Ngộ độc Acetaminophen

Ngộ độc mức độ nhẹ không gây triệu chứng, nếu có, các triệu chứng ngộ độc cấp tính acetaminophen thường nhẹ đến ≥ 48 giờ sau khi uống. 4 Triệu chứng xảy ra trong giai đoạn (xem bảng Các Giai đoạn Ngộ độc Acetaminophen Cấp tính), bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, và đau bụng hạ sườn phải. Suy thận và viêm tụy có thể xảy ra, đôi khi không có suy gan. Sau > 5 ngày, tổn thương độc gan được giải quyết hoặc tiến triển thành suy đa tạng, có thể gây tử vong.

• Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh

• Đồ thị Rumack-Matthew

• Nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) trong huyết thanh

Quá liều Acetaminophen nên được nghĩ đến ở tất cả các bệnh nhân cố ý uống các chất có khả năng có toan tự tử. Cũng nên nghĩ đến ở những bệnh nhân vô tình uống phải thuốc vì nhiều loại thuốc không kê đơn và một số loại thuốc theo toa có acetaminophen và bệnh nhân hoặc người chăm sóc có thể không biết rằng thuốc có acetaminophen. Việc nghĩ đến tình trạng ngộ độc acetaminophen ở bất kỳ bệnh nhân nào có khả năng dùng thuốc quá liều là rất quan trọng về mặt lâm sàng vì acetaminophen thường chỉ gây ra các triệu chứng tối thiểu trong giai đoạn đầu và có khả năng gây tử vong nhưng có thể điều trị được.

Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của độc tính trên gan do uống acetaminophen cấp tính có thể dự đoán được bằng lượng uống vào hoặc, chính xác hơn, là nồng độ acetaminophen trong huyết thanh. Nếu biết thời điểm nuốt phải cấp tính, biểu đồ Rumack-Matthew được sử dụng để ước tính khả năng nhiễm độc gan; nếu không biết thời gian uống cấp tính, thì không thể sử dụng biểu đồ. Đối với uống liều duy nhất quá liều cấp tính loại acetaminophen truyền thống hoặc loại acetaminophen giải phóng nhanh (được hấp thụ từ 7 đến 8 phút hoặc nhanh hơn), các mức đo được ≥ 4 giờ sau khi uống được dựng lên đồ thị. Nồng độ ≤ 150 mcg/mL (≤ 990 micromol/L) và không có các triệu chứng ngộ độc cho thấy khả năng gây độc gan là rất khó xảy ra. Nồng độ cao hơn cho biết có khả năng gây độc cho gan. Đối với trường hợp quá liều cấp tính duy nhất với acetaminophen giải phóng kéo dài (có 2 nồng độ đỉnh trong huyết thanh cách nhau khoảng 4 giờ), nồng độ acetaminophen được đo ≥ 4 giờ sau khi uống và 4 giờ sau đó; nếu bất kỳ nồng độ nào cao hơn đường độc tính Rumack-Matthew thì cần phải điều trị.

Nếu không thể xác nhận thời điểm chính xác của một lần uống, thì trường hợp xấu nhất được giả định là xác định nguy cơ. Đó là, thời gian uống vào sớm nhất có thể được ước tính và sau đó được vẽ trên biểu đồ Rumack-Matthew. Ví dụ: nếu một bệnh nhân nói rằng đã dùng quá liều trong khoảng từ 6 giờ đến 9 giờ tối, thì 6 giờ chiều được dùng làm thời gian uống thuốc (trường hợp xấu nhất). Tương tự như vậy, nếu một đứa trẻ sống trong một ngôi nhà không có sản phẩm acetaminophen nhưng trong 24 giờ trước đó đã đến thăm một người họ hàng có nhà có những sản phẩm đó, thì nồng độ acetaminophen được lấy khi khám sẽ được hiểu là nồng độ trong 24 giờ. Trong thực tế, các ước tính trong trường hợp xấu nhất thường khó thực hiện.

Biểu đồ Rumack-Matthew cho các trường hợp uống Acetaminophen cấp tính đơn lẻ

Đồ thị bán Logarit của nồng độ acetaminophen trong huyết thương theo thời gian. Lưu ý để sử dụngđồ thị này: Các tọa độ thời gian đề cập đến thời gian sau lúc uống. Nồng độ huyết thanh trước 4 h có thể không đại diện cho nồng độ đỉnh. Biểu đồ chỉ nên được sử dụng để thể hiện mối liên hệ với trường hợp uống một lần duy nhất cấp tính. đường thấp dưới đường ngộ động gan 25% được đưa vào để cho phép các lỗi có thể xảy ra trong xét nghiệm nồng độ acetaminophen huyết tương và thời gian ước tính từ khi uống quá liều. Được chuyển thể từ Rumack BH, Matthew H: Ngộ độc và tình trạng ngộ độc Acetaminophen. Khoa nhi 55 (6): 871-876, 1975; sao chép được sự cho phép Khoa nhi.

Nếu ngộ độc đã xác nhận hoặc nghi ngờ mạnh mẽ hoặc nếu thời gian uống không rõ ràng hoặc không biết, cần làm thêm các xét nghiệm. Xét nghiệm chức năng gan được thực hiện, và trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc nghiêm trọng, cần làm xét nghiệm PT. Aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) tương quan với giai đoạn ngộ độc (xem bảng Các Giai đoạn Ngộ độc Acetaminophen Cấp tính). Nếu ngộ độc nặng, bilirubin và INR có thể tăng.

Tăng nồng độ transaminase ở mức độ thấp (ví dụ, lên đến 2 hoặc 3 lần so với giới hạn trên của bình thường) có thể xảy ra ở người lớn dùng liều điều trị acetaminophen trong vài ngày hoặc vài tuần. Những sự gia tăng này có vẻ là tạm thời, thường sẽ hết hoặc giảm trong vòng vài ngày (ngay cả khi tiếp tục sử dụng acetaminophen), thường không có triệu chứng lâm sàng và có thể không đáng kể (1).

Các chất cộng hợp protein Acetaminophen/cysteine là các chất chỉ điểm sinh học được phát triển và lưu hành dưới dạng chỉ báo về độc tính gan do acetaminophen. Mặc dù các chất chỉ điểm sinh học có thể chỉ ra sự tiếp xúc với acetaminophen, nhưng các chất này không chỉ ra một cách chắc chắn tình trạng độc tính với gan do acetaminophen (2). Các chất chỉ điểm sinh học khác như microRNA, nhóm hộp di động cao-1 (HMGB-1) và keratin-18 đang được nghiên cứu nhưng không phải là công cụ chẩn đoán tiêu chuẩn (3).

• N-acetylcysteine đường ​​uống hoặc đường tĩnh mạch

• Có thể là than hoạt tính

Có thể dùng than hoạt tính nếu acetaminophen có khả năng vẫn còn trong đường tiêu hóa (GI).

N-acetylcysteine là thuốc giải độc cho tình trạng ngộ độc acetaminophen. Thuốc này là tiền chất của glutathione có tác dụng làm giảm độc tính của acetaminophen bằng cách tăng lượng glutathione dự trữ ở gan và có thể thông qua các cơ chế khác. Nó giúp ngăn ngừa nhiễm độc gan bằng cách bất hoạt chất chuyển hóa acetaminophen độc hại NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) trước khi nó có thể làm tổn thương tế bào gan. Tuy nhiên, nó không làm cứu được các tế bào gan đã bị tổn thương.

Đối với ngộ độc cấp, N-acetylcysteine được cho nếu có độc gan, dựa trên liều dùng acetaminophen hoặc nồng độ huyết thanh. Thuốc có hiệu quả nhất nếu dùng trong vòng 8 giờ sau khi uống acetaminophen. Sau 24 giờ, lợi ích của thuốc giải độc là không rõ ràng, tuy nhiên vẫn nên dùng. Nếu không chắc chắn mức độ gây độc, -acetylcysteine nên được cho đến khi độc tính bị loại trừ.

N-acetylcysteine có hiệu quả như nhau khi dùng đường tĩnh mạch hoặc đường uống. Liệu pháp truyền tĩnh mach được dùng dưới dạng truyền liên tục. Liều nạp 150 mg/kg trong 200 mL dung dịch 5% D/W trong 15 phút tiếp theo là liều duy trì 50 mg/kg trong 500 mL dung dịch 5% D/W trong 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong 1000 mL dung dịch 5% D/W ưtrong 16 h. Đối với trẻ em, cần phải điều chỉnh liều lượng để giảm tổng thể lượng dịch đưa vào; nên tham khảo với trung tâm kiểm soát chất độc.

Liều tấn công đường uống của N-acetylcysteine là 140 mg/kg. Liều này được theo sau bởi 17 liều bổ sung là 70 mg/kg mỗi 4 giờ. Acetylcysteine không dễ uống; nó được pha loãng với tỉ lệ 1: 4 trong nước giải khát có ga hoặc nước trái cây và có thể vẫn gây nôn. Nếu xảy ra tình trạng nôn, có thể sử dụng thuốc chống nôn; nếu nôn xảy ra trong vòng 1 giờ từ lúc uống, cần uống liều lặp lại. Tuy nhiên, nôn ói có thể kéo dài và có thể hạn chế sử dụng thuốc. Phản ứng dị ứng là bất thường nhưng đã xảy ra khi dùng đường uống và IV.

N-acetylcysteine được tiếp tục cho đến khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau (1):

• Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh < 10mcg/mL

• INR < 2,0; ALT và AST bình thường (hoặc ở mức lần khám ban đầu) hoặc đã giảm 50% so với đỉnh

• Bệnh nhân khỏe mạnh về mặt lâm sàng

Fomepizole (4-methylpyrazole) đã được chứng minh là làm giảm sự hình thành các chất chuyển hóa oxy hóa sau khi uống quá liều và có thể có vai trò trong điều trị quá liều acetaminophen, mặc dù dữ liệu chưa hoàn toàn rõ ràng (2).

Điều trị suy gan là điều trị hỗ trợ. Bệnh nhân bị suy gan nặng có thể cần phải ghép gan.

Trong trường hợp quá liều acetaminophen nghiêm trọng, bệnh nhân uống > 50 gam acetaminophen có thể bị nhiễm toan chuyển hóa nặng, hôn mê và tăng đường huyết trong vòng 4 giờ sau khi uống. Không rõ cơ chế chính xác. Các báo cáo trường hợp mô tả điều trị thành công với việc truyền N-acetylcysteine liên tục cho đến khi không phát hiện thấy acetaminophen trong huyết thanh. Điều trị thành công khi uống nhiều acetaminophen đã được báo cáo bằng thẩm tách máu ngắt quãng và thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục. Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh ≥ 900 mcg/mL và tình trạng tâm thần thay đổi hoặc nhiễm toan chuyển hóa nên được nghĩ đến để lọc máu ngoài việc sử dụng acetylcysteine (1). Nên tham khảo ý kiến của trung tâm kiểm soát chất độc hoặc bác sĩ chuyên khoa chất độc.

Với phương pháp điều trị thích hợp, nguy cơ tử vong là thấp.

Các chỉ số tiên lượng xấu ở thời điểm 24 giờ đến 48 giờ sau khi uống bao gồm tất cả những chỉ số sau đây:

• Độ pH động mạch < 7,3 sau khi hồi sức đầy đủ

• Nồng độ lactat trong máu > 31,5 mg/dl (3,5 mmol/L) sau khi hồi sức dịch ban đầu (< 4 giờ) HOẶC > 27 mg/dL (> 3 mmol/) sau khi hồi sức dịch đầy đủ (12 giờ) (1)

• Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) > 6,5

• Creatinine huyết thanh > 3,4 mg/dl (0,3 mmol/L)

• Bệnh não gan giai đoạn III (lẫn lộn và lơ mơ) hoặc giai đoạn IV (sững sờ và hôn mê)

• Hạ đường huyết (2)

• Giảm tiểu cầu

Ngộ độc cấp acetaminophen không dẫn đến xơ gan.

• Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), và huyết thanh acetaminophen mức độ

Không thể sử dụng đồ thị Rumack-Matthew, nhưng có thể ước tính tình trạng gây độc gan đáng kể dựa trên AST, ALT và nồng độ acetaminophen huyết thanh.

• Nếu AST và ALT là bình thường (< 50 IU/L [0,83 microkat/L]) và nồng độ acetaminophen< 10 mcg/mL (< 66 micromol/L), độc trên gan rất khó xảy ra.

• Nếu nồng độ AST và ALT bình thường nhưng nồng độ acetaminophen≥ 10 mcg/mL (≥ 66 micromol/L) thì có thể gây độc gan đáng kể; nồng độ AST và ALT được đo lại sau 24 giờ. Nếu lặp lại kết quả AST và ALT bình thường, độc gan đáng kể sẽ không xảy ra; nếu nồng độ cao, có thể sẽ gây độc gan có ý nghĩa.

• Nếu mức AST và ALT ban đầu cao, bất kể nồng độ acetaminophen, độc tính đáng kể trên gan đượcthừa nhận.

• Đôi khi N-acetylcysteine

Vai trò của N-acetylcysteine ​​trong điều trị ngộ độc acetaminophen mạn tính (hoặc khi có tình trạng độc tính gan cấp tính đã được xác định) vẫn chưa rõ ràng. Về mặt lý thuyết, thuốc giải độc có thể có một số lợi ích nếu được dùng > 24 giờ sau khi uống nếu acetaminophen còn sót lại (chưa được chuyển hóa). Cách tiếp cận sau đây chưa được chứng minh là có hiệu quả nhưng có thể được sử dụng (1):

• Nếu có khả năng gây độc cho gan (nếu nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) bình thường và nồng độ acetaminophen ban đầu tăng cao), hãy dùng N-acetylcysteine ​​với liều tấn 140 mg/kg qua đường uống và liều uống 70 mg/kg 4 giờ một lần trong 24 giờ đầu tiên. Nếu không dung nạp được liều uống, có thể cần phải điều trị theo đường tĩnh mạch. Nếu nồng độ AST và ALT lặp lại (sau 24 giờ) bình thường, N-acetylcysteine ​​sẽ được dừng lại; nếu nồng độ lặp lại cao, chúng sẽ được đo lại hàng ngày và -acetylcysteine ​​sẽ được tiếp tục cho đến khi nồng độ trở lại bình thường.

• Nếu có khả năng có độc tính trên gan (đặc biệt nếu nồng độ AST và ALT ban đầu cao), thì cho uống một đợt đầy đủ -acetylcysteine (tức là, liều nạp như trên, sau đó 70 mg/kg, 4 giờ một lần cho 17 liều).

Các yếu tố tiên lượng cũng tương tự như trường hợp ngộ độc cấp tính acetaminophen.