Đái hemoglobin kịch phát ban đêm (PNH)

Đái hemoglobin kịch phát ban đêm là một rối loạn dòng vô tính gây ra bởi đột biến mắc phải ở gen PIGA trong tế bào gốc tạo máu. PIGA, nằm trên nhiễm sắc thể X, mã hóa một protein không thể thiếu để hình thành neo glycosylphosphatidylinositol (GPI) của protein màng hồng cầu. Các đột biến trong PIGA rdẫn đến mất tất cả các protein gắn với GPI, bao gồm CD55 và CD59, các protein điều hòa bổ thể quan trọng, trên bề mặt tế bào máu. Do đó, các tế bào có thể dễ bị nhạy cảm với sự hoạt hóa bổ thể, dẫn đến tan máu nội mạch.

Có thể xuất hiện huyết khối động mạch và tĩnh mạch, bao gồm huyết khối của các vị trí ít phổ biến hơn như tĩnh mạch cửa và xoang tĩnh mạch đốt sống. Huyết khối là kết quả của tăng hoạt hóa bổ thể và tan máu.

Mất hemoglobin trong nước tiểu kéo dài có thể dẫn đến thiếu sắt.

Đái hemoglobin kịch phát ban đêm có liên quan đến rối loạn chức năng tủy xương, có thể là do sự tấn công miễn dịch vào tế bào gốc tạo máu giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Khoảng 50% số bệnh nhân bị thiếu máu bất sản mắc phải, một rối loạn suy tủy xương tự miễn, có thể phát hiện được dòng PNH (1).

Cơn tan máu có thể được thúc đẩy do nhiễm khuẩn, sử dung sắt, tiêm chủng hoặc hành kinh. Đau bụng, ngực, thắt lưng và các triệu chứng thiếu máu trầm trọng có thể xảy ra.

Các biểu hiện của huyết khối mạch máu phụ thuộc vào thành mạch.

• Đếm tế bào dòng chảy

Cần nghĩ tới đái hemoglobin kịch phát ban đêm ở những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của thiếu máu (ví dụ: nhợt nhạt, mệt mỏi, chóng mặt, hạ huyết áp) hoặc thiếu máu hồng cầu bình thường không cắt nghĩa với tan máu trong lòng mạch, đặc biệt nếu có giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu và/hoặc có huyết khối.

Chẩn đoán PNH bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy, được sử dụng để xác định sự vắng mặt của các protein bề mặt tế bào bạch cầu hoặc hồng cầu cụ thể (CD59, CD55 và proaerolysin được đánh dấu fluorescein [FLAER] trên bạch cầu. Đếm tế bào dòng chảy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Không cần xét nghiệm tủy xương, trừ trường hợp cần loại trừ các rối loạn khác, thường là tăng sinh hồng cầu.

Trong đái hemoglobin kịch phát ban đêm đại thể, nước tiểu có lượng lớn hemoglobin, có thể có hemosiderin niệu.

Khoảng một phần ba số bệnh nhân có dòng PNH có PNH cổ điển với các đặc điểm của tan máu và nguy cơ huyết khối (1). Dòng PNH thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy tủy xương (thiếu máu bất sản mắc phải) không có các triệu chứng liên quan đến PNH. Những bệnh nhân này thường có dòng PNH cận lâm sàng nhỏ hơn (< 30%), và không được hưởng lợi từ các thuốc ức chế bổ thể; thay vào đó, liệu pháp dứt điểm hướng vào thiếu máu bất sản. Tuy nhiên, PNH cổ điển có thể phát triển từ thiếu máu bất sản và bệnh nhân thiếu máu bất sản cần phải được sàng lọc hàng năm để phát hiện sự hiện diện của dòng PNH. Ngược lại, bệnh nhân có PNH cổ điển có thể bị suy tủy xương tiến triển và cuối cùng cần điều trị thiếu máu bất sản bằng ức chế miễn dịch hoặc ghép tủy xương.

• Thuốc ức chế bổ thể (ví dụ: eculizumab)

• Các biện pháp hỗ trợ

Những bệnh nhân có dòng nhỏ (tức là < 10% bằng phương pháp tế bào học dòng chảy) phần lớn không có triệu chứng thường không cần điều trị. Chỉ định điều trị bao gồm:

• Thiếu máu có triệu chứng hoặc cần truyền máu

• Huyết khối

Ức chế bổ thể làm giảm nhu cầu truyền máu, nguy cơ huyết khối tắc mạch, các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Các kháng thể đơn dòng gắn kết với C5 và có tác dụng như chất ức chế bổ sung giai đoạn cuối (ví dụ: eculizumab) thường được sử dụng. Trong một thử nghiệm lâm sàng, eculizumab làm giảm tan máu nội mạch và là điều trị hiệu quả cho PNH (1).

Các thuốc ức chế bổ thể đầu gần pegcetacoplan (thuốc ức chế C3, được truyền dưới da) và iptacopan (thuốc ức chế yếu tố B đường uống, được cho uống) ngăn chặn tan máu qua con đường thay thế. Thuốc ức chế bổ thể gần có khả năng ngăn chặn cả tan máu nội mạch và ngoại mạch, xảy ra do hậu quả của ức chế C5 (2). Cả ức chế bổ thể đoạn cuối và đoạn gần đều làm tăng nguy cơ nhiễm Neisseria meningitidis, vì vậy bệnh nhân nên tiêm vắc-xin não mô cầu hoặc bắt đầu điều trị bằng kháng sinh dự phòng ít nhất 14 ngày trước khi bắt đầu điều trị.

Nếu không có ức chế bổ thể, corticosteroid có thể làm tăng hemoglobin và giảm tan máu ở một số bệnh nhân, nhưng thiếu bằng chứng hỗ trợ. Tuy nhiên, do tác dụng phụ của việc sử dụng lâu dài nên tránh sử dụng corticosteroid trong điều trị lâu dài. Ức chế bổ thể không điều trị suy tủy xương đồng thời.

Các biện pháp hỗ trợ gồm bổ sung sắt và axit folic qua đường uống và đôi khi truyền máu.

Nhìn chung, truyền máu được dành riêng cho các cơn tan máu hoặc thiếu máu có triệu chứng. Heparin, tiếp theo là warfarin hoặc một loại thuốc chống đông máu khác được dùng trong trường hợp huyết khối cấp tính nhưng thường không cần dùng lâu dài khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế bổ sung.