Chức năng hàng ngày

Mức độ khó khi ăn, mặc quần áo, tắm, di chuyển giữa giường và ghế, sử dụng nhà vệ sinh, và kiểm soát bàng quang và ruột

Mức độ khó khi chuẩn bị bữa ăn, làm việc nhà, uống thuốc, đi làm (ví dụ mua sắm), quản lý tài chính, và sử dụng điện thoại

Thiết bị hỗ trợ

Sử dụng thiết bị cá nhân (ví dụ gậy, khung tập đi, xe lăn, oxy)

Sử dụng thiết bị từ môi trường xung quanh (ví dụ, thanh vịn, ghế tắm, giường bệnh viện)

Người chăm sóc

Sử dụng người chăm sóc được trả tiền (ví dụ, y tá, trợ lý)

Sử dụng những người chăm sóc không được thanh toán (ví dụ, các thành viên trong gia đình, bạn bè, tình nguyện viên)

Thuốc

Tên thuốc theo đơn được sử dụng

Tên thuốc không được kê đơn đã sử dụng

Dinh dưỡng

Chiều cao, cân nặng

Độ ổn định của trọng lượng (ví dụ: Bệnh nhân đã mất 4,54 kg [10 lb] trong 6 tháng qua mà không cần cố gắng?)

Biện pháp phòng ngừa

Thường xuyên đo huyết áp, kiểm tra bằng guaiac xác định có máu trong phân, nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại trực tràng, tiêm phòng (cúm, phế cầu, uốn ván), đánh giá nội tiết tố kích thích tuyến giáp và chăm sóc nha khoa

Lượng canxi và vitamin D

Thường xuyên tập thể dục

Sử dụng máy xác định khói thuốc

Nhận thức

Khả năng nhớ 3 vật sau 1 phút và vẽ mặt đồng hồ (Mini-Cog^©)

Ảnh hưởng

Cảm giác buồn bã, trầm cảm, hoặc tuyệt vọng

Thiếu quan tâm hoặc thích thú trong làm việc

Chỉ dẫn trước

Sở hữu một ý chí sống

Thiết lập giấy uỷ quyền chăm sóc sức khoẻ

Lạm dụng/sử dụng sai chất gây nghiện

Sử dụng và lạm dụng quá nhiều rượu, thuốc lá, caffeine, các loại thuốc được kê đơn, thuốc kích thích (ví dụ: cần sa)

Đi bộ và thăng bằng

Số lần ngã trong 6 tháng qua

Thời gian cần thiết để đứng lên từ ghế, đi bộ 3,05 mét (10 feet), quay lại, trở lại, và ngồi xuống

Phạm vi tiếp cận đạt tối đa trong khi đứng

Chức năng cảm giác

Khả năng nhắc 3 con số khi nghe thầm 0,61 mét (2 feet) phía sau đầu

Khả năng đọc biểu đồ Snellen ở mức 20/40 hoặc cao hơn (với kính, nếu cần)

Vận động chi trên

Có khả năng đưa tay ra phía sau đầu và lưng