Sinh lý học của Thai nghén

Lưu lượng tim (CO), được xác định bằng nhịp tim nhân với thể tích nhát bóp, tăng từ 30% đến 50% bắt đầu từ tuần thứ 6 của thai kỳ và đạt đỉnh từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 28 (thường là vào khoảng tuần thứ 24). Nhịp tim nhanh nhẹ ở mẹ có thể xảy ra. Nồng độ CO vẫn duy trì ở mức gần đỉnh cho đến sau 30 tuần. Sau đó, CO trở nên nhạy cảm với tư thế của cơ thể. Vị trí làm cho tử cung rộng ra chèn ép tĩnh mạch chủ nhiều nhất (ví dụ, tư thế nằm ngửa) gây giảm cung lượng tim nhiều nhất. Trung bình, CO thường giảm nhẹ từ tuần thứ 30 cho đến khi cuộc đẻ bắt đầu. Trong cuộc đẻ, CO tăng thêm 30%. Sau khi đẻ, tử cung co lại và CO giảm xuống nhanh với khoảng 15 đến 25% trên mức bình thường, sau đó giảm dần đều (chủ yếu trong 3-4 tuần tiếp theo) cho đến khi nó đạt đến mức chuẩn như trước khi có thai vào khoảng 6 tuần sau sinh.

Sự gia tăng CO trong thời kỳ mang thai chủ yếu là do nhu cầu của tuần hoàn tử cung rau; thể tích tuần hoàn của tử cung rau tăng lên rõ rệt, và lưu thông trong lòng gai rau hoạt động một phần như một thông động tĩnh mạch. Khi nhau thai và thai nhi phát triển, lưu lượng máu đến tử cung phải tăng lên khoảng 1 L/phút (20% CO2 bình thường) khi thai đủ tháng. Nhu cầu ngày càng tăng của da (để điều chỉnh nhiệt độ) và thận (để thải chất thải của thai nhi) là một trong những lý do của tăng CO.

Để tăng CO, nhịp tim tăng từ mức bình thường là 70 lên tới 90 nhịp/phút và thể tích nhát bóp cũng tăng. Trong ba tháng thứ 2 của thai kỳ, huyết áp (BP) thường giảm (và áp lực mạch rộng), mặc dù nồng độ CO, renin và angiotensin tăng, vì tuần hoàn tử cung nhau thai mở rộng (khoảng gian nhung mao nhau thai phát triển) và sức cản mạch máu toàn thân giảm. Sức đề kháng giảm vì độ nhớt của máu và độ nhạy với angiotensin giảm. Trong ba tháng thứ ba của thai kỳ, huyết áp có thể trở lại bình thường. Nếu thai đôi, CO tăng nhiều hơn và huyết áp tâm trương thấp hơn ở tuần thứ 20 hơn so với thai đơn.

Tập thể dục làm tăng CO2, nhịp tim, mức tiêu thụ oxy và thể tích hô hấp/phút nhiều hơn trong thời kỳ mang thai.

Sự tăng thể tích tuần hoàn của thai kỳ làm tăng tần số của những tiếng thổi cơ năng và tiếng tim mạnh. Phim chụp X-quang hoặc điện tâm đồ có thể cho thấy tim bị dịch chuyển sang vị trí nằm ngang, xoay sang trái, có đường kính ngang tăng lên. Nhịp sớm tâm nhĩ và tâm thất thường xảy ra trong thai kỳ. Tất cả những thay đổi này đều bình thường và không nên được chẩn đoán nhầm là bệnh tim; những thay đổi này thường có thể được kiểm soát chỉ bằng sự trấn an. Tuy nhiên, cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ mang thai và có thể cần phải có số hóa dự phòng hoặc dùng các thuốc chống loạn nhịp khác. Mang thai không ảnh hưởng đến chỉ định hoặc an toàn của kỹ thuật khử rung tim.

Tổng thể tích máu tăng tương ứng với cung lượng tim ra, nhưng sự gia tăng thể tích huyết tương lớn hơn (gần 50%, thường là khoảng 1600 mL trong tổng số 5200 mL) so với khối RBC (khoảng 25%); do đó, số lượng Hb giảm xuống do bị pha loãng, từ khoảng 13,3 đến 12,1 g/dL. Thiếu máu do pha loãng này làm giảm độ nhớt của máu. Với trường hợp song thai, tổng lượng máu mẹ tăng nhiều hơn (gần 60%).

Số lượng bạch cầu (WBC) tăng nhẹ lên khoảng 9.000 đến 12.000/mcL. Số lượng bạch cầu tăng đáng kể (≥ 20.000/mcL) xảy ra trong quá trình chuyển dạ và vài ngày đầu sau sinh.

Nhu cầu về sắt tăng tổng cộng khoảng 1 g trong suốt thai kỳ và cao hơn trong nửa sau của thai kỳ – 6 đến 7 mg/ngày. Thai nhi và rau thai sử dụng khoảng 300 mg sắt, và số lượng RBC của mẹ tăng lên cần thêm 500 mg. Bài tiết ra khoảng 200 mg. Bổ sung chất sắt cần thiết để ngăn ngừa sự giảm nồng độ Hb vì lượng hấp thụ từ chế độ ăn uống và các kho dự trữ sắt (trung bình toàn bộ từ 300 đến 500 mg) thường không đủ để đáp ứng nhu cầu mang thai.

Sự thay đổi chức năng thận gần như song song với những thay đổi chức năng tim. Mức lọc cầu thận (GFR) tăng từ 30 đến 50%, nồng độ đỉnh từ 16 đến 24 tuần tuổi, và vẫn duy trì ở mức đó cho đến gần kỳ hạn đẻ, khi nó có thể giảm một chút do áp lực tử cung đè lên xoang tĩnh mạch chủ thường gây ứ đọng tĩnh mạch ở các chi dưới. Tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận tương ứng với GFR. Kết quả là, urea nitrogen máu (BUN) giảm, thường là < 10 mg/dL (< 3,6 mmol urê/L) và nồng độ creatinine giảm tương ứng từ 0,5 đến 0,7 mg/dL (44 đến 62 micromol/L). Sự giãn niệu quản đáng kể (niệu quản ứ nước) là do tác động của hormone gây ra (chủ yếu là progesterone) và do áp lực từ tử cung to ra đè lên niệu quản, hiện tượng này cũng có thể gây ra chứng thận ứ nước. Sau khi sinh, hệ thống thu nhận nước tiểu có thể mất đến 12 tuần để trở lại bình thường.

Sự thay đổi tư thế ảnh hưởng đến chức năng thận nhiều hơn trong thời gian mang thai so với những thời điểm khác; ví dụ, vị trí nằm ngửa làm tăng chức năng thận nhiều hơn, và các vị trí đứng thẳng làm giảm chức năng thận nhiều hơn. Chức năng thận cũng gia tăng rõ rệt ở vị trí nằm nghiêng, đặc biệt khi nằm nghiêng ở phía bên trái; vị trí này làm giảm áp lực mà tử cung to nằm đè lên trên các mạch lớn khi phụ nữ mang thai đang nằm ngửa. Sự gia tăng chức năng thận ở vị trí này là một trong những lý do phụ nữ mang thai cần phải đi tiểu thường xuyên khi cố gắng ngủ.

Chức năng phổi thay đổi một phần bởi vì progesterone tăng và một phần bởi vì tử cung to ra làm cản trở sự nở rộng phổi. Progesterone báo hiệu cho não để giảm nồng độ CO2. Để giảm nồng độ CO2, thể tích khí lưu thông và thể tích thông khí phút và nhịp thở tăng, do đó làm tăng pH huyết tương. Mức tiêu thụ oxy tăng khoảng 20% để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất gia tăng của thai nhi, nhau thai và một số cơ quan của mẹ. Lượng dự trữ hít vào và thở ra, thể tích dư và dung tích, và PCO2 huyết tương giảm. Dung tích sống không thay đổi. Vòng ngực tăng khoảng 10 cm.

Ứ huyết và phù nề đường hô hấp xảy ra. Đôi khi, triệu chứng tắc nghẽn mũi họng và nghẹt mũi xảy ra, ống vòi nhĩ bị chặn tạm thời, giọng điệu và chất lượng giọng nói thay đổi.

Khó thở nhẹ trong quá trình gắng sức thường gặp, và hít thở sâu xảy ra thường xuyên hơn.

Khi quá trình mang thai tiến triển, áp lực từ tử cung to lên tác động trên trực tràng và phần dưới của đại tràng có thể gây táo bón. Nhu động đường tiêu hoá giảm vì nồng độ progesterone tăng gây giãn cơ trơn. Chứng ợ nóng và ói mửa là phổ biến, có thể là do chậm làm rỗng dạ dày và trào ngược dạ dày thực quản do giãn cơ vòng thực quản dưới và khe cơ hoành. Sản xuất acid hydrochloric giảm; do đó, bệnh loét dạ dày tá tràng là không phổ biến trong thời kỳ mang thai, và các chứng loét trước đó thường trở nên ít nghiêm trọng hơn.

Tỷ lệ mắc bệnh rối loạn túi mật tăng lên một chút. Thai kỳ ảnh hưởng đến chức năng gan, đặc biệt là vận chuyển mật. Các giá trị xét nghiệm chức năng gan thường quy là bình thường, ngoại trừ nồng độ phosphatase kiềm, tăng dần trong ba tháng thứ ba của thai kỳ và có thể gấp 2 đến 3 lần bình thường khi thai đủ tháng; tình trạng gia tăng này là do nhau thai sản sinh ra loại enzyme này chứ không phải do rối loạn chức năng gan.

Mang thai làm thay đổi chức năng của hầu hết các tuyến nội tiết, một phần bởi vì rau thai sản sinh ra hormone và một phần bởi vì hầu hết các hormone tuần hoàn dưới các dạng gắn kết với protein và sự liên kết protein tăng lên trong suốt thời kỳ mang thai.

Rau thai sản sinh ra tiểu đơn vị beta gonadotropin màng nuôi ở người (beta-hCG), một hormone dinh dưỡng, giống như FSH và LH, duy trì thể vàng và do đó ngăn ngừa sự phóng noãn. Nồng độ estrogen và progesterone tăng sớm trong thời kỳ mang thai vì beta-hCG kích thích buồng trứng liên tục sản sinh ra chúng. Sau 9 đến 10 tuần mang thai, chính rau thai sản sinh ra một lượng lớn estrogen và progesterone để giúp duy trì sự mang thai.

Rau thai sinh ra hormone (tương tự như hormone gây kích thích tuyến giáp) kích thích tuyến giáp, gây quá sản, tăng tuần hoàn, và to ra vừa phải. Estrogen kích thích tế bào gan, làm tăng nồng độ globulin liên kết tuyến giáp; do đó, nồng độ thyroxine toàn phần có thể tăng, nồng độ hormone tuyến giáp tự do vẫn duy trì bình thường. Ảnh hưởng của hormone tuyến giáp có xu hướng gia tăng và có thể biểu hiện giống như chứng cường tuyến giáp, với nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, mồ hôi quá nhiều và tình trạng bất ổn về cảm xúc. Tuy nhiên, hội chứng cường giáp thực sự chỉ xảy ra trong 0,08% các trường hợp mang thai.

Rau thai sản xuất hormone phóng thích corticotropin (CRH), nó kích thích sản sinh ACTH ở người mẹ. Mức tăng ACTH làm tăng lượng các hormone thượng thận, đặc biệt là aldosterone và cortisol, và do đó góp phần làm phù.

Tăng cường sản xuất corticosteroid và tăng sản xuất progesterone của rau thai dẫn đến đề kháng insulin và tăng nhu cầu insulin, cũng như căng thẳng của thai kỳ và có thể là sự gia tăng nồng độ của lactogen rau thai người. Insulinase, được sản sinh bởi rau thai, cũng có thể tăng yêu cầu insulin, do đó nhiều phụ nữ mắc tiểu đường thai kỳ phát triển các dạng rõ ràng hơn của bệnh tiểu đường.

Rau thai sản sinh hormone kích thích tế bào tạo sắc tố (MSH), làm tăng sắc tố da vào cuối thai kỳ.

Tuyến yên to lên khoảng 135% trong thời kỳ mang thai. Nồng độ prolactin huyết thanh mẹ tăng gấp 10 lần. Prolactin gia tăng liên quan đến sự gia tăng sản xuất hormone giải phóng thyrotropin, được kích thích bởi estrogen. Chức năng chính của tăng prolactin là đảm bảo tiết sữa. Mức này sẽ trở về bình thường sau khi sinh, thậm chí ngay cả ở phụ nữ cho con bú sữa mẹ.

Nồng độ estrogen, progesterone và hormone kích thích tế bào hắc tố (MSH) tăng cao góp phần gây ra những thay đổi về sắc tố, mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được biết rõ. Những thay đổi này bao gồm:

• Mặt xám (mặt nạ thai kỳ), là những vệt đốm, điểm chấm màu nâu sẫm trên trán và gò má.

• Làm sẫm màu của quầng vú, nách, và bộ phận sinh dục

• Đường xậm màu ở bụng xuất hiện ở phần dưới đường giữa bụng.

Mặt xám do mang thai thường biến mất trong vòng một năm.

Tỷ lệ mắc u mạch hình mạng nhện, thường chỉ ở trên thắt lưng và các mao mạch thành mỏng, giãn ra, đặc biệt là ở cẳng chân, tăng lên trong thai kỳ.

Biểu hiện ngoài da của thai kỳ

Nám da

Bức ảnh này cho thấy những mảng màu nâu trên má của một bệnh nhân bị nám da.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Đường sọc nâu

Đường sọc nâu là một đường sẫm màu xuất hiện ở giữa bụng chạy xuống dưới ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai.

© Springer Science+Business Media

Sao mạch

U mạch nhện (nevus araneus) là những đốm nhỏ, màu đỏ tươi có các mạch máu nhỏ (mao mạch) bao quanh, giống như chân nhện. Sau khi không tì lên để làm nhợt màu, các u mạch này sẽ nạp lại máu từ khu vực trung tâm. Các u mạch nhện này là bình thường ở nhiều người khỏe mạnh. Các u mạch thường phát triển ở phụ nữ mang thai hoặc sử dụng thuốc tránh thai và ở những người bị xơ gan.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Nám da

Bức ảnh này cho thấy những mảng màu nâu trên má của một bệnh nhân bị nám da.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Đường sọc nâu

Đường sọc nâu là một đường sẫm màu xuất hiện ở giữa bụng chạy xuống dưới ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai.

© Springer Science+Business Media

Sao mạch

U mạch nhện (nevus araneus) là những đốm nhỏ, màu đỏ tươi có các mạch máu nhỏ (mao mạch) bao quanh, giống như chân nhện. Sau khi không tì lên để làm nhợt màu, các u mạch này sẽ nạp lại máu từ khu vực trung tâm. Các u mạch nhện này là bình thường ở nhiều người khỏe mạnh. Các u mạch thường phát triển ở phụ nữ mang thai hoặc sử dụng thuốc tránh thai và ở những người bị xơ gan.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp