Đái tháo đường liên quan đến tình trạng không tiết insulin (loại 1) hoặc kháng insulin ngoại biên (loại 2), gây tăng đường huyết. Triệu chứng sớm liên quan tới tăng glucose máu và bao gồm uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều và nhìn mờ. Chẩn đoán bằng định lượng glucose huyết tương. Điều trị tùy thuộc vào loại nhưng bao gồm các loại thuốc làm giảm lượng đường trong máu, chế độ ăn uống và tập thể dục.
(Xem thêm Đái tháo đường ở người trưởng thành.)
Các loại bệnh đái tháo đường ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn, nhưng các vấn đề tâm lý xã hội khác nhau và có thể gây khó khăn cho việc điều trị.
Các loại bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Đái tháo đường loại 1 là loại phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm 2/3 số trường hợp mới mắc ở trẻ em của tất cả các nhóm dân tộc. Đây là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra ở 1 trong 300 trẻ em ở độ tuổi 18 (1).
Mặc dù loại 1 có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nó thường được chẩn đoán ở độ tuổi từ 4 tuổi đến 6 tuổi hoặc từ 10 tuổi đến 14 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới với tỷ lệ từ 2% đến 5%. Mặc dù đã có báo cáo trước đây về tình trạng gia tăng ở trẻ em < 5 tuổi (2), xu hướng này ở nhóm tuổi này vẫn chưa tiếp tục và đã ghi nhận sự gia tăng lớn hơn ở trẻ em từ 10 tuổi đến 19 tuổi (3, 4).
Đái tháo đường type 2, hiếm gặp ở trẻ em, đã tăng lên cùng với sự gia tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ em (xem béo phì ở trẻ em).
Loại 2 thường được chẩn đoán sau tuổi dậy thì, với tỷ lệ cao nhất trong khoảng từ 15 tuổi đến 19 tuổi (xem béo phì ở thanh thiếu niên) (5).
Khoảng 80% số trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 2 bị béo phì (6). Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể và mối quan hệ giữa béo phì và tuổi khi khởi phát bệnh tiểu đường loại 2 ít rõ ràng hơn ở một số dân tộc (ví dụ: trẻ em Nam Á) (7).
Thể đơn gen đái tháo đường, (MODY), không được coi là loại 1 hoặc loại 2 (mặc dù đôi khi chúng ta bị nhầm lẫn với chúng) và hiếm khi xảy ra (1 đến 4% trường hợp).
Tiền tiểu đường là điều chỉnh glucozơ làm giảm lượng đường trong máu quá cao để bình thường nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn cho bệnh tiểu đường. Ở thanh thiếu niên béo phì, tiền tiểu đường có thể thoáng qua (60% số trường hợp sẽ trở lại bình thường sau 2 năm) hoặc tiến triển thành bệnh tiểu đường, đặc biệt là ở thanh thiếu niên liên tục tăng cân.
Tiền tiểu đường có liên quan đến rối loạn chuyển hóa (điều hòa giảm glucose, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì).
Tài liệu tham khảo về loại
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021 doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020 doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014 doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Căn nguyên của bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Hầu hết các bệnh nhân được phân loại là mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 và sự phân biệt này được sử dụng để hướng dẫn điều trị. Phân loại dựa trên tiền sử lâm sàng (tuổi, tiền sử gia đình, thói quen cơ thể), biểu hiện và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, bao gồm cả các kháng thể. Tuy nhiên, hệ thống phân loại này không nắm bắt được đầy đủ sự không đồng nhất về lâm sàng của bệnh nhân và một số bệnh nhân không thể được phân loại rõ ràng là mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 khi chẩn đoán. Ở cả hai loại 1 và loại 2, các yếu tố di truyền và môi trường có thể dẫn đến mất dần chức năng tế bào beta dẫn đến tăng đường huyết.
Đái tháo đường loại 1
Trong bệnh tiểu đường loại 1, tuyến tụy sản sinh ít hoặc không sản sinh insulin do sự phá hủy tự miễn của các tế bào beta tuyến tụy, có thể được gây ra bởi phơi nhiễm với môi trường ở những người nhạy cảm về mặt di truyền. Khả năng mắc đái tháo đường loại 1 được xác định bởi nhiều gen (> 60 locus nguy cơ đã được xác định). Các gen này phổ biến hơn ở một số quần thể và giải thích tỷ lệ đái đường loại 1 cao hơn ở các nhóm chủng tộc nhất định (ví dụ Scandinavia, Sardinians).
Khoảng 85% số người mới được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường loại 1 không có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường loại 1. Tuy nhiên, người thân của những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường cao hơn (khoảng 15 lần nguy cơ của dân số nói chung), với tỷ lệ chung là 6% ở anh chị em ruột (> 50% ở song sinh đơn hợp tử) (1). Nguy cơ mắc bệnh tiểu đường đối với trẻ có cha mẹ mắc bệnh tiểu đường loại 1 là khoảng 3,6% đến 8,5% nếu cha bị ảnh hưởng và khoảng 1,3% đến 3,6% nếu mẹ bị ảnh hưởng (2). Sàng lọc nguy cơ có sẵn cho người thân của những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 trong nỗ lực xác định giai đoạn đầu của bệnh tiểu đường loại 1 trước khi các triệu chứng xảy ra.
Trẻ đái đường loại 1 có nguy cơ cao bị các rối loạn tự miễn dịch khác, như bệnh về tuyến giáp và bệnh celiac.
Đái tháo đường típ 2
Trong bệnh tiểu đường loại 2, tuyến tụy sản sinh insulin, nhưng có mức độ kháng insulin khác nhau và việc tiết insulin không đủ để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng do kháng insulin (nghĩa là thiếu hụt insulintương đối).
Sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 2 thường trùng với đỉnh điểm của tình trạng kháng insulin sinh lý ở tuổi dậy thì, có thể dẫn đến các triệu chứng tăng đường huyết ở thanh thiếu niên đã được bù đắp trước đó.
Nguyên nhân của bệnh tiểu đường loại 2 không phải do sự phá hủy tế bào beta do tự miễn mà là do sự tương tác phức tạp giữa nhiều gen và các yếu tố môi trường, khác nhau giữa các quần thể và bệnh nhân khác nhau.
Bệnh tiểu đường loại 2 ở trẻ em khác với bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn (3). Ở trẻ em, suy giảm chức năng tế bào beta và phát sinh các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường bị gia tăng tốc độ.
Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường loại 2 gồm:
Béo phì
Người Mỹ bản địa, người Da đen, gốc Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Á Châu và người gốc đảo Thái Bình Dương
Tiền sử gia đình (60% đến 90% có người thân có quan hệ huyết thống bậc một hoặc bậc hai mắc bệnh tiểu đường loại 2)
Tiền sử mẹ mắc bệnh tiểu đường loại 2 hoặc tiểu đường thai kỳ khi mang thai
Hiện đang sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình
Bệnh tiểu đường đơn gen
Các đái tháo đường đơn gene là do các khiếm khuyết di truyền từ một mô hình di truyền gene trội nhiễm sắc thể thường, vì vậy bệnh nhân thường có một hoặc nhiều thành viên trong gia đình cũng bị ảnh hưởng. Không giống như bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2, không có hiện tượng tự miễn phá hủy tế bào beta hoặc kháng insulin. Khởi phát thường là trước 25 tuổi.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022 doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015 doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Sinh lý bệnh của bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Trong đái đường loại 1, thiếu insulin gây tăng đường trong máu và giảm sử dụng glucose trong cơ xương. Cơ và mỡ sau đó được giáng hóa để cung cấp năng lượng. Sự thoái hóa chất béo tạo ra các ceton, gây toan máu và đôi khi nguy hiểm đến tính mạng (toan ceon đái tháo đường [DKA]).
Trong đái đường loại 2, thường vẫn có đủ insulin để ngăn ngừa DKA, dù đôi khi trẻ em có thể có DKA (lên đến 25%), mà phổ biến hơn là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS), khi đó sự mất nước nghiêm trọng do tăng ASTT máu xảy ra còn được gọi là hội chứng không tăng đường huyết tăng áp suất thẩm thấu (HHNK), trong đó tình trạng mất nước nặng do tăng áp suất thẩm thấu xảy ra. HHS thường xảy ra nhất trong giai đoạn căng thẳng hoặc nhiễm trùng, không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc khi quá trình chuyển hóa glucose bị suy giảm thêm do thuốc (ví dụ: corticosteroid). Các rối loạn chuyển hóa khác liên quan tới kháng insulin có thể xuất hiện khi có chẩn đoán đái tháo đường loại 2 và bao gồm
Rối loạn lipid máu (dẫn đến xơ vữa động mạch)
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (gan nhiễm mỡ)
Xơ vữa động mạch bắt đầu ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên và làm tăng rõ rệt nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Với các dạng đái tháo đường đơn gene các khiếm khuyết tiềm ẩn phụ thuộc vào từng loại. Các loại phổ biến nhất là khiếm khuyết các yếu tố phiên mã điều hóa chức năng của tế bào beta tụy (ví dụ: yếu tố nhân 4-α [HNF-4-α] và 1-α [HNF-1-α] của gan). Trong những loại này, quá trình tiết insulin bị suy giảm nhưng không hoàn toàn biến mất, không có sự kháng insulin và tăng đường huyết trầm trọng dần theo tuổi. Một loại đái đường đơn gene khác là do một khiếm khuyết trong cảm biến glucose, glucokinase. Với các khiếm khuyết glucokinase, sự tiết insulin là bình thường nhưng mức độ glucose được điều chỉnh ở một điểm đặt cao hơn, gây tăng đường huyết lúc đói ăn trầm trọng dần tối thiểu theo tuổi.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Ở bệnh đái tháo đường loại 1, các biểu hiện ban đầu khác nhau, từ tăng đường huyết không triệu chứng đến DKA đe dọa tính mạng. Thông thường nhất, trẻ em có biểu hiện tăng đường huyết có triệu chứng mà không nhiễm toan, đi tiểu nhiều lần trong vài ngày đến vài tuần, khát nhiều và đa niệu. Đa niệu có thể biểu hiện dưới dạng tiểu đêm, đái dầm hoặc tiểu không tự chủ vào ban ngày; Ở những trẻ chưa được huấn luyện đi vệ sinh, cha mẹ có thể nhận thấy tần suất tã ướt hoặc nặng tăng lên.
Khoảng một nửa số trẻ em bị sụt cân và chậm lớn do tăng dị hoá.
Mệt mỏi, yếu, ban candida, thị lực mờ (do trạng thái tăng ASTT của đồng tử và dịch thủy tinh thể), và/hoặc buồn nôn và nôn (do cetone máu) cũng có thể xuất hiện từ sớm.
Trong bệnh tiểu đường loại 2, biểu hiện lâm sàng rất khác nhau. Trẻ em thường không có triệu chứng hoặc có rất ít triệu chứng và tình trạng của trẻ có thể chỉ được phát hiện khi xét nghiệm định kỳ. Tuy nhiên, một số trẻ có biểu hiện nghiêm trọng của tăng đường huyết có triệu chứng, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết hoặc DKA.
Chẩn đoán bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Nồng độ đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)
Đường glucose bất kỳ ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Huyết sắc tố glycosyl hóa (HbA1C) ≥ 6,5% ( ≥ 48 mmol/mol)
Đội khi cần đến nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
Xác định loại bệnh tiểu đường (ví dụ: loại 1, loại 2, đơn gen)
Chẩn đoán đái tháo đường
Chẩn đoán bệnh tiểu đường và tiền tiểu đường tương tự như ở người lớn, thường sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói hoặc ngẫu nhiên và/hoặc nồng độ HbA1C và phụ thuộc vào việc có hay không có các triệu chứng (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường và rối loạn điều hòa glucose).
Bệnh tiểu đường được chẩn đoán ở những bệnh nhân có các triệu chứng đặc trưng của bệnh tiểu đường và đo đường huyết đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau (1, 2):
Đường huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL ( ≥ 11,1 mmol/L)
Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); nhịn ăn được định nghĩa là không nạp calo trong 8 giờ
Nghiệm pháp dung nạp đường uống không bắt buộc và không nên được thực hiện nếu bệnh tiểu đường có thể được chẩn đoán bằng các tiêu chí khác. Khi cần thiết, xét nghiệm nên được thực hiện bằng cách sử dụng glucose 1,75 g/kg (tối đa 75 g) hòa tan trong nước; kết quả dương tính là nồng độ glucose huyết tương trong 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Xét nghiệm này có thể hữu ích ở trẻ em không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ hoặc không điển hình và có thể hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh tiểu đường loại 2 hoặc bệnh tiểu đường đơn thuần.
Tiêu chuẩn HbA1C thường hữu ích hơn trong chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 2 và cần xác nhận tình trạng tăng đường huyết bằng đường huyết lúc đói hoặc đường huyết ngẫu nhiên. Mặc dù xét nghiệm sàng lọc HbA1C thường được sử dụng và khuyến nghị để chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 2 ở trẻ em (3), kết quả xét nghiệm cần được giải thích một cách thận trọng ở một số bệnh nhân. Ví dụ: ở trẻ em bị xơ nang, HbA1C không phải là một xét nghiệm sàng lọc được khuyến cáo và chẩn đoán bệnh tiểu đường ở những trẻ này nên dựa trên mức đường huyết. Ở trẻ em có các tình trạng gây ra sự luân chuyển hồng cầu bất thường, chẳng hạn như bệnh huyết sắc tố (ví dụ: bệnh hồng cầu liềm), các phép đo thay thế (ví dụ: fructosamine) nên được xem xét ngoài việc xem xét mức đường huyết.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường và sự suy giảm điều hòa glucose máu
Kiểm tra | Bình thường | Rối loạn điều hòa glucose | Bệnh tiểu đường |
|---|---|---|---|
Đường huyết tương lúc đói (mg/dL [mmol/L]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Đường huyết tương ngẫu nhiên (mg/dL [mmol/L]) | Không có | Không có | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Thử nghiệm dung nạp đường uống (mg/dL [mmol/L])* | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Hemoglobin glycosyl hóa (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Mức đường huyết trong hai giờ. | |||
Đánh giá ban đầu
Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tiểu đường nhưng không có biểu hiện bệnh, xét nghiệm ban đầu để xác định chẩn đoán phải bao gồm bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản, bao gồm điện giải, glucose và phân tích nước tiểu.
Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tiểu đường và bị bệnh, xét nghiệm cũng bao gồm khí máu tĩnh mạch hoặc động mạch, xét nghiệm gan và nồng độ canxi, magie, phốt pho và hematocrit.
Đánh giá loại và giai đoạn bệnh tiểu đường
Các xét nghiệm bổ sung nên được thực hiện để phân biệt giữa bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 (hoặc các loại khác), bao gồm
Định lượng peptide C và insulin(nếu chưa được điều trị bằng insulin)
Xét nghiệm kháng thể tự miễn chống lại các protein tế bào đảo tụy
Các kháng thể tự miễn bao gồm decarboxylase glutamic acid, insulin, protein liên quan đến insulinoma, và chất vận chuyển kẽm ZnT8. Hơn 90% bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường 1 có ≥ 1 trong số các kháng thể này, trong khi sự vắng mặt của các kháng thể này gợi ý cao đái đường loại 2. Tuy nhiên, khoảng 10% đến 20% số trẻ em mắc kiểu hình tiểu đường loại 2 có tự kháng thể và được phân loại lại thành bệnh tiểu đường loại 1, bởi vì những trẻ này có nhiều khả năng tiến triển nhanh hơn đến liệu pháp insulin (4) và có nguy cơ cao hơn mắc các bệnh khác. Rối loạn tự miễn dịch (4, 5, 6).
Bệnh tiểu đường loại 1 tiến triển trong các giai đoạn riêng biệt được đặc trưng bởi sự hiện diện của ≥ 2 tự kháng thể đảo tụy (xem bảng Giai đoạn của bệnh tiểu đường loại 1). Giai đoạn có liên quan đến nguy cơ tiến triển bệnh. Ví dụ: nguy cơ tiến triển đến giai đoạn 3 theo giai đoạn chẩn đoán bao gồm giai đoạn 1 (nguy cơ 44% 5 năm và nguy cơ 80 đến 90% 15 năm) và giai đoạn 2 (nguy cơ 75% 5 năm và nguy cơ 100% suốt đời) (7). Ngược lại, trẻ em có một tự kháng thể đảo tụy đơn lẻ có 15% nguy cơ tiến triển trong vòng 10 năm (8).
Giai đoạn của đái tháo đường loại 1
Các giai đoạn |
|---|
Giai đoạn 1: ≥ 2 tự kháng thể đảo tụy, nồng độ glucose bình thường, tiền triệu chứng |
Giai đoạn 2: ≥ 2 tự kháng thể đảo tụy, dung nạp glucose bất thường, thường không có triệu chứng |
Giai đoạn 3: ≥ 2 tự kháng thể đảo tụy, nồng độ đường huyết trên ngưỡng chẩn đoán, thường có triệu chứng |
Giai đoạn 4: Bệnh tiểu đường loại 1 đã được xác định |
Data from Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022 doi: 10.1111/pedi.13410 |
Cần đặt ra chẩn đoán phân biệt đái tháo đường đơn gene vì điều trị chúng sẽ khác với đái tháo đường loại 1 và loại 2. Chẩn đoán cần phải được xem xét ở trẻ em có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường nhưng thiếu các đặc điểm điển hình của bệnh tiểu đường loại 2; nghĩa là, trẻ chỉ nhịn ăn nhẹ (100 đến 150 mg/dL [5,55 đến 8,32 mmol/L]) hoặc tăng đường huyết sau bữa ăn, còn trẻ và không bị béo phì và không có tự kháng thể hoặc dấu hiệu kháng insulin (ví dụ: bệnh gai đen). Xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định để khẳng định bệnh tiểu đường đơn gene. Xét nghiệm này rất quan trọng vì một số loại đái tháo đường đơn gene có thể tiến triển theo độ tuổi.
xét nghiêm tìm biến chứng
Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 cần phải được xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm lipid lúc đói và tỷ lệ microalbumin:creatinine trong nước tiểu được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán vì những trẻ này (không giống như những trẻ mắc bệnh tiểu đường loại 1, có biến chứng phát triển trong nhiều năm) thường có bệnh đi kèm ở thời điểm này. chẩn đoán, chẳng hạn như gan nhiễm mỡ, tăng lipid máu và tăng huyết áp. Trẻ em có kết quả lâm sàng gợi ý có biến chứng cũng cần được kiểm tra:
Béo phì: Xét nghiệm viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
Buồn ngủ ban ngày hoặc ngáy khi ngủ: Kiểm tra chứng ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ
Chứng rậm lông, mụn trứng cá, hoặc kinh nguyệt không đều: Xét nghiệm hội chứng buồng trứng đa nang
Xét nghiệm về các bệnh tự miễn
Bệnh nhân tiểu đường loại 1 nên được xét nghiệm tại hoặc gần thời điểm chẩn đoán các bệnh tự miễn khác bằng cách đo kháng thể bệnh celiac và hóc môn kích thích tuyến giáp, thyroxine và kháng thể tuyến giáp.
Xét nghiệm về bệnh tuyến giáp (nếu kháng thể tuyến giáp âm tính) và bệnh celiac cần phải được thực hiện từ 1 năm đến 2 năm một lần sau đó. Xét nghiệm về bệnh tuyến giáp cần phải thường xuyên hơn nếu có các triệu chứng hoặc nếu kháng thể tuyến giáp dương tính.
Các bệnh lý tự miễn dịch khác, chẳng hạn như suy tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison), bệnh thấp khớp (ví dụ: viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh vẩy nến), các rối loạn tiêu hóa khác (ví dụ: bệnh viêm ruột, viêm gan tự miễn) và bệnh ngoài da (ví dụ: bệnh bạch biến), cũng có thể xảy ra ở trẻ mắc bệnh tiểu đường loại 1 nhưng không cần sàng lọc thường quy (9).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. Ngày 01 tháng 2 năm 2023] [công bố điều chỉnh có trong Diabetes Care. Ngày 1 tháng 9 năm 2023;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022 doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020 doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010 doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022 doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Điều trị bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Lựa chọn thực phẩm lành mạnh và tập thể dục
Đối với đái tháo đường loại 1, insulin
Đối với bệnh tiểu đường loại 2, metformin và đôi khi dùng insulin hoặc thuốc chủ vận GLP-1
Giáo dục và điều trị chuyên sâu ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể giúp đạt được các mục tiêu điều trị, nhằm bình thường hóa đường huyết đồng thời giảm thiểu số lượng các đợt hạ đường huyết và để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát và tiến triển các biến chứng.
Thay đổi lối sống có lợi cho tất cả bệnh nhân bao gồm
Ăn uống đều đặn và với số lượng cố định
Hạn chế lượng carbohydrate tinh chế và chất béo no
Tăng hoạt động thể chất
Nói chung, thuật ngữ ăn kiêng cần tránh thay vào đó nên sử dụng thuật ngữ lên kế hoạch ăn uống hoặc là lựa chọn thực phẩm lành mạnh. Trọng tâm chính là khuyến khích trẻ em ăn các bữa ăn có lợi cho tim, ít cholesterol và chất béo bão hòa và phù hợp với tất cả thanh thiếu niên và gia đình của trẻ. Mục tiêu là cải thiện kết quả điều trị bệnh tiểu đường và giảm nguy cơ tim mạch. Các bác sĩ lâm sàng nên làm việc với trẻ em mắc bệnh tiểu đường và người chăm sóc trẻ để lập kế hoạch ăn uống cá nhân hóa (1). Để cải thiện kết cục đường huyết, bệnh nhân được điều trị bằng insulin nên được hướng dẫn cách điều chỉnh insulin ở bữa ăn. Thiết lập thói quen vào giờ ăn cũng rất quan trọng để đạt được mục tiêu đường huyết.
Mặc dù có những tiến bộ trong công nghệ điều trị bệnh tiểu đường đã cải thiện chất lượng chăm sóc và kiểm soát đường huyết, nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều được hưởng lợi. Ở Hoa Kỳ, trẻ em Da trắng hoặc không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ biến chứng và kết quả bất lợi thấp hơn do kiểm soát đường huyết kém. Chủng tộc, dân tộc và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (ví dụ: tình trạng kinh tế xã hội, khu vực lân cận và môi trường tự nhiên, môi trường thực phẩm, tiếp cận chăm sóc sức khỏe, bối cảnh xã hội) có liên quan đến khả năng duy trì kiểm soát đường huyết tối ưu ở trẻ mắc bệnh tiểu đường (2, 3).
Các phương pháp theo dõi kiểm soát đường huyết
Theo dõi định kỳ bao gồm 1 hoặc nhiều điều sau đây:
Nhiều lần kiểm tra glucose hàng ngày bằng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay
Theo dõi glucose liên tục
Định lượng HbA1C 3 tháng một lần
Tự theo dõi đường huyết
Tự theo dõi lượng đường trong máu liên quan đến việc dùng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay ngắt quãng để kiểm tra lượng đường trong máu mao mạch bằng cách sử dụng máy theo dõi lượng đường (máy đo đường huyết).
Tự theo dõi là cách tiếp cận truyền thống. Nồng độ glucose được kiểm tra trước tất cả các bữa ăn, trước bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ và nếu trẻ có các triệu chứng hạ đường huyết. Ngoài ra nên đo nồng độ (vào khoảng 2 đến 3 giờ sáng) nếu nghi ngờ hạ đường huyết về đêm (ví dụ, có hạ đường huyết hoặc tập thể dục nặng trong ngày, hoặc khi tăng liều insulin).
Điều chỉnh tạm thời được thực hiện nếu những thay đổi trong điều hòa glucose được dự đoán do tập thể dục hoặc bệnh tật. Bởi vì tập thể dục có thể làm giảm mức đường huyết tới 24 giờ sau khi hoạt động, nên cần kiểm tra mức đường huyết thường xuyên hơn vào những ngày trẻ tập thể dục hoặc hoạt động nhiều hơn. Để phòng hạ đường huyết, trẻ em có thể ăn nhiều carbodydrate hoặc giảm liều insulin khi dự định có tham gia vào các hoạt động thể lực. Xử trí trong ngày ốm (đo lượng ceton và cho thêm dịch và insulin nếu cần) nên được sử dụng với tăng đường huyết hoặc bệnh tật.
Cha mẹ nên sử dụng nhật ký, ứng dụng, bảng tính, đồng hồ thông minh hoặc chương trình dựa trên đám mây để lưu giữ hồ sơ chi tiết hàng ngày về tất cả các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết, bao gồm mức đường huyết, thời gian và lượng thuốc của liều insulin, lượng carbohydrate nạp vào, hoạt động thể chất, và bất kỳ yếu tố liên quan nào khác (ví dụ: bệnh tật, ăn nhẹ muộn, quên dùng insulin).
Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục
Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) là phương pháp phổ biến để theo dõi lượng đường trong máu và có thể thay thế việc tự theo dõi đường huyết thường quy cho một số bệnh nhân. Các hệ thống này ngày càng được sử dụng ở tất cả trẻ em, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ em < 6 tuổi.
Hệ thống CGM là một cách tiếp cận phức tạp và hiệu quả hơn để theo dõi và sử dụng cảm biến dưới da để đo nồng độ glucose trong dịch kẽ 1 phút đến 5 phút một lần và sau đó chuyển các phép đo thành giá trị đường huyết, do đó phát hiện chặt chẽ hơn các biến động của glucose mà sau đó có thể được tác động trong thời gian thực. Hệ thống này truyền kết quả không dây đến thiết bị theo dõi và hiển thị có thể được tích hợp trong bơm tiêm điện insulin hoặc có thể là một thiết bị độc lập. Bằng cách xác định thời gian tăng đường huyết liên tục và thời gian tăng nguy cơ hạ đường huyết, các hệ thống CGM có thể giúp bệnh nhân đái đường loại 1 đạt được các mục tiêu đường huyết một cách an toàn hơn.
Với gánh nặng đáng kể của các yêu cầu theo dõi, CGM nên được cung cấp nếu có và nếu bệnh nhân và/hoặc gia đình có thể sử dụng thiết bị một cách an toàn. Hầu hết các thiết bị CGM hiện cung cấp phản hồi theo thời gian thực về các chỉ số và xu hướng glucose hiện tại với các báo động cho ngưỡng cao và thấp và có thể thay thế việc tự theo dõi đường huyết. So với việc theo dõi bằng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay không liên tục, hệ thống CGM có thể giúp giảm mức HbA1C, tăng tỷ lệ phần trăm thời gian trong phạm vi và giảm nguy cơ hạ đường huyết (4).
Trẻ em sử dụng thiết bị CGM cần có khả năng đo đường huyết bằng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay để hiệu chỉnh màn hình và/hoặc để xác minh kết quả đọc nếu chúng không phù hợp với các triệu chứng, nhưng sau một thời gian khởi động ngắn (1 tiếng đến 2 tiếng), các hệ thống mới hơn không cần hiệu chỉnh thường xuyên bằng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay.
Hai loại hệ thống CGM hiện có sẵn để sử dụng hàng ngày tại nhà: CGM theo thời gian thực và CGM được quét không liên tục.
CGM theo thời gian thực có thể được sử dụng cho trẻ em ≥ 2 tuổi. Hệ thống tự động truyền một luồng dữ liệu glucose liên tục đến người dùng trong thời gian thực, cung cấp cảnh báo và cảnh báo hoạt động, đồng thời cũng truyền dữ liệu glucose đến bộ thu, đồng hồ thông minh hoặc điện thoại thông minh. CGM thời gian thực nên được sử dụng càng gần hàng ngày càng tốt để đạt được lợi ích tối đa.
CGM được quét ngắt quãng có thể được sử dụng ở trẻ em ≥ 4 tuổi. Hệ thống này cung cấp cùng loại dữ liệu glucose như CGM thời gian thực nhưng yêu cầu người dùng cố tình quét cảm biến bằng đầu đọc hoặc điện thoại thông minh hỗ trợ để lấy thông tin. Tương tự như CGM thời gian thực, dữ liệu glucose có thể được chuyển từ xa để cha mẹ hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xem xét. Các hệ thống CGM được quét không liên tục mới hơn có cảnh báo và báo động tùy chọn. CGM được quét ngắt quãng nên được sử dụng thường xuyên, tối thiểu 8 giờ một lần. Trẻ em sử dụng thiết bị CGM cần có khả năng đo đường huyết bằng xét nghiệm chích máu ngón tay để hiệu chỉnh màn hình và xác minh chỉ số đường huyết nếu các chỉ số đó không khớp với các triệu chứng của trẻ.
Mặc dù thiết bị CGM có thể được sử dụng với bất kỳ phác đồ nào, chúng thường được sử dụng ở những bệnh nhân điều trị insulin. Khi sử dụng kết hợp với bơm tiêm điện insulin, sự kết hợp này được gọi là liệu pháp bơm tăng cường cảm biến. Liệu pháp này yêu cầu điều chỉnh thủ công liều insulin dựa trên kết quả CGM.
Các hệ thống CGM khác được tích hợp với bơm tiêm điện và cũng có thể tạm dừng tốc độ cơ bản trong tối đa 2 giờ khi nồng độ glucose giảm xuống dưới ngưỡng đã đặt (hệ thống tạm dừng glucose thấp) hoặc khi các nồng độ đó được dự đoánlà sẽ giảm xuống dưới ngưỡng đã đặt (hệ thống tạm dừng glucose thấp dự đoán). Sự tích hợp này có thể làm giảm số lượng các trường hợp hạ đường huyết, ngay cả khi so sánh với liệu pháp bơm tăng cường cảm biến.
Máy tiêm điện insulin vòng kín có thể được sử dụng cho trẻ em ≥ 2 tuổi. Các hệ thống vòng kín hỗn hợp này tự động hóa việc quản lý đường huyết thông qua các thuật toán máy tính phức tạp trên điện thoại thông minh hoặc thiết bị tương tự và liên kết cảm biến CGM với máy tiêm điện insulin để xác định mức đường huyết và kiểm soát việc phân phối insulin. Việc phân phối được kiểm soát bằng cách tạm ngừng, tăng hoặc giảm insulin cơ bản để đáp ứng với các giá trị CGM. Các hệ thống vòng lặp kín lai mới hơn cho phép tự động hóa nhiều hơn nhưng không cần thông tin đầu vào cho các liều tấn công trong bữa ăn của người dùng. Các hệ thống này giúp kiểm soát liều insulin chặt chẽ hơn, hạn chế các đợt tăng đường huyết và hạ đường huyết, đồng thời có các cài đặt tùy chọn cho giấc ngủ và tập thể dục. Một hệ thống khép kín hoàn toàn tự động, đôi khi được gọi là tuyến tụy nhân tạo hai nội tiết tố (insulin và glucagon), tiếp tục được đánh giá nhưng chưa có sẵn trên thị trường.
Xử trí bệnh tiểu đường loại 1
Kế hoạch ăn uống và tập thể dục
Trong bệnh tiểu đường loại 1, sự phổ biến của chế độ tiêm tấn công cơ bản và việc sử dụng cách tính lượng carbohydrate (bệnh nhân hoặc người chăm sóc ước tính lượng carbohydrate trong bữa ăn sắp tới và sử dụng lượng đó để tính liều insulin trước bữa ăn) đã thay đổi chiến lược lập kế hoạch bữa ăn. Trong cách tiếp cận linh hoạt này, lượng thực phẩm không được xác định một cách cứng nhắc. Thay vào đó, kế hoạch bữa ăn dựa trên mẫu ăn uống bình thường của đứa trẻ thay vì theo chế độ ăn uống tối ưu trên lý thuyết mà đứa trẻ thường khó tuân thủ và liều insulin được điều chỉnh để phù hợp với lượng carbohydrate thực tế ăn vào. Tỷ lệ insulin:carbohydrate không chỉ mang tính cá thể mà còn khác nhau theo mỗi độ tuổi, mức độ hoạt động, tình trạng dậy thì và thời điểm chẩn đoán ban đầu. Những tiến bộ công nghệ đã cho phép tăng độ chính xác và khả năng tùy chỉnh của liều lượng insulin. "Quy tắc 500" (500 chia cho tổng liều insulin tác dụng nhanh hàng ngày) có thể được sử dụng để tính toán liều tỷ lệ insulin:carbohydrate ban đầu.
Phác đồ insulin
Insulin là nền tảng trong kiểm soát đái tháo đường loại 1. Các công thức bào chế insulin có sẵn tương tự như công thức được sử dụng ở người lớn (xem bảng Khởi phát, đỉnh điểm và thời gian tác dụng của các chế phẩm insulin ở người). Insulin nên được cho trước bữa ăn, trừ những trẻ nhỏ mà thời điểm ăn khó dự kiến trước.
Liều được thay đổi theo tuổi, mức độ hoạt động, thời kỳ dậy thì, và khoảng thời gian từ lần chẩn đoán ban đầu. Trong vòng vài tuần sau khi chẩn đoán ban đầu, nhiều bệnh nhân chỉ cần kê lượng insulin thấp hơn theo tính toán vì chức năng tế bào beta còn sót lại (giai đoạn tuần trăng mật). Giai đoạn tuần trăng mật này có thể kéo dài từ vài tháng đến 2 năm, sau đó sẽ được kê liều insulin thường khoảng từ 0,7 đến 1 đơn vị/kg/ngày. Trong giai đoạn dậy thì, bệnh nhân cần liều cao hơn (lên đến 1,5 đơn vị/kg/ngày) để chống lại hiện tượng kháng insulin do nồng độ hormone thời kỳ dậy thì gia tăng.
Các loại phác đồ insulin bao gồm
Phác đồ tiêm nhiều mũi hàng ngày (MDI) sử dụng phác đồ tấn công cơ bản
Điều trị bằng bơm tiêm điện insulin
Các dạng phác đồ MDI cố định hoặc phác đồ insulin trộn sẵn (ít phổ biến hơn)
Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường loại 1 nên được điều trị bằng chế độ MDI (tiêm nhiều lần insulin cơ bản và sau ăn mỗi ngày) hoặc bằng điều trị bằng bơm tiêm điện insulin trong khuôn khổ của chế độ insulin chuyên sâu với mục tiêu cải thiện việc kiểm soát trao đổi chất.
A phác đồ nền -bolus thường được ưu tiên. Trong phác đồ này, trẻ được cho liều insulin "nền/cơ sở" hàng ngày, sau đó bổ sung bằng các liều tác dụng ngắn insulin trước mỗi bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate ăn vào được dự đoán trước và trên mức đường glucose đo được. Liều cơ bản có thể được tiêm dưới dạng tiêm một lần mỗi ngày (đôi khi cứ sau 12 giờ đối với trẻ nhỏ) insulin tác dụng kéo dài (glargine, detemir hoặc degludec), với các liều bolus bổ sung được tiêm dưới dạng tiêm insulin tác dụng nhanh riêng biệt (thường là aspart hoặc lispro). Tiêm glargine, degludec hoặc detemir thường vào bữa ăn tối hoặc trước khi đi ngủ và KHÔNG được trộn lẫn với insulin tác dụng ngắn.
Trong điều trị bằng bơm tiêm điện insulin, insulin cơ bản được cung cấp với tốc độ cố định hoặc thay đổi bằng cách truyền insulin tác dụng nhanh (CSII) dưới da liên tục thông qua một ống thông đặt dưới da. Thời gian ăn và bolus cũng được chuyển qua insulin bơm. Liều basal (nền) giúp giữ mức đường trong máu ở khoảng giữa bữa ăn và vào ban đêm. Sử dụng bơm insulin cho phép cung cấp liều basal một cách linh hoạt tối đa; máy bơm có thể được lập trình tốc độ khác nhau tại những thời điểm khác nhau trong suốt cả ngày lẫn đêm.
Liệu pháp bơm insulin đang ngày càng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em vì những lợi ích tiềm tàng về kiểm soát đường huyết, an toàn và sự hài lòng của bệnh nhân so với phác đồ MDI. Liệu pháp này thường được ưu tiên cho trẻ nhỏ (trẻ mới biết đi, trẻ mẫu giáo) và nhìn chung mang lại mức độ kiểm soát bổ sung cho nhiều trẻ (5). Những người khác thấy việc đeo bơm tiêm điện hơi bất tiện hoặc bị lở loét hoặc nhiễm trùng tại vị trí đặt ống thông. Trẻ phải luân phiên các vị trí tiêm và bơm để tránh hiện tượng phì đại mỡ. Phì đại mỡ là tình trạng tích tụ các cục mô mỡ dưới da. Các khối u xuất hiện tại các vị trí tiêm insulin đã được sử dụng quá mức và có thể gây ra sự thay đổi về lượng đường trong máu vì các khối u này có thể ngăn cản việc hấp thụ insulin một cách nhất quán.
Các dạng phác đồ MDI cố định ít được sử dụng hơn. Các dạng phác đồ này có thể được xem xét nếu phác đồ tiêm liều cơ bản không phải là một phương án (ví dụ: vì gia đình cần phác đồ đơn giản hơn, trẻ hoặc người chăm sóc mắc chứng sợ kim tiêm, không thể tiêm thuốc vào giờ ăn trưa ở trường hoặc nhà giữ trẻ). Trong phác đồ này, trẻ thường được nhận insulinprotamine Hagedorn (NPH) trung tính trước khi ăn sáng và tối và trước khi đi ngủ và nhận insulin tác dụng nhanh trước khi ăn sáng và tối. Bởi vì NPH và insulin tác dụng nhanh có thể được trộn lẫn, phác đồ này cho phép tiêm ít hơn so với phác đồ tấn công cơ bản. Tuy nhiên, phác đồ này kém linh hoạt hơn, đòi hỏi phải có lịch trình cố định hàng ngày cho các bữa ăn và bữa ăn nhẹ, và phần lớn đã được thay thế bằng các loại insulin tương tự glargine và detemir vì nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn và tính linh hoạt cao hơn.
Phác đồ insulin trộn sẵn sử dụng chế phẩm 70/30 (70% insulin aspart protamine/30% insulin thông thường) hoặc 75/25 (75% insulin lispro protamine/25% insulin lispro). Phác đồ phối hợp không phải là sự lựa chọn tốt nhưng đơn giản hơn và tuân thủ tốt hơn vì cần tiêm ít hơn. Trẻ em được cho liều hai lần mỗi ngày, với 2/3 tổng liều hàng ngày được dùng cho bữa sáng và 1/3 vào bữa tối. Tuy nhiên, phác đồ premixed ít linh hoạt hơn nhiều về thời gian và lượng bữa ăn và ít chính xác hơn các phác đồ khác vì tỷ lệ có thể thay đổi.
Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các chương trình quản lý chuyên sâu nhất sự tuẩn thủ điều trị của trẻ và gia đình chúng để kiểm soát tối đa đường huyết và do đó làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu về lâu dài.
Kiểm soát đường huyết và nồng độ mục tiêu HbA1C
Ở bệnh tiểu đường loại 1, nên theo dõi lượng đường trong máu bằng cách tự theo dõi bằng xét nghiệm chích máu đầu ngón tay và máy đo đường huyết hoặc sử dụng hệ thống CGM để tối ưu hóa việc kiểm soát (6).
Mục tiêu đường trong huyết tương được thiết lập để cân bằng nhu cầu bình thường hóa nồng độ glucose với nguy cơ hạ đường huyết. Các mục tiêu điển hình cho nồng độ đường huyết là 70 đến 180 mg/dL (4 đến 10 mmol/L), phù hợp với các mục tiêu theo dõi đường huyết liên tục (CGM) và nhấn mạnh hơn vào việc duy trì nồng độ đường huyết lúc đói hẹp hơn từ 70 đến 110 mg/dL (4 đến 8 mmol/L) (7). Mục tiêu điều trị cần phải được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh tiểu đường, khả năng tiếp cận công nghệ điều trị bệnh tiểu đường (ví dụ: bơm tiêm điện insulin, CGM), tình trạng bệnh đi kèm và hoàn cảnh tâm lý xã hội.
Nồng độ mục tiêu HbA1c đối với bệnh tiểu đường loại 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên đã được hạ thấp theo thời gian nhằm nỗ lực giảm các biến chứng – mức HbA1C thấp hơn ở tuổi vị thành niên và thanh thiếu niên có liên quan đến nguy cơ biến chứng mạch máu thấp hơn. Nồng độ mục tiêu HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) là phù hợp với hầu hết trẻ em, nhưng nhiều trẻ em và thanh thiếu niên không đạt được mục tiêu này. Nồng độ HbA1C nên được đo 3 tháng một lần ở tất cả trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 1.
Nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ không biết triệu chứng thiếu hụt glucose máu hoặc thiếu trưởng thành để nhận ra các triệu chứng của hạ đường huyết có thể hạn chế các nỗ lực tích cực để đạt được mục tiêu điều trị. Nên xem xét mức mục tiêu HbA1C ít nghiêm ngặt hơn (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) cho những bệnh nhân này, trong khi đó nên dành mức mục tiêu nghiêm ngặt hơn (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) cho giai đoạn trăng mật (chức năng tế bào beta còn sót lại) hoặc cho những bệnh nhân chọn lọc có thể đạt được mục tiêu mà không bị hạ đường huyết đáng kể và không có tác động tiêu cực đến sức khỏe.
Việc tăng tần suất tự theo dõi lượng đường trong máu (lên đến 6 đến 10 lần mỗi ngày) (6) hoặc sử dụng hệ thống CGM có thể cải thiện mức HbA1C vì bệnh nhân có khả năng điều chỉnh insulin tốt hơn trong bữa ăn, cải thiện khả năng điều chỉnh các giá trị tăng đường huyết và có khả năng phát hiện tình trạng hạ đường huyết sớm hơn, điều này ngăn ngừa sự điều chỉnh quá mức (tức là nạp quá nhiều carbohydrate để điều trị hạ đường huyết, dẫn đến tăng đường huyết).
Mức HbA1C tương quan tốt với tỷ lệ phần trăm thời gian mà mức đường huyết duy trì ở mức bình thường (70 đến 180 mg/dL [4 đến 10 mmol/L]), được gọi là tỷ lệ phần trăm thời gian trong phạm vi. Thời gian trong phạm vi thường được sử dụng làm mục tiêu điều trị để đánh giá hiệu quả của phác đồ insulin phối hợp với nồng độ HbA1C. Thay đổi 10% về thời gian trong phạm vi tương ứng với thay đổi khoảng 0,8 điểm phần trăm trong HbA1C. Ví dụ: thời gian trong phạm vi 80% tương ứng với mức HbA1C là 5,9% (41 mmol/mol), 70% tương ứng với 6,7% (50 mmol/mol), 60% tương ứng với 7,5% (58 mmol/mol) và 40% tương ứng với 9% (75 mmol/mol) (8).
Ngoài thời gian trong phạm vi, CGM còn cung cấp thông tin liên quan đến lượng glucose trung bình của cảm biến, thời gian trên phạm vi (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) và thời gian dưới phạm vi (< 70 mg/dL [ < 4 mmol/L]), độ biến thiên đường huyết, chỉ số kiểm soát glucose và thông tin liên quan đến tuân thủ (ví dụ: thời gian CGM hoạt động, số ngày đeo).
Các số liệu CGM thu được từ việc sử dụng trong 14 ngày gần đây nhất được khuyến nghị sử dụng cùng với mức HbA1C. Dữ liệu CGM có thể được báo cáo ở định dạng chuẩn hóa. Hồ sơ đường huyết lưu động (AGP) là một báo cáo chuẩn hóa về đường huyết trung bình, khoảng thời gian trong khoảng thời gian và dưới khoảng thời gian. Khi sử dụng AGP để theo dõi đường huyết, mục tiêu trong khoảng thời gian > 70% và khoảng thời gian dưới < 4% có thể được sử dụng làm mục tiêu kiểm soát đường huyết, cùng với mục tiêu về mục tiêu HbA1C là < 7% (< 53 mmol/mol). Lý tưởng nhất là các số liệu được ghi lại trong khoảng thời gian 14 ngày nên bao gồm (7, 9)
Thời gian trong phạm vi: > 70% từ 70 đến 180 mg/dL (4 đến 10 mmol/L)
Thời gian dưới phạm vi: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) và < 1% < 50 mg/dL (< 3 mmol/L)
Thời gian trên phạm vi: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) và < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)
Một loại báo cáo CGM khác là chỉ báo kiểm soát glucose, cung cấp HbA1C ước tính từ mức glucose CGM trung bình, tốt nhất là từ dữ liệu ≥ 14 ngày.
Quản lý các biến chứng
Hạ đường huyết là một biến chứng nghiêm trọng nhưng phổ biến ở trẻ em được điều trị bằng phác đồ insulin tăng cường. Hầu hết trẻ em đều bị hạ đường huyết nhẹ mỗi tuần và kiểm soát chúng bằng cách tự điều trị bằng 15 g carbohydrate tác dụng nhanh (ví dụ: 4 oz nước trái cây, viên glucose, kẹo cứng, bánh quy graham hoặc gel glucose).
Hạ huyết áp nặng, là một tình trạng đòi hỏi phải có sự trợ giúp của người khác để cung cấp nguồn carbohydrate hoặc glucagon, xảy ra trong khoảng 30% trẻ em mỗi năm, và hầu hết những người này sẽ gặp tình trạng này trước tuổi 18. Có thể dùng các loại đường ăn qua miệng nhưng glucagon 1 mg IM thường được sử dụng nếu có các triệu chứng thần kinh trung ương (ví dụ như thay đổi hành vi, lơ mơ) làm ăn uống khó khăn Nếu không được điều trị, hạ đường huyết trầm trọng có thể gây co giật hoặc thậm chí hôn mê hoặc tử vong. Nếu không được điều trị, hạ đường huyết trầm trọng có thể gây co giật hoặc thậm chí hôn mê hoặc tử vong. Các thiết bị CGM thời gian thực có thể giúp những trẻ bị hạ đường huyết không nhận thức được vì có âm thanh báo động khi lượng đường huyết dưới mức quy định hoặc khi lượng đường huyết giảm với tốc độ nhanh (xem Phương pháp theo dõi kiểm soát đường huyết).
keto niệu/keto máu thường là do các bệnh tái đi tái lại nhưng cũng có thể do không đủ insulin hoặc thiếu liều và có thể là một cảnh báo về nhiễm toan ceton do đái tháo đường sắp xảy ra. Việc phát hiện sớm các thể ceton đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của nhiễm toan ceton đái tháo đường, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ phải cấp cứu cũng như nhập viện. Gia đình và trẻ nên được hướng dẫn cách tự kiểm tra thể các thể ceton trong nước tiểu hoặc máu mao mạch bằng cách sử dụng các test thử ceton. Test thử ceton máu được sử dụng nhiều hơn ở trẻ nhỏ, người nhiễm toan ceton đái tháo đường tái phát và người sử dụng insulin đường tiêm hoặc khi gặp khó khăn trong việc lấy mẫu nước tiểu.
Test thử cetone nên được thực hiện bất cứ khi nào trẻ bắt đầu bệnh (bất kể mức đường trong máu) hoặc khi lượng đường trong máu cao (thường > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). Sự hiện diện của nồng độ ketone trong nước tiểu vừa hoặc lớn hoặc nồng độ ketone trong máu > 1,5 mmol/L có thể gợi ý DKA (DKA có nhiều khả năng xảy ra nếu nồng độ ketone > 3 mmol/L), đặc biệt là nếu trẻ còn bị đau bụng, nôn, buồn ngủ, hoặc thở nhanh. Nồng độ ketone trong nước tiểu thấp hoặc nồng độ ketone trong máu từ 0,6 đến 1,5 mmol/L cũng phải được theo dõi.
Khi có mặt các thể ceton, trẻ cần được bổ sung insulin tác dụng ngắn, thông thường liều từ 10-20% tổng liều hàng ngày, trong 2-3 giờ một lần cho đến khi không còn thể ceton. Thêm vào đó, trẻ cũng cần được bù dịch để phòng mất nước. Chương trình đo xeton và cung cấp thêm dịch và insulin trong thời gian bị bệnh và/hoặc tăng đường huyết được gọi là kiểm soát ngày ốm. Cha mẹ cần phải được hướng dẫn gọi cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe hoặc đến khoa cấp cứu nếu xeton tăng hoặc không rõ sau 4 tiếng đến 6 tiếng, hoặc nếu tình trạng lâm sàng xấu đi (ví dụ: suy hô hấp, nôn liên tục, thay đổi trạng thái tâm thần).
Phòng ngừa tiểu đường loại 1
Với tỷ lệ tiến triển cao đến các giai đoạn có triệu chứng của bệnh tiểu đường loại 1 và giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài, các liệu pháp điều chỉnh bệnh đã được nghiên cứu trong nỗ lực ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 1 trên lâm sàng (giai đoạn 3).
Một liệu pháp như vậy là teplizumab. Teplizumab là một kháng thể đơn dòng anti-CD3. Nó có thể trì hoãn sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 1 ở những người ≥ 8 tuổi mắc bệnh tiểu đường tiền lâm sàng (giai đoạn 2). Thuốc này được dùng dưới dạng một đợt truyền tĩnh mạch duy nhất trong 14 ngày. Tác dụng bất lợi có thể bao gồm hội chứng giải phóng cytokine (trong 5 ngày đầu tiên), giảm bạch cầu lympho, phát ban, nhức đầu, sốt và buồn nôn.
Trong một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, có đối chứng, thời gian trung vị để chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 1 giai đoạn 3 là 48 tháng ở nhóm teplizumab so với 24 tháng ở nhóm giả dược (10). Trong một nghiên cứu theo dõi kéo dài (trung vị 923 ngày) sau khi điều trị bằng teplizumab, thời gian trung vị để chẩn đoán là 59,6 tháng đối với những người dùng teplizumab so với 27,1 tháng đối với những người dùng giả dược. Ngoài ra, 50% số người dùng teplizumab không bị bệnh tiểu đường loại 1 so với 22% số người dùng giả dược (11).
Kiểm soát bệnh tiểu đường loại 2
Giống như bệnh tiểu đường loại 1, việc điều chỉnh lối sống, cải thiện dinh dưỡng và tăng cường hoạt động thể chất là rất quan trọng để kiểm soát bệnh tiểu đường loại 2.
Kế hoạch ăn uống và tập thể dục
Trong bệnh tiểu đường loại 2, hầu hết bệnh nhân nên được khuyến khích giảm cân và do đó làm tăng độ nhạy insulin. Đối với trẻ từ 3 tuổi đến 13 tuổi, công thức hữu ích để xác định lượng calo cần thiết là: 1.000 calo + (100 × tuổi của trẻ tính theo năm).
Các bước để cải thiện chế độ ăn uống và kiểm soát lượng calo nạp vào cũng như hoạt động thể chất bao gồm
Loại bỏ đồ uống có chứa đường và thực phẩm làm từ đường tinh chế, đơn giản (ví dụ: kẹo đã qua chế biến, xi-rô ngô có hàm lượng đường cao).
Không khuyến khích bỏ bữa và khuyến khích ăn các bữa ăn theo lịch trình (tốt nhất là với tư cách là một gia đình, nếu có thể và không bị phân tâm khỏi các hoạt động khác, ví dụ: truyền hình, máy tính hoặc trò chơi điện tử).
Tránh ăn vặt suốt cả ngày.
Kiểm soát lượng thức ăn trong khẩu phần.
Hạn chế thực phẩm nhiều chất béo, nhiều calo trong nhà.
Tăng lượng chất xơ bằng cách ăn nhiều trái cây và rau quả.
Tăng hoạt động thể chất lên 60 phút hoạt động thể chất từ trung bình đến mạnh ít nhất 3 ngày mỗi tuần (tốt nhất là 5 đến 7 ngày mỗi tuần).
Giới hạn thời gian xem màn hình < 2 tiếng mỗi ngày, bao gồm truyền hình, thời gian máy tính không mang tính giáo dục, điện thoại di động và các thiết bị cầm tay khác và trò chơi điện tử.
Điều trị bằng thuốc
Insulin được bắt đầu ở trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 1 nặng hơn (HbA1C > 8,5% [> 69 mmol/mol] hoặc DKA); Có thể sử dụng glargine, detemir hoặc insulin trộn sẵn.
Nếu không có tình trạng nhiễm toan, nên sử dụng đồng thời metformin.
Đòi hỏi điều trị insulin ngoại sinh sẽ nhanh chóng giảm trong những tuần đầu do sự tăng tiết insulin nội sinh. Điều trị insulin thường có thể dừng hẳn sau vài tuần sau khi thiết lập lại được trạng thái chuyển hóa.
Metformin là một chất nhạy cảm với insulin và là thuốc uống điều trị hạ đường huyết bước đầu phổ biến nhất được dùng cho bệnh nhân < 18 tuổi. Metformin được bắt đầu dưới dạng đơn trị liệu khi nồng độ HbA1C ban đầu < 8,5% (< 69 mmol/mol) không có nhiễm toan hoặc nhiễm ceton và được sử dụng phối hợp với liệu pháp không dùng thuốc.
Nên bắt đầu metformin với liều thấp và uống lúc no để ngăn ngừa buồn nôn và đau bụng. Liều được tăng từng bước đến liều mục tiêu tối đa trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tuần. Nếu có, các dạng metformin phóng thích kéo dài có thể làm giảm tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa ở một số bệnh nhân không dung nạp các công thức bào chế tiêu chuẩn của thuốc này.
Mục tiêu điều trị là mức HbA1C ít nhất < 7% (< 53 mmol/mol) và tốt nhất là < 6,5% (< 48 mmol/mol). Nếu điều này không thể đạt được với metformin đơn trị liệu thì nên bắt đầu dùng insulin cơ bản hoặc liraglutide. Thật không may, khoảng một nửa số thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường loại 2 cuối cùng thất bại với liệu pháp đơn trị liệu bằng metformin và cần dùng insulin.
Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu bằng cách sử dụng liệu pháp kép với metformin và insulin cơ bản, có thể thêm các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 làm một phần của liệu pháp tăng cường. Thuốc uống cũng có thể được xem xét (xem bên dưới), và ở một số bệnh nhân, insulin ăn tác dụng nhanh cũng có thể cần thiết.
Liraglutide, exenatide giải phóng kéo dài và dulaglutide là những thuốc chủ vận thụ thể peptide 1 [GLP-1] giống glucagon có thể được sử dụng ở trẻ em > 10 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2 và có thể giúp giảm mức HbA1C. Semaglutide là một thuốc chủ vận GLP-1 khác có thể được sử dụng để kiểm soát bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn và cũng để điều trị béo phì ở người > 12 tuổi. Những loại thuốc hạ đường huyết không tiêm insulin này giúp tăng cường bài tiết insulin phụ thuộc vào glucose và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày.
Liraglutide được tiêm hàng ngày, trong khi exenatide phóng thích kéo dài, dulaglutide và semaglutide được tiêm dưới dạng tiêm dưới da hàng tuần, có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân. Tất cả các loại thuốc này đều thúc đẩy giảm cân, có thể thông qua tác dụng làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn. Các loại thuốc này được điều chỉnh theo liều điều trị trong một khoảng thời gian vài tuần để giảm thiểu các tác dụng bất lợi thường gặp ở đường tiêu hóa, đặc biệt là buồn nôn và nôn. Thuốc chủ vận GLP-1 có thể được sử dụng nếu metformin không được dung nạp hoặc được bổ sung thêm nếu không đạt được mức HbA1C mục tiêu với metformin đơn trị liệu trong vòng 3 tháng. Các thuốc chủ vận GLP-1 có thể được sử dụng trước khi bắt đầu insulin vì các thuốc này thúc đẩy giảm cân cũng như kiểm soát đường huyết.
Empagliflozin, một thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2), có thể được sử dụng cho trẻ em > 10 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2. SGLT2 là một chất vận chuyển glucose được tìm thấy trong ống lượn gần của thận. Chất này gây ra khoảng 90% tái hấp thu glucose được lọc. Thuốc ức chế SGLT2 có tác dụng bằng cách ngăn chặn sự tái hấp thu natri và glucose từ các ống lượn gần, dẫn đến tăng bài tiết glucose qua thận và giảm nồng độ glucose trong máu ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2. Những loại thuốc này bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối hoặc đang chạy thận nhân tạo. Các thuốc này có thể làm tăng nguy cơ mắc DKA, trong một số trường hợp gây ra mức đường huyết bình thường do tăng bài tiết glucose qua thận. Tác dụng bất lợi của các loại thuốc này bao gồm tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu và nấm men ở hệ sinh dục.
Kiểm soát đường huyết và nồng độ mục tiêu HbA1C
Tương tự như bệnh tiểu đường loại 1, mức đường huyết lúc đói mục tiêu ở bệnh tiểu đường loại 2 là < 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Bệnh nhân tiểu đường loại 2 thường tự theo dõi lượng đường trong máu ít thường xuyên hơn so với bệnh nhân tiểu đường loại 1, nhưng tần suất thay đổi tùy thuộc vào loại trị liệu được sử dụng, mức đường huyết lúc đói và sau bữa ăn, mức độ kiểm soát đường huyết được coi là có thể đạt được và nguồn lực sẵn có.
Trẻ em và thanh thiếu niên tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày, những người bị bệnh và những người có đường huyết dưới mức kiểm soát tối ưu nên theo dõi nồng độ glucose ít nhất 3 lần mỗi ngày (12). Những người đang sử dụng phác đồ metformin ổn định và chỉ dùng insulin tác dụng kéo dài, đạt được mục tiêu mà không bị hạ đường huyết, có thể theo dõi ít thường xuyên hơn, thường là 2 lần mỗi ngày (lúc đói và 2 giờ sau bữa ăn). Tần suất theo dõi nên tăng lên nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết không được đáp ứng, trong khi bị bệnh hoặc khi xuất hiện các triệu chứng hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết. Trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường loại 2 theo phác đồ insulin với nhiều lần tiêm hàng ngày hoặc bơm tiêm điện insulin đôi khi sử dụng các hệ thống CGM tương tự như các hệ thống được những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 sử dụng (6).
Mức mục tiêu HbA1C đối với bệnh tiểu đường loại 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên tương tự như mục tiêu ở bệnh tiểu đường loại 1 (< 7% [< 53 mmol/mol]).
Nên đo nồng độ HbA1C 3 tháng một lần ở hầu hết trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 2, đặc biệt nếu đang sử dụng insulin hoặc kiểm soát chuyển hóa dưới mức tối ưu. Mặt khác, ở những trẻ có lượng đường huyết ổn định, có thể đo nồng độ này hai lần một năm, mặc dù 3 tháng một lần là tối ưu.
Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn đối với HbA1C (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) và đường huyết lúc đói (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường trong thời gian ngắn hơn và ở những người được điều trị. với các biện pháp can thiệp lối sống hoặc dùng metformin đơn thuần đã giảm được cân nặng đáng kể.
Trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 2 không đáp ứng mục tiêu HbA1C và/hoặc đường huyết lúc đói là những ứng cử viên cho liệu pháp tăng cường (ví dụ: với insulin, thuốc chủ vận thụ thể peptide giống glucagon 1 [GLP-1]).
Nồng độ glucose mục tiêu cũng có thể thấp hơn (nồng độ glucose lúc đói từ 70 đến 110 mg/dL [4 đến 6 mmol/L] và nồng độ glucose sau ăn từ 70 đến 140 mg/dL [4 đến 8 mmol/L]) trong nỗ lực giảm nguy cơ biến chứng; ngoài ra, có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn ở hầu hết trẻ em mắc bệnh tiểu đường loại 2 (13).
Kiểm soát bệnh tiểu đường đơn gen
Quản lý đái tháo đường đơn gen phụ thuộc vào từng cá thể và loại phụ.
Các dưới loại phụ glucokinase thường không cần phải điều trị do trẻ em không có nguy cơ biến chứng lâu dài.
Hầu hết bệnh nhân có phân nhóm yếu tố hạt nhân gan 4-alpha và yếu tố hạt nhân gan 1-alpha đều nhạy cảm với sulfonylurea, nhưng một số bệnh nhân cuối cùng cần dùng insulin. Các thuốc hạ đường huyết đường uống khác như là metformin thường không hiệu quả.
Tầm soát các biến chứng của bệnh tiểu đường ở trẻ em
DKA thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường loại 1; tình trạng này phát triển ở khoảng 1% đến 10% số bệnh nhân mỗi năm, thường là do họ không dùng insulin. Các yếu tố nguy cơ khác của DKA bao gồm các đợt DKA trước đó, hoàn cảnh xã hội khó khăn, trầm cảm hoặc các rối loạn tâm thần khác và quản lý không đúng nhu cầu insulin trong bệnh gian phát. Việc cung cấp insulin gián đoạn ở trẻ em bằng bơm tiêm điện insulin (do ống thông bị xoắn hoặc bị trật, hấp thu insulin kém do viêm tại chỗ truyền hoặc trục trặc bơm) cũng có thể dẫn đến tiến triển nhanh chóng thành DKA. Bác sĩ lâm sàng có thể giúp giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ bằng cách cung cấp kiến thức, tư vấn cũng như hỗ trợ trẻ và gia đình.
Các vấn đề sức khỏe tâm thần rất phổ biến ở trẻ em mắc bệnh tiểu đường và gia đình của trẻ. Có tới một nửa số trẻ em bị trầm cảm, lo lắng hoặc các vấn đề tâm lý khác. Rối loạn ăn uống là một vấn đề nghiêm trọng ở thanh thiếu niên, chúng đôi khi cũng bỏ liều insulin để kiểm soát trọng lượng. Các vấn đề tâm lý cũng có thể dẫn đến việc kiểm soát đường huyết kém do ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ chế độ ăn kiêng và/hoặc chế độ dùng thuốc của trẻ. Các nhân viên xã hội và các chuyên gia về sức khoẻ tâm thần (như một phần của nhóm đa ngành) có thể giúp xác định và giảm bớt các nguyên nhân tâm lý xã hội gây kiểm soát đường huyết kém.
Các biến chứng mạch máu trong thời thơ ấu hiếm khi được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, những thay đổi bệnh lý sớm và các bất thường chức năng có thể xuất hiện vài năm sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường loại 1. Kiểm soát đường huyết kém kéo dài là yếu tố nguy cơ lâu dài lớn nhất cho sự phát triển của các biến chứng mạch máu. Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh thận , bệnh võng mạc và bệnh thần kinh đái tháo đường. Các biến chứng vi mạch là phổ biến hơn ở trẻ em bị tiểu đường loại 2 so với đái tháo đường loại 1 và đái tháo đường loại 2 có thể có mặt trong chẩn đoán hoặc sớm hơn trong quá trình bệnh. Bệnh thần kinh phổ biến hơn ở trẻ em bị tiểu đường trong thời gian dài (≥ 5 tuổi) với khả năng kiểm soát kém (hemoglobin glycosyl hóa [HbA1C] > 10%). Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch ngoại biên, và đột quỵ.
Bệnh nhân được sàng lọc thường xuyên các biến chứng tùy thuộc vào loại của bệnh tiểu đường (xem bảng Sàng lọc trẻ em về các biến chứng của bệnh tiểu đường và các rối loạn liên quan). Nếu các biến chứng được phát hiện, các thử nghiệm tiếp theo được thực hiện thường xuyên hơn.
Sàng lọc trẻ em về các biến chứng của bệnh tiểu đường và các rối loạn liên quan
Biến chứng | Bắt đầu sàng lọc | Tần số sàng lọc | Phương pháp |
|---|---|---|---|
Đái tháo đường loại 1 | |||
Tăng huyết áp | Khi chẩn đoán | Mỗi lần khám một lần | Cách đo huyết áp |
Rối loạn lipid máu | Ngay sau khi chẩn đoán (khi bệnh tiểu đường ổn định), các khuyến nghị về tuổi tác khác nhau:
| ADA: Nếu LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), lặp lại từ 9 năm đến 11 năm; sau đó, nếu < 100 mg/dL, lặp lại 3 năm một lần Nếu bất thường, tối ưu hóa kiểm soát đường huyết và liệu pháp dinh dưỡng. Đối với trẻ em > 10 tuổi, nếu sau 6 tháng LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) hoặc > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) có các yếu tố nguy cơ tim mạch, bắt đầu điều trị bằng statin. ISPAD: 3 năm một lần nếu kết quả bình thường | Mức lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) và triglyceride |
Bệnh thận | Sau 2 năm đến 5 năm mắc bệnh tiểu đường, bắt đầu từ tuổi dậy thì hoặc từ 10 tuổi đến 11 tuổi (tùy theo thời điểm nào sớm hơn) | Nếu bình thường, 1 năm ADA: Nếu bất thường, lặp lại với xác nhận trong 2 trong số 3 mẫu trong 6 tháng | Tỷ lệ albumin: creatinine niệu |
Bệnh lý thần kinh | Sau 2 năm đến 5 năm mắc bệnh tiểu đường, bắt đầu từ tuổi dậy thì hoặc từ 10 tuổi đến 11 tuổi (tùy theo thời điểm nào sớm hơn) | Vào các lần khám thường xuyên, ít nhất là mỗi năm một lần | Khám bàn chân kèm theo kiểm tra mạch ở bàn chân, vết kim châm, kiểm tra cảm giác đơn sợi 10 g, cảm giác rung và phản xạ cổ chân |
Bệnh võng mạc | Sau 2 năm đến 5 năm mắc bệnh tiểu đường, bắt đầu từ tuổi dậy thì hoặc từ 10 tuổi đến 11 tuổi (tùy theo thời điểm nào sớm hơn) | 2 tuổi đến 4 tuổi | Bác sĩ nhãn khoa hoặc bác sĩ lâm sàng khác có kinh nghiệm, được đào tạo khám mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử |
Bệnh celiac | Khi chẩn đoán | 2 năm | Kháng thể Celiac |
Bệnh tuyến giáp | Khi chẩn đoán | 1 năm đến 2 năm nếu kháng thể tuyến giáp âm tính, sớm hơn nếu các triệu chứng suy giáp phát triển hoặc kháng thể tuyến giáp dương tính | Khi chẩn đoán: Nồng độ hóc môn kích thích tuyến giáp (TSH) và thyroxine tự do (T4), kháng thể tuyến giáp Theo dõi tuần tự: TSH có phản xạ T4 tự do (được thực hiện nếu TSH bất thường) |
Các vấn đề tâm lý xã hội | Khi chẩn đoán | Ít nhất là hàng năm | Đánh giá tình trạng đau khổ, trầm cảm, rối loạn ăn uống do bệnh tiểu đường |
Đái tháo đường típ 2 | |||
Tăng huyết áp | Khi chẩn đoán | Mỗi lần khám một lần | Cách đo huyết áp |
Rối loạn lipid máu | Khi chẩn đoán | 1 tuổi | Tương tự như loại 1 |
Bệnh thận | Khi chẩn đoán | 1 tuổi | Tương tự như loại 1 |
Bệnh lý thần kinh | Khi chẩn đoán | Vào các lần khám thường xuyên, ít nhất là mỗi năm một lần | Tương tự như loại 1 |
Bệnh võng mạc | Khi chẩn đoán | 1 tuổi | Tương tự như loại 1 |
Các vấn đề tâm lý xã hội | Khi chẩn đoán | Ít nhất là hàng năm | Tương tự như loại 1 |
Data from ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022 doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ; LDL = lipoprotein tỷ trọng thấp; ISPAD = Hiệp hội Quốc tế về Bệnh tiểu đường ở Trẻ em và Vị thành niên; T4 tự do = thyroxine huyết thanh tự do; TSH = hóc môn kích thích tuyến giáp. | |||
Các biến chứng được phát hiện khi khám hoặc sàng lọc trước tiên được điều trị bằng các biện pháp can thiệp lối sống: tăng cường tập thể dục, thay đổi chế độ ăn uống (đặc biệt là hạn chế ăn chất béo bão hòa) và ngừng hút thuốc (nếu có).
Trẻ em có microalbumin niệu (tỉ lệ albumin/creatinin từ 30 đến 300 mg/g) trên các mẫu lặp lại hoặc với các lần chỉ số huyết áp tăng cao (> 90 đến 95 % so với tuổi hoặc > 130/80 mmHg đối với trẻ lớn), những trẻ không đáp ứng với các can thiệp lối sống, thường cần điều trị hạ huyết áp, thông thường sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin.
Đối với trẻ bị rối loạn lipid máu, nếu cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL) duy trì > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) hoặc > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) và vẫn còn 1 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên mặc dù có những can thiệp về lối sống, statin nên được xem xét sử dụng ở trẻ em > 10 tuổi, mặc dù tính an toàn lâu dài chưa được thiết lập. Mục tiêu LDL là < 100 mg/dL (2,59 mmol/L).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022 doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022 doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018 doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022 doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019 doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. Ngày 6 tháng 2 năm 2020;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013 doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Sàng lọc bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên
Trẻ em ≤ 18 tuổi không có triệu chứng có nguy cơ nên được sàng lọc bệnh tiểu đường loại 2 hoặc tiền tiểu đường bằng cách đo HbA1C. Xét nghiệm này trước tiên cần phải được thực hiện khi trẻ 10 tuổi hoặc khi bắt đầu dậy thì, nếu dậy thì xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn và phải được lặp lại ít nhất 3 năm một lần. Sàng lọc hàng năm có thể là cần thiết ở trẻ có BMI tăng hoặc hồ sơ chuyển hóa tim của trẻ xấu đi, người có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường loại 2 hoặc có bằng chứng tiền tiểu đường (1).
Trẻ có nguy cơ bao gồm những trẻ thừa cân (chỉ số khối cơ thể > bách phân vị thứ 85 theo độ tuổi và giới tính, hoặc cân nặng theo chiều cao > bách phân vị thứ 85) và những trẻ có bất kỳ 2 đặc điểm nào sau đây:
Tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường loại 2 ở người có cùng huyết thống bậc 1 hoặc bậc 2
Người Mỹ bản địa, người Da đen, gốc Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Á Châu và người gốc đảo Thái Bình Dương
Dấu hiệu kháng insulin hoặc các tình trạng liên quan đến kháng insulin (ví dụ, bệnh gai đen - acanthosis nigricans, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, Hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc là trọng lượng khi sinh thấp so với tuổi thấp)
Mẹ có tiền sử bệnh tiểu đường hoặc bị đái tháo đường thai kỳ
Tài liệu tham khảo về sàng lọc
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Những điểm chính
Đái tháo đường type 1 là bệnh tự miễn dịch với các tế bào beta tụy, gây ra sự thiếu hụt insulin; chiếm 2/3 số trường hợp mới mắc ở trẻ em và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
Đái tháo đường type 2 là do kháng với insulin thiếu hụt insulin do sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố di truyền và môi trường (đặc biệt là béo phì); nó đang gia tăng ở trẻ em và xảy ra sau tuổi dậy thì.
Hầu hết trẻ em có triệu chứng tăng đường huyết mà không có nhiễm toan, với vài ngày đến vài tuần tăng tần số đi tiểu, khát nhiều, và đa niệu; trẻ em mắc bệnh đái tháo đường loại 1 và hiếm hơn với đái tháo đường loại 2 có thể tiến tiển toan xeton do tiểu đường.
Sàng lọc cho trẻ không có triệu chứng, nhưng có nguy cơ đối với đái tháo đường loại 2 hoặc tiền đái tháo đường.
Tất cả trẻ em có đái tháo đường loại 1 đều cần điều trị insulin; kiểm soát đường huyết chuyên sâu giúp ngăn ngừa các biến chứng lâu dài nhưng làm tăng nguy cơ các cơn hạ đường huyết.
Những tiến bộ trong công nghệ bệnh tiểu đường, chẳng hạn như hệ thống theo dõi đường huyết liên tục, nhằm cải thiện việc kiểm soát đường huyết trong khi giảm các đợt hạ đường huyết.
Trẻ em có đái tháo đường loại 2 được điều trị ban đầu bằng metformin và/hoặc insulin; mặc dù hầu hết trẻ em cần insulin khi chẩn đoán có thể được chuyển sang dùng liệu pháp đơn liệu metformin một cách thành công, khoảng một nửa cuối cùng vẫn cần điều trị insulin.
Thuốc chủ vận GLP-1 có thể được sử dụng kết hợp với metformin để cải thiện kiểm soát đường huyết.
Các vấn đề sức khỏe tâm thần thường gặp ở trẻ em mắc bệnh tiểu đường và có thể liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém.
Liều Insulin được điều chỉnh dựa trên việc giám sát glucose thường xuyên và lượng carbohydrate dự kiến và mức hoạt động thể lực.
Trẻ em có nguy cơ bị biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn của bệnh tiểu đường, phải được đánh giá bằng các xét nghiệm sàng lọc thường xuyên.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Type 1 Diabetes TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details: A resource providing information about how to receive screening and enroll in prevention studies
