Hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS) là các rối loạn cấp tính, trầm trọng đặc trưng bởi giảm tiểu cầu, thiếu máu tán máu và tổn thương thận cấp. HUS thường xảy ra ở trẻ em sau khi bị nhiễm trùng, điển hình là Shiga vi khuẩn sản sinh độc tố (ví dụ, Escherichia coli O157:H7), nhưng cũng có thể xảy ra ở người lớn. Chẩn đoán dựa trên câc xét nghiệm bất thường đặc trưng bao gồm nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính. Điều trị là chăm sóc hỗ trợ (đôi khi là lọc máu) ở trẻ em; hiếm khi chỉ định eculizumab hoặc ravulizumab.
(Xem thêm Tổng quan về rối loạn tiểu cầu.)
Sinh lý bệnh HUS
Hội chứng tan máu-ure ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP), liên quan đến sự phá hủy tiểu cầu. Tổn thương nội mô là tình trạng thường gặp. Lưới tiểu cầu-fibrin lỏng lẻo lắng trên thành nhiều mạch máu nhỏ và làm hỏng các tiểu cầu và hồng cầu (RBC), làm giảm tiểu cầu và thiếu máu đáng kể (thiếu máu tan máu vi mạch). Tiểu cầu cũng được tiêu thụ trong nhiều huyết khối nhỏ, góp phần làm giảm tiểu cầu.
Nhiều cơ quan phát triển huyết khối tiểu cầu – yếu tố von Willebrand (VWF) khu trú chủ yếu ở các điểm nối động mạch, được mô tả là bệnh lý vi mạch huyết khối. Đặc biệt não, tim và thận có thể bị ảnh hưởng. Các vi huyết khối không bao gồm (RBC) hoặc fibrin (không giống như huyết khối trong đông máu nội mạch rải rác) và không biểu hiện đặc tính thâm nhiễm bạch cầu hạt viêm mạch). Huyết khối mạch lớn không phổ biến.
Nguyên nhân gây nên HUS
Hầu hết các trường hợp xảy ra ở trẻ em và theo
Nhiễm trùng cấp tính
Thông thường (khoảng 90% trường hợp), nhiễm trùng là viêm đại tràng xuất huyết cấp tính do vi khuẩn sinh độc tố Shiga (ví dụ, Escherichia coli O157:H7, hoặc một số chủng Shigella dysenteriae). Đôi khi nguyên nhân là nhiễm phế cầu hoặc hiếm khi nhiễm HIV. Kích hoạt hệ thống bổ thể là phổ biến ở trẻ em bị HUS do nhiễm trùng cấp tính.
Một số ít trường hợp không liên quan đến nhiễm trùng
Các đột biến của hệ thống bổ thể: Những đột biến này liên quan đến các gen kiểm soát protein bổ thể hoặc các yếu tố bổ thể nhưng đôi khi từ các tự kháng thể thu được đến các yếu tố bổ thể nhất định. Các rối loạn bổ thể bẩm sinh cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc HUS sau khi bị nhiễm trùng.
Triệu chứng và Dấu hiệu HUS
Trẻ em mắc hội chứng tan máu-tăng urê huyết liên quan đến độc tố Shiga (HUS) thường có triệu chứng nôn, đau bụng và tiêu chảy (thường ra máu) và thường có tiền sử tiếp xúc với nhiễm trùng. Bệnh nhân có HUS liên quan đến phế cầu thường có biểu hiện viêm phổi, viêm màng não, hoặc nhiễm trùng huyết. Sốt thường không xảy ra. Khoảng một tuần sau khi có tiền triệu, các biểu hiện thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp tính phát sinh.
HUS do đột biến yếu tố bổ thể thường không có tiền triệu nhiễm trùng nhưng có thể trầm trọng hơn do nhiễm trùng.
Các biểu hiện thiếu máu cục bộ phát triển với mức độ nghiêm trọng khác nhau ở nhiều cơ quan. Các biểu hiện thần kinh xảy ra ở khoảng một phần tư số bệnh nhân và bao gồm yếu, lú lẫn và co giật. Tổn thương thận có thể gây ra đái máu, giảm đi tiểu hoặc vô niệu, và/hoặc tăng huyết áp. Mặc dù giảm tiểu cầu, ban xuất huyết và chảy máu là không phổ biến mặc dù thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa có thể gây ra viêm đại tràng chảy máu, với đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy ra máu. can thiệp tim mạch cũng có thể gây rối loạn nhịp tim. can thiệp tim mạch cũng có thể gây rối loạn nhịp tim.
Chuẩn đoán HUS
Công thức máun (CBC) kèm theo tiểu cầu, phiến đồ máu ngoại vi, xét nghiệm kháng thể trực tiếp globulin (Coombs), LDH, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin riêng phần (PTT), fibrinogen
Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu
Nghi ngờ hội chứng tan máu-urê huyết ở những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý, giảm tiểu cầu, thiếu máu do bệnh vi mạch và các dấu hiệu thương tổn thận cấp tính.
Nếu nghi ngờ có bệnh lý, xét nghiệm nước tiểu, phiến đồ máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, huyết thanh lactic dehydrogenase (LDH), haptoglobin, xét nghiệm chức năng thận, bilirubin huyết thanh (trực tiếp và gián tiếp), PT, PTT, fibrinogen và xét nghiệm kháng globulin trực tiếp sẽ được thực hiện.
Mức độ hoạt tính của enzyme ADAMTS13 có thể hữu ích. Hoạt động của ADAMTS13 ở TTP thấp nhưng thường không giảm ở HUS. Enzyme này là một protease huyết tương có tác dụng phân cắt yếu tố von Willebrand; thiếu hụt gây ra ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và mức độ hoạt tính của ADAMTS13 giảm có thể phân biệt các trường hợp TTP không điển hình với HUS.
Bệnh vi mạch huyết khối do thuốc, tương tự như bệnh vi mạch huyết khối của HUS, có thể được kích hoạt bởi một số loại thuốc, bao gồm quinine, cyclosporine, tacrolimus và các loại thuốc hóa trị ung thư (ví dụ: mitomycin C, gemcitabine). Trong hầu hết các trường hợp, các loại thuốc này được cho là làm hỏng các mạch nhỏ và gây ra các vi huyết khối. Trong bệnh vi mạch huyết khối do thuốc, nồng độ ADAMTS13 luôn bình thường và bệnh nhân không đáp ứng với trao đổi huyết tương, corticosteroid hoặc ức chế bổ thể.
Chẩn đoán HUS được gợi ý bởi
Giảm tiểu cầu và thiếu máu
Các hồng cầu bị phân mảnh trên phiến đồ máu cho thấy tình trạng tan máu vi mạch (mảnh hồng cầu: hồng cầu đội mũ bảo hiểm, hồng cầu hình tam giác, hồng cầu có hình dạng méo mó – xem ảnh Mảnh hồng cầu)
Bằng chứng về tan máu (giảm mức Hemoglobin, hồng cầu đa sắc, tăng hồng cầu lưới, tăng LDH huyết thanh và bilirubin, giảm haptoglobin)
Xét nghiệm antiglobulin trực tiếp âm tính
Không sử dụng thuốc có thể gây bệnh vi mạch huyết khối
Hoạt động bình thường của ADAMTS13
Chẩn đoán nguyên nhân
Xét nghiệm phân (xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên quan đến enzyme độc tố Shiga hoặc môi trường nuôi cấy đặc hiệu để tìm vi khuẩn E. coli O157:H7) được thực hiện ở trẻ em bị tiêu chảy và cả người lớn có tiền triệu tiêu chảy ra máu (1); tuy nhiên, sinh vật và độc tố có thể đã được loại bỏ vào thời điểm xuất hiện.
Trong những trường hợp không điển hình, tức là ở những bệnh nhân chưa bị nhiễm trùng trước đó hoặc mắc bệnh tái phát, nên xét nghiệm đột biến gen yếu tố bổ thể. Tuy nhiên, các đột biến không phải lúc nào cũng đặc hiệu cho HUS không điển hình (2) và ít nhất một nửa số bệnh nhân không có đột biến gen yếu tố bổ thể (3).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Gould LH, Bopp C, Strockbine N, et al. Recommendations for diagnosis of shiga toxin--producing Escherichia coli infections by clinical laboratories. MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-12):1-14.
2. Timmermans SAMEG, Wérion A, Damoiseaux JGMC, Morelle J, Reutelingsperger CP, van Paassen P. Diagnostic and Risk Factors for Complement Defects in Hypertensive Emergency and Thrombotic Microangiopathy. Hypertension 2020;75(2):422-430. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13714
3. Maga TK, Nishimura CJ, Weaver AE, Frees KL, Smith RJ. Mutations in alternative pathway complement proteins in American patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Hum Mutat 2010;31(6):E1445-E1460. doi:10.1002/humu.21256
Điều trị HUS
chăm sóc hỗ trợ, thường là lọc máu
Đối với các trường hợp liên quan đến rối loạn điều hòa bổ thể, đôi khi là eculizumab, ravulizumab hoặc pegbetacoplan
HUS điển hình liên quan đến tiêu chảy ở trẻ em do nhiễm trùng xuất huyết đường ruột thường tự khỏi và được điều trị bằng chăm sóc hỗ trợ; kháng sinh không được sử dụng. Hơn một nửa số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo, trong trường hợp đó eculizumab hoặc ravulizumab thường được sử dụng. Không giống như với ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, thường không sử dụng biện pháp trao đổi huyết tương và corticosteroid.
Ở những bệnh nhân mắc HUS do rối loạn điều hòa bổ thể (bao gồm hầu hết trẻ em), ức chế bổ thể bằng eculizumab, ravulizumab hoặc pecetacoplan thường có thể đảo ngược tình trạng suy thận (1). (Iptacopan, một thuốc ức chế yếu tố B bổ thể đường uống khác, vẫn chưa được nghiên cứu trong tình trạng này.) Trẻ em đã biết hoặc được cho là bị thiếu hụt di truyền về các protein điều hòa bổ thể như yếu tố H đặc biệt có khả năng đáp ứng với eculizumab, ravulizumab hoặc có thể là pegbetacoplan.
Ở những bệnh nhân không có thiếu hụt yếu tố bổ thể, thuốc ức chế bổ thể thường có thể được ngừng lại khi các dấu hiệu hoạt động của bệnh được giải quyết.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016;31(1):15-39. doi:10.1007/s00467-015-3076-8
Những điểm chính
Tiểu cầu và hồng cầu bị phá hủy không theo phương pháp miễn dịch, dẫn đến giảm tiểu cầu và thiếu máu; suy thận thường gặp ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng tan máu-urê huyết (HUS).
Nguyên nhân ở trẻ em là viêm đại tràng xuất huyết do vi khuẩn sản xuất độc tố Shiga.
Các nguyên nhân ít gặp hơn liên quan đến rối loạn điều hòa bổ thể do nhiều nguyên nhân di truyền và mắc phải.
HUS điển hình liên quan đến tiêu chảy ở trẻ em thường thuyên giảm một cách tự nhiên với sự chăm sóc hỗ trợ, mặc dù hơn một nửa số trẻ bị ảnh hưởng cần phải chạy thận nhân tạo và sử dụng thuốc ức chế bổ thể.
HUS do đột biến/thiếu hụt yếu tố bổ thể có thể đáp ứng với sự ức chế bổ thể bằng eculizumab, ravulizumab.
