 đến 10.000 IU tiêm bắp sau khi noãn chín; tiêu chí để sử dụng hCG có thể thay đổi, nhưng thông thường, ít nhất một nang trứng cần có đường kính > 16 mm. Ngoài ra, một chất chủ vận thụ thể kích thích tố gonadotropin (GnRH) có thể được sử dụng để kích thích sự phóng noãn, đặc biệt ở phụ nữ có nguy cơ cao hội chứng qúa kích buồng trứng.
Mặc dù nguy cơ hội chứng tăng kích thích buồng trứng ở phụ nữ có nguy cơ cao là thấp hơn khi một chất chủ vận GnRH được sử dụng để kích thích phóng noãn, an toàn hơn là không kích hoạt phóng noãn nếu phụ nữ có nguy cơ cao bị hội chứng tăng kích thích buồng trứng hoặc mang đa thai. Các yếu tố nguy cơ cho những vấn đề này bao gồm
Sự hiện diện của > 3 nang noãn, đường kính > 16 mm
Huyết thanh trước khi phóng noãn nồng độ estradiol > 1500 pg/mL (hoặc có thể > 1000 pg/mL) ở phụ nữ có vài nang trứng nhỏ
Khi sử dụng gonadotropin ngoại sinh một cách thích hợp, > 95% số phụ nữ được điều trị bằng chất này sẽ rụng trứng, nhưng tỷ lệ mang thai chỉ xấp xỉ 50% (5).
Sau khi điều trị bằng gonadotropin, 10 đến 30% số trường hợp mang thai thành công là đa thai.
Hội chứng quá kích buồng trứng xảy ra ở 10% đến 20% số bệnh nhân (6); Buồng trứng có thể trở nên to ra một cách ồ ạt và thể tích dịch nội mạch dịch chuyển vào khoang phúc mạc, gây ra cổ chướng và giảm thể tích máu có khả năng đe dọa tính mạng. (Xem thêm American Society for Reproductive Medicine: Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: A guideline (2016).)
Điều trị các rối loạn tiềm ẩn
Các rối loạn tiềm ẩn (ví dụ, tăng prolactin máu) được điều trị.
Nếu nguyên nhân là vô kinh dưới đồi do chức năng, gonadorelin acetate, một chất chủ vận GnRH tổng hợp được tiêm dưới dạng truyền tĩnh mạch từng liều xung một, có thể dẫn đến phóng noãn. Liều 2,5 đến 5,0 mcg boluses (liều xung) đều đặn 60 đến 90 phút một lần có hiệu quả nhất. Gonadorelin acetate thường không gây ra đa thai.
Vì gonadorelin không còn được cung cấp ở Hoa Kỳ nên letrozole hoặc clomiphene là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị vô kinh chức năng vùng dưới đồi, tiếp theo là gonadotropin ngoại sinh, nếu việc kích thích rụng trứng bằng thuốc uống không thành công.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447-2469. doi:10.1210/clinem/dgad463
2. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371:119-129, 2014 doi:10.1056/NEJMoa1313517
3. Gysler M, March CM, Mishell DR Jr, Bailey EJ: A decade's experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the postcoital test. Fertil Steril 37(2):161-167, 1982 doi:10.1016/s0015-0282(16)46033-4
4. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356 (6):551–566, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa063971
5. White DM, Polson DW, Kiddy D, et al. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(11):3821-3824. doi:10.1210/jcem.81.11.8923819
6. Schirmer DA 3rd, Kulkarni AD, Zhang Y, Kawwass JF, Boulet SL, Kissin DM. Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies: trends, predictors, and pregnancy outcomes. Fertil Steril. 2020;114(3):567-578. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.04.004
Những điểm chính
Nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn chức năng phóng noãn ở phụ nữ tiền mãn kinh là PCOS; các nguyên nhân khác bao gồm rối loạn vùng dưới đồi và tuyến yên.
Chẩn đoán rối loạn chức năng rụng trứng dựa trên tiền sử kinh nguyệt, kết quả siêu âm vùng chậu và/hoặc đo nồng độ progesterone huyết thanh và pregnanediol glucuronide trong nước tiểu.
Kích thích rụng trứng ở hầu hết phụ nữ, thường bằng letrozole hoặc clomiphene.
